Первый симптом , который заставляет женщину обратиться к доктору, например хирургу, — это кровото-чащий пупок, или к окулисту — кровоточащая конъюктива глаза, или кровоточащая мышца руки и ноги. Нужно помнить об эндометриозе.
Эндометриоз — это эндометриоподобные разрастания, которые вышли за пределы нормального располо-жения, то есть внутренняя выстилка матки. Эти разрастания проявляют себя так же, как и в месте нормального расположения. Они состоят всегда из эпителиального компонента и стромального компонента. Макроскопиче-ски эндометриоз представляет собой мелкие кистовидные фокусы. Выполнены они слизью или измененной кро-вью. Иногда сравнивают с шоколадным содержимым. Эти полости могут быть одиночными или множественны-ми, имеют ячеистое строение. Микроскопически это всегда скопление ячеистых образований, трубчатых, вет-вящихся или кистознорасширенных образований. Изнутри выстланы цилиндрическим эпителием, иногда даже имеющие ресничатость. Эпителий располагается на строме, которая представляет собой капсулу этой ячейки. Вокруг ячейки происходит гиперплазия мышечных волокон, образуются опухолевые узлы. Развитие эндомет-риоидных образований непосредственно связано с гормональной функцией яичников и функцией гонадотроп-ных гормонов. То есть это абсолютно гормонозависимое опухолевидное образование. Иногда его называют дис-гормональным пролифератом.
В эндометриоидных очагах можно различить эпителий находящийся в фазе пролиферации, фазе секре-ции. Можно обнаружить перестроенные кровоизлияния, децидоидные превращения слизистой. Это происходит параллельно с теми превращениями, которые происходят в матке, но четкой циклической зависимости не суще-ствует. Все трансформации, которые происходят в нормальном эндометрии происходят и в этих очагах. Эндо-метриоз всегда связан с репродуктивным периодом, то есть периодом активности менструальной, гормональной функции, и эндометриоз может регрессировать в менопаузе. Эндометриоз может сочетаться с развитием миомы матки. Что первично, а что вторично не всегда можно определить, даже по морфологическому строению. Ино-гда миома матки развивается вначале, а потом внедряется эндометриоз, а иногда и наоборот. Эндометриоз очень сходен с опухолью по способности к инфильтрирующему росту, метастазированию. Но есть и различия — это от-сутствие клеточной атипии.
Какой-то единой теории развития эндометриоза нет. Главенствует теория интрафетонная, теория дис-функции иммунной системы и теория эмбрионального происхождения. Теория интрафетонного происхождения связана с четкой зависимостью развития этих имплантантов из матки. Распространяются имплантанты гемато-генным или лимфогенным путем.
Встречается эндометриоз врожденный (теория эмбрионального происхождения). Он связан с дисэм-бриопластическим происхождением — из остатков протоков первичной почки. Нередко обнаруживается у паци-ентов с пороками развития.
Теория дисфункции иммунной системы четко связана с тем, что появляется Т-клеточный иммунодефи-цит у этих больных. Имеется угнетение функции Т-супрессоров, активация эффекторов ГЗТ, В-лимфоцитов.
Существует миграционная теория. Она связывает развитие эндометриоза с попаданием в кровяное русло и другие органы клеток эндометрия непосредственно. Способствует пролиферации клеток в других органах уси-ленная продукция эстрогенов. С одной стороны повышенная продукция эстрогенов приводит к повышенному выделению кортикостероидов. Они относятся к иммунодепресантам, и таким образом, обуславливают благопри-ятное развитие клеток эндометрия в несвойственных им местам.
Таким образом в этиологии и патогенезе эндометриоза имеют значение гормональные факторы (нару-шение содержания и соотношения стероидных и гонадотропных гормонов), нарушение тех закономерностей, которые лежат в основе регуляции овариально-менструального цикла, функциональная недостаточность гипота-ламической области, а именно тех структур, которые регулируют половое созревание, и как следствие повыше-ние продукции ФСГ, ЛГ и гиперэстрогения.
В патогенезе играет огромную роль воспалительный фактор. Еще не доказано первичным или вторич-ным является воспалительный фактор в развитии эндометриоза. Всегда имеется воспалительная реакция вокруг очагов эндометриоза. Довольно часто имеется сочетание любых воспалительных процессов в гениталиях с эн-дометриозом.
Имеют значение наследственные факторы. Атрезия матки также играет большую роль. При атрезии мо-жет быть заброс крови в брюшную полость и миграция клеток эндометрия. При ретрофлексии матки (большой перегиб матки кзади) смыкаются цервикальный канал и внутренний зев, и первые крови при менструации и клет-ки эндометрия попадают через маточные трубы в брюшную полость.
Наиболее часто эндометриоз встречается у женщин в возрасте от 30 до 50 лет.
Классификация: 1) половой,
2) неполовой.
