Климактерий (климакс, климактерический период) — это переходный период в жизни женщины от репродуктивной фазы с регулярными овуляторными циклами и соответствующими циклическими изменениями в репродуктивной системе к состоянию после прекращения менструаций. В этот период возрастные изменения доминируют в репродуктивной системе и характеризуются постепенным снижением и «выключением» функции яичников. Вначале нарушается репродуктивная, затем — гормональная функция, что проявляется прекращением менструаций. Репродуктивное старение является длительным процессом, который начинается с резкого снижения фертильности после 35 лет задолго до менопаузы, возникающей в возрасте около 50 лет.
В климактерии выделяют следующие фазы:
переход к менопаузе (пременопауза),
менопауза,
перименопауза,
постменопауза.
Установлены изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, характерные для каждой фазы климактерия. Выделение этих фаз более важно для клинической практики. Клинически они проявляются снижением и прекращением способности к зачатию, изменением характера менструальных циклов и прекращением менструаций. Кроме того, возможно появление ранних симптомов эстроген-дефицитного состояния, так называемого климактерического синдрома.
Перименопауза — период от появления первых климактерических симптомов (изменение менструального цикла, симптомы эстроген-дефицитного состояния) до 2 лет после последней самостоятельной менструации.
Хронологически перименопауза включает в себя период перехода к менопаузе и 2 года после последней менструации. Выделение периода перименопаузы с клинической точки зрения крайне важно, так как именно в этот период еще возможно колебание уровня эстрадиола в крови, что клинически может проявляться «предменструальноподобными» ощущениями (нагрубание молочных желез, тяжесть внизу живота, в пояснице и др.).
Оценка фазы климактерия, в частности перименопаузы, важна при выборе типа заместительной гормонотерапии» (ЗГТ, см. препараты ЗГТ) в случае необходимости. С учетом возможности колебания содержания эстрадиола женщинам этой группы назначают монотерапию прогестагенами во второю «фазу цикла» или комбинированную циклическую ЗГТ при сохраненной матке.
Менопауза — последняя самостоятельная менструация. Дату менопаузы устанавливают ретроспективно (после 12 мес. отсутствия менструации). Возраст больной при наступлении менопаузы в среднем равен 50 годам.
При ранней менопаузе прекращение менструаций наблюдается в 40-44 года, при преждевременной менопаузе — в 36-39 лет.
Постменопауза начинается через 2 года после менопаузы и заканчивается в 65-69 лет.
В перименопаузе или в ранней постменопаузе возможны случаи появления «менструаций» и периодического восстановления цикличности без развития патологических процессов в эндометрии и яичниках.
Клинически в период перехода к менопаузе выделяют четыре типа менструальных циклов:
регулярные;
чередование регулярных циклов с задержками менструаций от нескольких дней-недель до нескольких месяцев;
наличие олигоменореи;
чередование периодов олигоменореи с дисфункциональными маточными кровотечениями.
Лишь — 5-10% женщин не отмечают клинически менопаузального перехода, так как у них менструации сохраняются регулярными до менопаузы, отсутствуют и симптомы дефицита эстрогенов.
Искусственная менопауза
Выделяют естественную и искусственную менопаузу. Искусственная менопауза развивается в результате оперативных вмешательств, применения цитостатических, радиоактивных и других веществ. Существует определенная путаница в понятии «хирургическая менопауза», так как в нее нередко включают прекращение менструации как после гистерэктомии или гистерэктомии с овариэктомией, так и после овариэктомии с сохраненной маткой.
В клинике гинекологической эндокринологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН в течение последних 20 лет мы предпочитаем использовать термин «постовариэктомический синдром», включая в это понятие комплекс патологических симптомов, возникших после удаления яичников, независимо от состояния матки.
Эндокринология периода перехода к менопаузе (пременопаузы)
Женский менструальный цикл — это механизм обратной связи, в котором совместно участвуют 3 гормон-продуцирующих органа: гипоталамус, гипофиз и яичники. Менструация обозначает начало очередного менструального цикла. За несколько дней до менструации гипоталамус выделяет порции гонадолиберина (ГНГ), который стимулирует секрецию в гипофизе двух гонадотропных гормонов — фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). ФСГ ускоряет созревание фолликулов яичников и стимулирует синтез эстрогена клетками стенок фолликулов. Примерно через 1 неделю роста все фолликулы, кроме одного,
регрессируют, а оставшийся продолжает расти и выделяет все большие количества эстрогена, стимулируя рост эндометрия.
В первые 12 дней менструального цикла эстроген оказывает отрицательное обратное влияние на секрецию гонадотропных гормонов в гипофизе. Затем, примерно на 13-й день, влияние эстрогена на гипофиз становится скорее положительным, чем отрицательным, и в результате происходит всплеск уровня ЛГ, и, в меньшей степени, ФСГ. Всплеск уровня ЛГ приводит к разрыву фолликула и высвобождению яйцеклетки, что обозначается термином «овуляция». Сразу после овуляции из оставшихся клеток фолликула образуется временная эндокринная железа, называемая желтым телом. Она синтезирует эстроген и прогестерон, а также гликопротеин ингибин. Секреция прогестерона в сочетании с эстрогеном приводит к наполнению эндометрия кровью для подготовки к беременности. Хотя эстроген является основным стимулятором пролиферации клеток эндометрия, прогестерон компенсирует действие эстрогена и вызывает дифференцировку этих клеток. Эстроген и прогестерон также оказывают отрицательное обратное влияние на гипофиз, подавляя секрецию гонадотропных гормонов, и новые фолликулы не созревают. Считается, что ингибин усиливает торможение секреции ФСГ.
