О.Ю. Панкова, А.А. Евсеев, В.Г. Бреусенко, Ю.А. Голова, С.В. Штыров
Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета
(зав. кафедрой — академик РАМН, проф. Г.М. Савельева)
Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва.
Вестник Российской Ассоциации Акушеров-Гинекологов № 2 ’98
Апоплексия яичника (apoplexia ovarii), длительное время обозначавшаяся различными терминами (гематома яичника, кровотечение из яичника, разрыв кисты желтого тела, инфаркт яичника, разрыв яичника), определяется как внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целости его ткани и кровотечением в брюшную полость.
Апоплексия яичника в настоящее время не может быть отнесена к редко встречающимся формам заболевания [1]. В то же время, последние фундаментальные работы, посвященные апоплексии яичника, датируются 60-70-ми годами [2, 3, 6, 7].
С внедрением новых технологий в последние годы изменился подход к диагностике и лечению апоплексии яичника. С целью пересмотра этой проблемы с новых позиций нами была проведена настоящая работа. Под наблюдением находились 125 пациенток с установленным клиническим диагнозом апоплексии яичника. Было сформировано 3 группы:
в 1-ю вошли 83 пациентки, у которых диагноз апоплексии яичника был подтвержден клинически. Кроме того, на основании данных ультразвукового исследования или визуально в брюшной полости при операции у них обнаружено небольшое количество (до 80 мл) жидкости в малом тазе;
2-ю группу составили 28 больных с умеренным (в пределах 100-300 мл) внутрибрюшным кровотечением;
в 3-ю вошли 14 пациенток с большой (более 400 мл) внутрибрюшной кровопотерей.
Возраст наблюдаемых варьировал от 14 до 43 лет, большинство (80%) больных были в возрасте 18-35 лет. В группах различий по возрасту не выявлено.
Для определения тяжести состояния и тактики ведения больных при поступлении в стационар всем производилось клинико-лабораторное исследование: анализ крови, большинству (ультразвуковое трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование внутренних гениталий при помощи аппаратов «Acuson», «Siemens» (SL-200), 5 пациенткам — пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Все больные были прооперированы.
Для верификации диагноза и с лечебной целью 45 (36 %) пациенткам была произведена лапароскопия и 13 (10,4 %) — чревосечение. Лапароскопия осуществлялась по общепринятой методике эндоскопическим оборудованием фирмы «Карл Шторц» (Германия), включающим видеосистему и электрокоагулятор.
Остальным 67 пациенткам диагноз апоплексии яичника был поставлен на основании клинических симптомов без применения инвазивных методов исследования с использованием эхографии.
При поступлении больные предъявляли различные жалобы (табл.1). Больные 3-й группы предъявляли более серьезные жалобы (потеря сознания, слабость, головокружение), связанные с большой внутрибрюшпой кровопотерей. В то же время, нарушения менструального цикла в виде межменструальных кровяных выделений отмечены только у женщин (у каждой десятой) 2-й группы. Апоплексия яичника возникала в разные фазы менструального цикла.
У обследованных с большой и умеренной кровопотерей (2-я и 3-я группы) заболевание возникало во вторую фазу менструального цикла (73,8%), а в 1-й группе — в середине менструального цикла (68,6 %).
Таблица 1. Жалобы больных с апоплексией яичника
| Жалобы | 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа | Всего |
| Боли в нижних отделах живота: | 83 | 28 | 14 | 125 |
| — иррадиация в прямую кишку | 15 | 17 | 8 | 40 |
| — в поясничную область | 10 | 7 | 3 | 20 |
| — в пупочную область | 2 | 3 | 1 | 5 |
| Слабость и головокружение | 12 | 14 | 14 | 40 |
| Синкопальные состояния | — | 2 | 2 | 4 |
| Повышение температуры тела до 38оС | 7 | 8 | 6 | 21 |
| Озноб | 1 | 4 | 4 | 9 |
| Тошнота | 3 | 8 | 6 | 17 |
| Однократная рвота | 2 | 4 | 2 | 8 |
| Сухость во рту | 5 | 8 | 10 | 23 |
| Межменструальные кровяные выделения | 9 | — | — | 9 |
| Кровяные выделения после задержки менструации (от 5 до 62 дней) | 2 | 2 | 3 | 7 |
Факторы, провоцирующие разрыв яичника, представлены в табл. 2. У пациенток 2-й и 3-й групп апоплексию яичника чаще провоцировали половой акт и физическое напряжение, тогда как у больных 1-й группы разрыв яичника происходил в основном в состоянии покоя.