Половой (генитальный): 1) внутренний (матка и трубы),
2) наружный (влагалище, наружные половые органы, промежность, шейка
матки, круглые связки матки, позадишеечная клечатка).
Неполовой (экстрагенитальный) эндометриоз обнаруживается в разных органах: аппендикс, пупок, саль-ник, мочевой пузырь, мочеточники, кишечник, брюшина и т.д.
Внутренний эндометриоз называется аденомиозом матки. Не путать с аденоматозом эндометрия (поли-пы, предраковый прощесс).
Имеется ретроцервикальный эндометриоз. Аденомиоз находится в самой толще эндометрия. Ретроцер-викальный эндометриоз располагается в клечатке параметрия.
Довольно часто сейчас встречается эндометриоидные «шоколадные» кисты яичника. Размеры от мелких очаговых образований до крупных кист (10-15 см). Встречается эндометриоз угла матки. Виден узел угла матки, обычно темно-синего цвета. Часто развивается после внематочной беременности.
Эндометриоз часто развивается после операций на матки, когда прошивают нитками эндометрий. Клетки эндометрия тянутся вместе с нитью и иглой. Лучше не прошивать эндометрий. Эндометриоз брюшины малого таза.
Особенно излюбленные места эндометриоза — это область крестцово-маточных связок и место перехода брюшины матки в брюшину прямой кишки (Дугласов карман). На брюшину имплантируются мелкие очаги эн-дометриоза. Также часто поражается брюшина в области пузырно-маточной складки, особенно место впадения мочеточник в мочевой пузырь.
Поставить диагноз эндометриоза довольно трудно. О многом говорит клиника. Лечить эндометриоз также чрезвычайно трудно. Эндометриоз часто рецидивирует после удаления эндометриоидной кисты. Гормо-нальное лечение также не дает окончательной ликвидации эндометриоза.
При эндометриозе необходима онкологическая настороженность, так как может быть малигнизация.
КЛИНИКА
Характерна цикличность симптомов, то есть они связаны с менструациями. Активность очагов эндомет-риоза наступает перед и во время месячных. После окончания менструаций вся симптоматика исчезает. Сим-птомы:
1) Нарастающие боли перед менструациями и прекратившиеся боли с началом их (на 1-2-3-й день) ха-рактерны для эндометриоза. Вначале боли носят не очень интенсивный характер. По мере развития процесса ин-тенсивность болей усиливается и они становятся невыносимыми. Женщин госпитализируют с острым аппенди-цитом, острым воспалительным процессом, кишечной коликой, почечной коликой и т.д. Боли становятся распи-рающими, охвачен весь низ живота, поясница. Боль не устраняется анальгетиками, обезболивающими свечами и т.д., иногда приходится прибегать к наркозу. С каждым циклом характер болей нарастает. Боли связаны с растя-жением капсулы очага, а прекращение их связано с резорбцией содержимого.
2) Появление кровянистых выделений перед менструацией (мажущие, темного «шоколадного» цвета). Они особенно характерны для аденомиоза матки. У очагов эндометриоза имеются мелкие ходы, через которые выделяется их содержимое. После окончания месячных эти выделения также могут быть, но реже.
3) Нарастающая анемия, так как менструальные кровопотери становятся более значительными. Матка плохо сокращается, потеря крови значительная. В течении года у женщины может выявиться анемия, которая уже существует как диагноз.
4) Общее состояние женщин перед менструацией страдает. Появляются головные боли, нервозность, ухудшение настроения, снижется работоспособность, бессонница. Женщина боится болей.
5) Тазовые ишалги, поясничные боли. Предменструальные боли постепенно приводят к нарушениям иннервации, воспалительным процессам со стороны тазовых нервных сплетений. Ишалгии, люмбаго, радикулиты очень характерны для этих больных.
6) По мере миграции эндометриоза в близлежащие органы появляется клиника и симптоматика со сто-роны близлежащих органов малого таза. Чаще всего это стреляющие боли в прямой кишке при прорастании эн-дометриоза в стенку прямой кишки. Может быть даже стенозирование прямой кишки. Может быть стенозирова-ние мочевого пузыря и устьев мочеточников. Появляются расстройства мочеиспускания, цисталгии. Затем мо-жет развиться гидронефроз, пиелонефрит.
Малые формы эндометриоза иногда протекают бессиптомно. Например эндометриоз шейки матки. Раз-вивается часто после коагулирования эрозии шейки матки . Клетки эндометрия мигрируют на несвойственное место — шейку матки. Видны петехии, точечные кровоизлияния, которые могут кровоточить перед менструацией.
Эндометриоидные «шоколадные» кисты яичников как правило начинаются с бессимптомного течения. В последствии возникают боли справа или слева внизу живота, в области придатков. Можно обнаружить опухоле-видное образование, которое в силу своей цикличности может увеличиваться перед менструацией и несколько уменьшаться после ее окончания.