Если произошло оплодотворение яйцеклетки, то она имплантируется в эндометрий и желтое тело продолжает синтезировать прогестерон для поддержания беременности. Если яйцеклетка не была оплодотворена, то желтое тело регрессирует, секреция эстрогена и прогестерона падает, эндометрий во время менструации сбрасывается, начинают развиваться новые фолликулы и цикл начинается заново. Часть менструального цикла от менструации до формирования желтого тела называется фолликулярной фазой, а после формирования желтого тела до менструации — фазой желтого тела.
Эстрогены (главным образом 17?-эстрадиол) стимулируют, регулируют и поддерживают развитие структур женской репродуктивной системы, в том числе эндометрия и молочных желез. Эстрогены также влияют на распределение жира в области молочных желез, живота и бедер, определяют особенности голоса и оволосения. Кроме того, они регулируют процесс ремоделирования костной ткани и влияют на кровеносные сосуды сердца.
У женщин в возрасте 20-40 лет средняя длительность менструального цикла составляет примерно 28 дней. Однако во время климакса у многих женщин овуляция и менструация происходят нерегулярно (олигоменорея). Циклы часто бывают короче обычных, а интервалы между циклами часто бывают удлинены. Также увеличивается количество ановуляторных циклов (в которых не выходит яйцеклетка) — доля таких циклов во время климакса увеличивается по сравнению с возрастом 20-30 лет почти на 50%.
Рис. Схема женского репродуктивного цикла
Уровень гонадотропных и половых гормонов в значительной степени зависит от характера менструального цикла.
При сохраненном ритме менструации у женщин в возрасте 45-49 лет чаще отмечается повышение содержания ФСГ при неизмененной концентрации ЛГ и Е2.
При измененном менструальном цикле гормональные характеристики непостоянные: уровень ФСГ может достигать высоких значений, характерных для постменопаузы, но в последующем может быть установлена овуляция и нормальная функция желтого тела.
Таким образом, период перехода к менопаузе (пременопауза) характеризуется вариабельностью концентрации гормонов в плазме крови, в связи с чем исследование эндокринной функции яичников в этот период не имеет значительной диагностической ценности. Эти изменения происходят из-за нерегулярного созревания фолликулов с последующей овуляцией или без нее.
Эндокринология постменопаузы
В первые два-три года постменопаузы в яичниках обнаруживаются лишь единичные фолликулы, в последующем они полностью исчезают.
Уровень эстрадиола снижается (< 80 пмоль/л), концентрация ФСГ и ЛГ стабильно повышена, причем содержание ФСГ значительно повышает таковое ЛГ.
В постменопаузе яичники не прекращают выработку стероидов: клетки ворот и коры яичников синтезируют андрогены, однако их основным источником в постменопаузе является кора надпочечников. Что касается эстрогенов, то в постменопаузе прекращается синтез эстрадиола. Основным эстрогеном является эстрон (E1).
Более выраженное снижение содержания эстрадиола Е2, по сравнению с андрогенами, проявляется повышением индекса андрогены/эстрогены. Относительная гиперандрогения может способствовать появлению в постменопаузе усиленного оволосения в виде «бороды» и «усов» и избыточного отложения жира на животе и талии.
У женщин с ожирением в строме жировой ткани (но не в адипоцитах) происходит интенсивное превращение андростендиона в эстрон, который служит своеобразной защитой костей скелета от развития остеопороза. С другой стороны, повышенный синтез эстрона может быть фактором риска развития гиперпластических процессов в эндометрии и в молочных железах.
Рецепторы половых гормонов
В течение длительного времени полагали, что основными органами-мишенями для половых гормонов являются матка и молочные железы (так называемые репродуктивные мишени).
Благодаря успехам фундаментальных наук выявлены новые типы, структура и локализация рецепторов к половым гормонам. В настоящее время принято выделять две большие группы органов-мишеней для половых гормонов.
Репродуктивные мишени
Половые органы
Гипоталамус и гипофиз
Молочные железы
Нерепродуктивные мишени
Мозг
Сердечно-сосудистая система
Костно-мышечная система
Уретра и мочевой пузырь
Кожа и волосы
Толстый кишечник
Печень
Климактерические расстройства
I Группа — ранние симптомы
Вазомоторные — приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертензия, учащенное сердцебиение.
Эмоционально-вегетативные — раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.
II группа — средневременные симптомы
Урогенитальные — сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд и жжение, уретральный синдром, цисталгии, недержание мочи.
Кожа и ее придатки — сухость, ломкость ногтей, появление морщин, сухость и выпадение волос.
III группа — поздние симптомы
Обменные нарушения — сердечно-сосудистые заболевания (атеросклероз), постменопаузальный остеопороз, болезнь Альцгеймера.
Довольно высокая частота климактерических расстройств и нередкое нежелание врача и пациентки вмешиваться в «естественный биологический процесс» отражаются на качестве жизни. Оно у многих женщин в постменопаузе значительно снижается. Качество жизни — это оптимальное состояние, при котором физические, эмоциональные и социальные аспекты жизни человека не подвержены влиянию заболевания и/или его лечения.
Факторы, влияющие на качество жизни в постменопаузе
Вазомоторные симптомы и нарушения сна
Психологические и эмоциональные стрессы
Урогенитальные и сексуальные расстройства
Изменения внешности
Остеопороз: боли в спине, переломы
ИБС: стенокардия
Болезнь Альцгеймера
Имеющиеся данные ставят перед врачами разных специальностей множество вопросов, касающихся главным образом проблем диагностики, профилактики и лечения тех симптомов и заболеваний, которые развиваются в климактерическом периоде на фоне дефицита женских половых гормонов.