Таблица 2. Факторы, провоцирующие апоплексию яичника
| Провоцирующий фактор | 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа | Всего |
| Физическое напряжение | 10 | 8 | 3 | 21 |
| Половой акт | 9 | 11 | 9 | 29 |
| Отсутствует (физический покой) | 64 | 9 | 2 | 75 |
В прошлом 2 пациентки перенесли острый паротит, 3 — болезнь Боткина (инфекционный гепатит). Аппендэктомия ранее произведена у 14, из них 9 — из 1-й группы, 3 — из 2-й, 2 — из 3-й.
В период исследования 8 больных страдали хроническим тонзиллитом, 3 — бронхиальной астмой, 4 — хроническим холециститом, одна — желчнокаменной болезнью, 5 — хроническим пиелонефритом, одна — язвенной болезнью желудка, 5 — хроническим гастритом. Сравниваемые группы существенно не различались по перечисленным соматическим заболеваниям.
У большинства (113) обследованных менструальный цикл был регулярным, редкие менструации отмечали 12 больных, 10 из которых входили в 1-ю группу. При исследовании половой и детородной функций выявлено, что 7 пациенток не жили половой жизнью, у 46 не было беременностей, роды и аборты были у 39 наблюдаемых, только аборты — у 28, только роды — у 5. Большинство из живущих половой жизнью (97) не предохранялись от беременности. Внутриматочные контрацептивы использовали 5 пациенток (срок нахождения ВМК в полости матки — до 2 лет). Барьерные средства контрацепции применяли 16 женщин. Ни одна из обследованных нами не использовала гормональные средства контрацепции.
Гинекологические заболевания (кольпиты, эрозия шейки матки, ретенционные образования яичников) в анамнезе отмечены у 45 пациенток. Различий по группам не выявлено. На наличие сопутствующего хронического двустороннего аднексита указывали 34 больных, 29 из них входили в 1-ю группу. Чревосечения по поводу гинекологических заболеваний имели место у 14 наблюдаемых. У 8 из них в связи с наличием апоплексии яичника произведены зашивание и коагуляция места разрыва, у 2 пациенток выполнена тубэктомия по поводу трубной беременности, у 4 — кесарево сечение. Из прооперированных в прошлом 14 больных трое входили в 1-ю группу, 5 — во 2-ю, 6 — в 3-ю.
При обследовании пациенток 1-й группы нами выявлено, что состояние всех наблюдаемых (83) на момент поступления было удовлетворительным. При общем осмотре бледность кожного покрова и слизистых оболочек отмечалась у 25 больных. Показатели гемодинамики у всех пациенток не были изменены. При пальпации и перкуссии живота болезненность в нижних отделах различной интенсивности выявлена у 28 больных. При двуручном обследовании у 71 пациентки определяли увеличенные и болезненные придатки с одной стороны, у 15 — болезненные тракции за шейку матки. Гинекологической патологии не обнаружено у 12 больных.
Во 2-й группе (пациентки с умеренным кровотечением в брюшную полость) состояние большинства на момент поступления было удовлетворительным, у 4 женщин — средней тяжести. При общем осмотре бледность кожного покрова и слизистых оболочек отмечалась у 15 больных. Учащение пульса до 110 ударов в минуту определялось у каждой четвертой, снижение артериального давления до 80/60 мм рт.ст. — у 5. При пальпации и перкуссии живота у всех выявлены болезненность в нижних отделах живота различной интенсивности, положительные симптомы раздражения брюшины — у 9 больных, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота — у 6. При двуручном обследовании тракции за шейку матки были болезненными у половины наблюдаемых, «плавающая» матка определялась у двоих, нависание и болезненность сводов влагалища — у 5. Придатки были чувствительны с одной стороны у 5 пациенток, утолщены и болезненны с одной стороны — у 23.
