ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра акушерства и гинекологии
Факультет последипломного образования
Пособие для врачей и интернов
Издание 3-е, переработанное и дополненное
ЯРОСЛАВЛЬ
2007
Авторы:
профессор, д.м.н. M.Б. Охапкин, доцент, к.м.н. Д.Л. Гурьев, профессор, д.м.н. М.В. Хитров, (кафедра акушерства и гинекологии Ярославской Государственной медицинской академии – зав. каф. профессор М. Б. Охапкин).
Рецензент:
профессор, д.м.н. Н.И. Коршунов (зав. каф. терапии ФПДО).
Методическое пособие рекомендовано Методическим советом по последипломному образованию Ярославской Государственной медицинской академии. Утверждено центрально-координационным советом академии. Рекомендовано Правлением Ярославской организации Российской ассоциации акушеров-гинекологов.
Беременные с искусственными клапанами сердца
Общие положения
Существует два вида искусственных клапанов сердца: механические клапаны, выполненные из материалов небиологического происхождения, и биосинтетические клапаны, выполненные из бычьих или свиных клапанов, или перикарда, или человеческие аортальные клапаны.
Механические клапаны обладают достоинством прочности, но повышают риск тромбоза и требуют длительной антикоагулянтной терапии.
Биосинтетические протезы не требуют применения антикоагулянтов, но разрушаются через 10-15 лет после операции: чаще митральный клапан и при возрасте пациентов моложе 40 лет. Беременность на этот процесс не влияет. Поэтому молодым пациентам рекомендуют механические клапаны.
Но наличие биосинтетических клапанов снижает риск тромбоза при беременности, риск для плода при приеме оральных антикоагулянтов и риск кровотечения вследствие медикаментозной гипокоагуляции. Ввиду этого, женщинам, планирующим беременность, которым требуется замена клапана, устанавливается его биосинтетический протез.
Повышенный риск тромбоэмболии наблюдается у пациентов с фибрилляцией предсердий и дисфункцией левого желудочка.
Кроме того, у пациентов с механическими клапанами сердца в сравнении с пациентами с биосинтетическими клапанами повышен риск выкидыша, преждевременных родов и низкой массы плода.
Эндокардит является осложнением, наблюдаемым одинаково часто при обоих видах клапанов, варьируя от 3-6% до 10-22%.
Выбор антикоагулянта у беременных с механическими клапанами не лишен противоречий:
Применение гепарина связано с повышенной частотой тромбоза клапанов в сравнении с применением варфарина, который является антикоагулянтом выбора при механических клапанах сердца.
С другой стороны применение варфарина связано с риском для беременности: при его назначении в сроки 6-9 недель в 6-15% случаев возможны специфические эмбриопатии (гипоплазия костей носа, фрагментация эпифизов костей, атрофия зрительного нерва, нарушения умственного развития). Частота осложнений у плода зависит от дозы препарата: риск существенно увеличивается при дозе более 5 мг/сутки. Проникая через плаценту, варфарин вызывает гипокоагуляцию у плода и повышает риск кровотечения, особенно если применяется менее чем за 2 недели до родов.
Варианты медикаментозной гипокоагуляции:
A. Несмотря на существующий риск, сегодня считается допустимым постоянный прием беременными оральных антикоагулянтов с переходом на введение гепарина за 2-3 недели до родов.
B. Другим возможным вариантом применения антикоагулянтов при беременности является введение гепарина в первый триместр, далее прием оральных антикоагулянтов до 35-37 недель беременности с последующим переходом на введение гепарина перед родами (европейская практика).
C. Для предупреждения варфариновой эмбриопатии предлагается перед зачатием или до 6 недель беременности переходить к подкожному введению гепарина через 8-12 часов и продолжать его до родов (американская практика), поддерживая активированное частичное тромбопластиновое время на уровне в два раза выше нормы. Начальная доза гепарина составляет 35 000 ЕД в сутки, а лабораторный контроль проводится не менее двух раз в неделю.
Следует учесть:
Добавление низких доз аспирина к лечению варфарином или гепарином несколько снижает риск тромбоза, но увеличивает риск кровотечения.
Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин) пока не рассматриваются как достаточно надежное средство для предупреждения тромбозов у пациентов с искусственными клапанами сердца, и не рекомендуются для применения с этой целью.
Режима антикоагуляции, приемлимого во всех случаях, не существует.
Через плаценту гепарин не проникает.
Действие гепарина потенцируется ацетилсалициловой кислотой, индометацином и ингибируется дигиталисом, антигистаминными препаратами, аскорбиновой кислотой.