Позадишеечный эндометриоз или эндометриоз заднего свода влагалища проявляет себя тоже предмен-струальной кровоточивостью. Пальпаторно определяется бугристое утолщение в заднем своде. Оно не связано связанно с маткой, а находится в клетчатки заднего свода, и которое тоже уменьшается после менструации и увеличивается за неделю — 10 дней до менструации.
ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
УЗИ. Четко видна «шоколадная» киста яичников. Плотная, толстая капсула, абсолютно не смещаемый яичник, содержимое не абсолютно жидкостное (с включениями). Остальные участки эндометриоза практически не лацируются, за исключением аденомиоза матки. Видны мелкоячеистые кистозные включения в толще мио-метрия.
При гистеросальпингографии часто случайно обнаруживается эндометриоз, Обнаруживаются извитые, извилистые ходы, которые проникают из полости матки в толщу миометрия (заполняются контрастным вещест-вом).
Гормональные исследования как правило подтверждают ановуляторные циклы. Имеются недостаточ-ность гормона желтого тела, гиперэстрогения. Такая же гормональная картина может быть при другой патологии, без эндометриоза.
Клиника играет главенствующую роль при постановке диагноза.
Для уточнения диагноза используется лапороскопия. Это используется для подтверждения эндометрио-за брюшины, яичников, маточных труб.
ЛЕЧЕНИЕ
Ставится вопрос: «Следует ли проводить операцию или ограничиться консервативным лечением?» Име-ются показания к хирургическому лечению: 1) например аденомиоз матки III степени (I степень — прорастание только эндометрия и начала миометрия, II степень — прорастание миометрия, III степень — прорастание всех сло-ев); степень определяется по клинике, УЗИ, бимануальному исследованию; 2) сочетание аденомиоза с нарушен-ным эндометриозом; 3) прогрессирующая гиперполименоррея, сопровождающаяся хронической анемией; 4) нет эффективности от гормонального лечения.
При лапаротомии объем операции — удаление пораженного органа. Удаление эндометриоидной кисты яичника производится в исключительных случаях. Очень молодая женщина, есть шанс удалить консервативно, имеется часть яичника, которую можно оставить, есть надежда на эффективность противорецидивной терапии. Если имеется полное поражение ткани яичника производится овариэктомия.
При аденомиозе матки выполняется либо надвлагалищная ампутация матки, либо экстирпация матки. Ес-ли есть необходимость. то проводят самый большой объем операции — экстирпация матки с придатками.
При лапароскопических операциях коагулируют небольшие очаги эндометриоза в яичнике, на брюшине. Можно удалить придатки матки с эндометриоидной кистой.
Основной способ лечения — гормональный. Задачей является подавление гиперэстрогениии, подавить выработку ФСГ, повысить уровень ЛГ. Препараты должны содержать гестогенные компоненты. Это основа ле-чения эндометриоза. Используется норкалут, нон-овлон во 2-й фазе менструального цикла. Норкалут с 15 по 25 день менструального цикла по 1 таблетки в течении длительного периода для лечения и противорецидивной те-рапии.
Можно использовать такие препараты как тризистон, минизистон. Также используются для длительного лечения, но уже в контрацептивном режиме.
Наиболее активными являются два препарата:
1) Гонозол (доновал) — ингибитор гипофизарных гормонов. Снижает количество ферментов яичников обеспечивающих стероидогенез. снижает синтез половых гормонов в печени, способствует иммун-ному ответу против очагов эндометриоза. Используется в капсулах по 200-400 мг ежедневно в тече-нии длительного времени (6 месяцев). Имеет место подавление менструальной функции. Особенно хорош гонозол как противорецидивный препарат. Назначается после операции на 4-6 месяцев.
2) Золадекс. Выпускается английской фирмой Zeneca. Препарат опробирован был на лечении рака пред-стательной железы. Является синтетическим аналогом гонадотропного релизинг-гормона, который уменьшает концентрацию эстрогенов и воздействует на гипофиз, вызывает активный выброс ЛГ. Концентрация гормонов падает и менструальный цикл прекращается. Золадекс прекращает функцио-нирование эндометриоидных очагов, а также рекомендуется перед операцией.
Противоваспалительная терапия. Должна включать различные рассасывающие препараты, физиотерапию (электрофорез, микроклизмы с йодистым калием или с тиосульфатом натрия), гиперборическую оксигенацию, антиоксидантную терапию.
Стимуляция иммунитета. Используется тимоген, тимолин, Т-активин, УФО крови, лазер, левомизол.
Ферментные препараты: лидаза, гиалуронидаза. Радоновые воды. Электрофорезы с медью, цинком.
При неэффективности лечения необходимо прибегать к оперативному лечению с последующей проти-ворецидивной терапией.