Состояние больных 3-й группы (большая кровопотеря) при поступлении расценивалось как удовлетворительное у половины, у 4 пациенток — как тяжелое и у 3 — средней тяжести (тяжесть состояния была обусловлена наличием внутрибрюшного кровотечения и анемией). Учащение пульса до 110 ударов в минуту выявлено у 10 больных и значительное снижение артериального давления до 80/60 мм рт.ст. у каждой третьей. При пальпации и перкуссии живота у всех отмечалась болезненность в нижних отделах живота различной интенсивности, в 10 наблюдениях — положительные симптомы раздражения брюшины и у половины больных — притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При двуручном обследовании у всех пациенток были болезненные тракции за шейку матки, нависание и болезненность сводов влагалища. Придатки были увеличенными и болезненными с одной стороны у 7 обследованных, «плавающая» матка выявлена у 2. У другой половины пальпация была затруднена вследствие выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки.
При клинико-лабораторном исследовании нами выявлено, что анемия чаще встречалась и была более выражена у пациенток 2-й и 3-й групп с большой и умеренной кровопотерей (59,5%). Количество лейкоцитов в клиническом анализе крови и скорость оседания эритроцитов значительно не изменялись и не различались в группах обследуемых.
Из 125 наблюдаемых УЗИ проведено у 85, у 34 из них в первые часы заболевания, у остальных 52 — в первые сутки. Тело матки было нормальной величины у 67 больных, у 7 — увеличено до 5-6 нед беременности, у двух в полости матки визуализировалось плодное яйцо малого срока. Структура М-эха у большинства (69) характеризовалась как однородная по толщине (переднезадний размер) и структуре и соответствовала фазе менструального цикла.
Яичники с обеих сторон определялись у всех обследуемых. Эхографическую картину пораженного яичника (размеры, структура) мы оценивали в соответствии с фазой менструального цикла и с учетом состояния второго яичника. Нормальные или несколько увеличенные размеры яичника (максимального — не более 4-4,5 см) выявлен у 68 наблюдаемых, причем внутренняя эхоструктура, как правило, характеризовалась наличием жидкостного включения гипоэхогенной или неоднородной структуры. Размер включения не превышал диаметр преовуляторного фолликула и не приводил к объемной трансформации яичника. Наряду с этим визуализировались нормальный фолликулярный аппарат яичника и жидкостные включения от 4 до 8 мм в диаметре у 78 больных.
У 15 обследованных на эхограммах в области пораженных придатков выявлено образование небольших размеров (до 5-6 см в диаметре), чаще неоднородной структуры, у двоих — размеры образования превышали 6-7 см и у одной — достигали 9 см. Практически у всех внутренняя эхоструктура образования была характерна для желтого тела. У 5 больных пристеночно или центрально определялись гиперэхогенные структуры неправильной формы, расцененные нами как плотные кровяные сгустки. Толщина стенки образования составляла 1-2 мм. На одном из его полюсов определялась нормальная ткань яичника (табл. 3).
Таблица 3. Размеры яичника при ультразвуковом исследовании пациенток с апоплексией яичника
| Размер яичника, см | 1-я группа (n=74) | 2-я группа (n=10) | 3-я группа (n=2) | Всего (n=86) |
| Яичник нормальных размеров | 62 | 6 | — | 68 |
| Образование диаметром 5-6 см | 12 | 2 | 1 | 15 |
| Образование более 6-7 см | — | 2 | 1 | 3 |
У большинства больных 1-й группы яичник был нормальных размеров, в то время как у половины пациенток 2-й и 3-й групп — увеличен (5 см и более).