Прогноз
При протезировании клапанов сердца перинатальная заболеваемость и смертность составляет в целом 36%, преждевременные роды — 24%, серьезные кровотечения у матери — 10%, а каждая восьмая беременность заканчивается мертворождением.
Однако 2/3 беременностей имеют благоприятный исход.
Ведение беременности
Женщины с механическими клапанами сердца должны знать, что беременность ввиду опасности для жизни им строго противопоказана. Материнская смертность составляет 3-4%.
При настойчивом желании продолжать беременность, что допустимо при I и II классах заболевания, пациентам проводится необходимая антикоагулянтная терапия. При лечении варфарином Международное нормализованное соотношение поддерживается на уровне 2,0-3,0 в зависимости от типа клапана. При назначении гепарина контролем служит активированное частичное тромбопластиновое время.
При лечении гепарином возможно развитие двух типов тромбоцитопении: раннего и позднего. Первый наблюдается в первые 5 дней лечения, а количество тромбоцитов обычно возвращается к норме в пределах 72 часов. Второй развивается при длительности лечения более 5 дней и вызывается антителами, относящимися к иммуноглобулинам класса G, продукция которых стимулируется гепарином. Антитела приводят к агрегации и активации тромбоцитов с последующим парадоксальным артериальным или венозным тромбозом. Поэтому лечение гепарином предполагает определение начального уровня тромбоцитов с последующим их серийным определением. При выявлении позднего типа тромбоцитопении необходима отмена гепарина.
Если проводится лечение варфарином, при доношенной беременности он меняется на гепарин.
Наблюдение кардиологом: контролируется ритм сердца, оцениваются данные ЭКГ, жизненной емкости легких, проводится серийная эхокардиография.
Учитывая высокий риск задержки роста плода, аномалий развития (при применении кумариновых производных) рекомендуется:
УЗИ каждые 3-4 недели с 26-28 недель беременности;
еженедельная кардиотокограмма и ежедневный подсчет шевелений плода с 32 недель беременности;
в 16-18 недель полезным диагностическим тестом является определение альфа-фетопротеина в крови матери.
Роды
Гепарин отменяют непосредственно перед родоразрешением. Гепарин в лечебной дозе может быть введен в/в за 6 часов перед родоразрешением. Однако польза от этого невелика, так как риск тромбоза клапана за относительно короткое время субтерапевтической гипокоагуляции существенно не возрастает.
Другим возможным вариантом является профилактическое назначение гепарина по 5000-7500 ЕД подкожно каждые 12 часов.
При необходимости уменьшить действие в/в введенного гепарина возможно введение протамина в дозе 1мг/100 ЕД гепарина, но не более 50 мг. Эта доза уменьшается по мере роста времени с момента отмены гепарина.
Если пациент получал препараты кумаринового ряда до родов, в родах рекомендуется переливание свежезамороженной плазмы. Однако, это мероприятие предупреждает возможное кровотечение только у матери, но в отношении плода неэффективно, так как препараты, принимавшиеся матерью, будут активны в организме новорожденного в течение 7- 10 дней.
Контроль гемодинамики проводится путем измерения ЦВД, а при особом риске, давления заклинивания в легочной артерии катетером Сван-Ганца.
Все пациенты с искусственными клапанами нуждаются в профилактике эндокардита при хирургическом лечении, лечении зубов, а также в родах (Приложение 4,5). При эндокардите, развившемся на фоне искусственного клапана сердца, смертность может достигать 40%.
Родоразрешение консервативное. Кесарево сечение не улучшает исходов для матери и плода и проводится по акушерским показаниям. Применение акушерских щипцов, как правило, не требуется. При родах, начавшихся на фоне приема варфарина, можно рассмотреть возможность кесарева сечения во избежание риска кровоизлияния в мозг у плода при влагалищных родах.
После родов
Повторное назначение гепарина возможно через 6 ч после родов через влагалище. Если применялась эпидуральная анестезия или проводилось кесарево сечение, назначение гепарина откладывается до 24 часов после родов.
У пациентов с механическими клапанами возобновляется применение варфарина.
Одновременное назначение внутривенного введения гепарина до восстановления терапевтических концентраций варфарина, как правило, не требуется.
Риск кровотечения, особенно после кесарева сечения, превышает риск тромбоза. В этих случаях можно использовать подкожное введение гепарина в профилактических дозах.
При лечении варфарином грудное вскармливание не противопоказано.
После беременности предложить стерилизацию.