У всех больных, подвергшихся зхографии, выявлена свободная жидкость в малом тазе. Ее количество расценивалось как большое (более 300 мл) у одной обследованной (из 3-й группы), как умеренное (100-300 мл) — у 7 (из 2-й группы), как незначительное (до 100 мл) — у 78 (из 1-й группы).
Наряду с количественными мы давали и качественные характеристики. Свободная жидкость была анэхогенной у 58 пациенток (51 из 1-й группы): со взвесью, способной к перемещению при движении больной или оказываемом воздействии датчиком у 28 (в 1-й группе — у 23, во 2-й — у 3, в 3-й — у 2). Свободная жидкость со взвесью чаще сочеталась с наличием образования и крупного включения в яичнике.
Для верификации диагноза апоплексии яичника и с лечебной целью 5 пациенткам была произведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища (2-я и 3-я группы), 45 — лапароскопия (1-я — 22, 2-я — 16, 3-я — 7) и 13 — чревосечение (1-я — 1, 2-я — 5, 3-я — 7). Оперативное вмешательство не производилось 67 больным, из них в 1-й группе — 60, во 2-й — 7. При пункции брюшной полости через задний свод влагалища у всех больных была получена кровь. Осмотр органов малого таза при лапароскопии у 5 больных не представился возможным из-за наличия спаечного процесса в брюшной полости.
Им произведена лапаротомия.
Чревосечение по поводу апоплексии яичника произведено 13 больным. Показаниями к лапаротомии были невозможность осмотра органов малого таза у 5 обследованных, большая кровопотеря и тяжесть состояния — у 8. Количество крови в брюшной полости, определяемое визуально при операции (что являлось основным признаком подразделения больных на группы), составляло: в 1-й группе (22 наблюдения) — не более 80 мл, во 2-й группе (28) — 100-300 мл, в 3-й (14) — более 400 мл, из которых у 4 — варьировала в пределах 400-600 мл, у 5 — 800-1000 мл, у 3 — 1500 мл и у одной — 2500 мл. Размеры матки у двух оперированных были больше нормы в связи с наличием маточной беременности малого срока, у остальных — нормальными. При описании пораженного яичника выявлено, что у 16 обследованных его размер был от 3-4 см до 7-8 см в диаметре (в большинстве наблюдений киста желтого тела), а у 42 — не более 5 см в диаметре (в основном стигмы овуляции на яичнике).
При проведении оперативного вмешательства обнаружены следующие изменения яичника: стигма овуляции в 1-й группе — у 15, во 2-й — у 2, в 3-й — у одной; разрыв кисты желтого тела в 1-й группе — у 8, во 2-й — у 18, в 3-й — у 13; разрыв фолликулярной кисты — у одной (2-я группа). Таким образом, причиной большого и умеренного кровотечения в брюшную полость в подавляющем большинстве наблюдений является разрыв кисты желтого тела.
При визуальном осмотре выявлена следующая сопутствующая патология: спаечный процесс в малом тазе — у 6, киста желтого тела противоположного яичника — у одной, варикозное расширение вен малого таза — у 2, субсерозный миоматозный узел диаметром 3 см — у одной, наружный эпдометриоз брюшины малого таза — у 2, подострый аднексит — у одной.
При лапароскопии и чревосечении больным с апоплексией яичника были произведены оперативные вмешательства различного объема (табл. 4).
Таблица 4. Объем оперативного вмешательства у пациенток с апоплексией яичника
| Объем оперативного вмешательства | 1-я группа (n=23) | 2-я группа (n=21) | 3-я группа (n=14) | Всего (n=58) |
| Диагностическая лапароскопия | 13 | — | — | 13 |
| Коагуляция места разрыва яичника | 8 | 10 | 5 | 23 |
| Резекция яичника | 2 | 5 | 5 | 12 |
| Зашивание разрыва яичника | — | 3 | 4 | 7 |
| Аднексэктомия | — | 3 | — | 3 |
У больных с незначительной кровопотерей, причиной которой в большинстве случаев были стигмы овуляции на яичнике (1-я группа), чаще производилась диагностическая лапароскопия или коагуляция места разрыва. У пациенток с большой и умеренной кровопотерей (2-я и 3-я группы ), вызванной в большинстве наблюдений разрывом кисты желтого тела, чаще выполнялись резекция и зашивание яичника, поскольку коагуляция места разрыва кисты желтого тела могла привести к усилению кровотечения из-за обильного ее кровоснабжения. Так, у 4 из 12 пациенток, которым была произведена резекция яичника, предварительно была сделана попытка коагуляции места разрыва, что привело к усилению кровотечения и расширению объема оперативного вмешательства (из них у 2 больных лапароскопия перешла в лапаротомию). При умеренной и большой кровопотере (2-я и 3-я группы) у 7 больных операция закончилась реинфузией крови в количестве 400-1500 мл и у 12 — дренированием брюшной полости.
Дополнительно коагуляция эндометриоидных очагов была произведена двум больным, подвергшимся лапароскопии, консервативная миомэктомия — одной.
При гистологическом исследовании (15 наблюдений) удаленных тканей пораженного яичника у 13 было выявлено наличие кисты желтого тела с кровоизлияниями, у одной — с лейкоцитарной инфильтрацией, у одной — фолликулярная киста с кровоизлияниями. При исследовании удаленных маточных труб (3 наблюдения) обнаружено полнокровие стенок с явлениями хронического воспаления.
Апоплексия левого яичника зарегистрирована у 30 пациенток, правого яичники — у 95.
Послеоперационный период у большинства больных протекал без осложнений. Однако после лапароскопии каждая пятая отмечала возникновение френикус-симптома и каждая десятая — подкожной эмфиземы. Эти явления исчезали самопроизвольно на 2-3-и сутки. После чревосечения у одной больной выявлена гематома передней брюшной стенки с последующим ее опорожнением. Пребывание в стационаре всех обследованных составило 1-15 дней, у последней — 26 дней, средняя продолжительность госпитализации при эндоскопическом вмешательстве — 4,4 дня.
Рассматривая вопрос о клинической классификации апоплексии яичника,
следует отметить, что в литературе принято различать 3 клинические формы апоплексии яичника: анемическую, болевую и смешанную [3, 7]. При анемической форме ведущим симптомом является внутрибрюшное кровотечение. При болевой на первый план выступает болевой фактор, кровотечение может быть небольшим. Смешанная форма характеризуется сочетанием признаков.
Для более точного подхода к ведению больных и обоснованию лечения мы считаем целесообразным разделение больных с апоплексией яичника на 3 группы в зависимости от объема внутрибрюшного кровотечения.
Выясняя закономерности возникновения апоплексии яичника, мы акцентировали внимание на возможности рецидивов подобного состояния. В литературе описаны единичные случаи повторных чревосечений по поводу рецидивов апоплексии яичника [3]. По нашим данным, несмотря на то, что большинство пациенток (61,6 %) заболели впервые, все же каждая третья ранее отмечала симптомы, сходные с проявлениями апоплексии яичника соответственно фазе менструального цикла, а каждая десятая в прошлом была прооперирована по поводу разрыва яичника (лапароскопия — 5, лапаротомия — 8). Следовательно, апоплексия яичника у многих пациенток происходила неоднократно, у каждой десятой она приводила к необходимости выполнения оперативного вмешательства.
А.А. Васильев [2], А.А. Вербенко [3] у 40 % больных с апоплексией яичника при оперативном вмешательстве выявляли признаки хронического воспалительного изменения маточных труб и брюшины малого таза, реже — выраженное мелкокистозное перерождение яичников. Хронический двусторонний аднексит был зарегистрирован нами у каждой третьей больной, причем подавляющее большинство из них состояли в 1-й группе.
По нашим данным, патоморфологические изменения яичниковой ткани, связанные с воспалительным процессом или мелкокистозным перерождением, хронические воспаления маточных труб, наблюдаются при апоплексии яичника довольно часто.
Среди диагностических методов в последние годы нашло применение ультразвуковое сканирование. Ряд авторов [5, 8-10, 12, 13] указывают, что при ультразвуковом исследовании благодаря определению внутрибрюшного кровотечения можно выявить разрыв яичника в 88-94% случаев.
Анализ данных проведенного нами исследования показал, что УЗИ в сочетании с данными анамнеза и клинической картиной дают возможность установить точный диагноз в 100% наблюдений и выбрать оптимальный метод лечения. Патогномоничной ультразвуковой картиной для апоплексии яичника является наличие образования в сочетании со свободной жидкостью со взвесью. У всех наблюдаемых описания операционной и УЗИ-картин совпадали. Наличие яичника нормальных размеров или небольшого образования с анэхогенной жидкостью, по-нашему мнению, не требует оперативного вмешательства.
Совершенно новый подход к вопросу диагностики и лечения апоплексии яичника разработан благодаря внедрению лапароскопического метода. По данным ряда авторов, достоверность лапароскопии при апоплексии варьирует от 73,4 до 94% [4, 11, 14]. Все ошибки в диагностике апоплексии яичника при эндоскопии, описанные в литературе, объясняются наличием ряда сходных с внематочной беременностью признаков. Наши исследования не зафиксировали ни одной диагностической ошибки при лапароскопии. Однако возможности лапароскопии все же ограничены. Так, у каждой десятой больной произвести осмотр органов малого таза не представлялось возможным из-за наличия спаечного процесса в брюшной полости, что явилось показанием к лапаротомии. Кроме того, выполнение лапароскопии невозможно при общем тяжелом состоянии больной из-за большой кровопотери. В этих ситуациях необходимо производить чревосечение с возможной реинфузией крови. Следует отметить, что объем кровопотери не является ведущим фактором для выбора метода оперативного лечения. Таковым мы считаем показатели гемодинамики. Проведение лапароскопии возможно только при их стабильности и достаточной квалификации хирурга. При нестабильной гемодинамике показана лапаротомия. Наши исследования позволили определить тактику в отношении объема оперативного вмешательства при лапароскопии и чревосечении у больных с апоплексией яичника. Так, при наличии на яичнике стигм овуляции мы рекомендуем производить его коагуляцию. При разрыве кисты желтого тела целесообразно выполнять резекцию и зашивание яичника.
ЛИТЕРАТУРА
1. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстренных состояниях в гинекологии. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1997. 176 с.
2. Васильев А.А.// Акуш. и гин. 1960. № 6. С. 57-60.
3. Вербенко А.А. Апоплексия яичника. М.: Медицина, 1970. 78 с.
4. Кулаков В.И., Адамян Л.В.// Акуш. и гин. 1995. № 5. С. 3-6.
5. Кулаков В.И., Кузнецова М.Н., Мартыш Н.С. Ультразвуковая диагностика в гинекологии детского и подросткового возраста. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1997. 112 с.
6. Погорелова Н.Я., Скалецкая Н.Р.// Клин. хирургия. 1963. № 7. С. 66-70.
7. Успенская Н.И.// Хирургия. 1962. №12. С. 84-89.
8. Bourne T.N.// Fertil. Ster. 1996. Vol. 65. №4. P. 753-758.
9. Burnett L.S.// Obstet. Gynec. N. Amer. 1988. Vol. 15. № 1. P. 129-143.
10. Caterino S. et al.// Ann. Ital. Chir. 1995. Vol. 66. № 1. P. 87-97.
11. Gill В.D.// Surg. Clin. North Amer. 1996. Vol. 1. № 1. P. 71-82.
12. Jang Y.// Chung Kuoi hsueh ko Yuan hsueh Pao (China). 1995. Vol. 17. № 2. P. 133-135.
13. Pennehouart G., Guglemina J., Naouri M.// Contracept. Fertil. Sex. 1993. Vol. 21. № 3. P. 223-230.
14. Taуlor E.W.// Surg. Laparosc. Endoscopy. 1995. № 5 (2). P. 125-128.