Н.В.Фриго
Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт МЗ РФ
Проведён сравнительный социально-эпидемиологический анализ (историй болезни) двух групп пациентов (120 человек), обследованных в 80-е и 90-е гг. с интервалом в 10 — 17 лет. В течение последнего десятилетия выявлено существенное преобладание (96,1%) раннего скрытого сифилиса в структуре его скрытых форм. Среди пациентов отмечено: доминирование женщин (71,4%), молодежи до 20-ти (27,7%) и 30-ти (64,6%) лет, рано (в 14 — 19 лет) начинающей половую жизнь (80,3%); значительное (в 3,8 раза) увеличение числа лиц, не занятых общественно-полезным трудом, и учащихся (в 5,4 раза), имеющих множественные и случайные половые связи (30,9 %); уменьшение санитарной грамотности; рост сопутствующих ИППП и бактериального вагиноза (52%). Отмечен слабый охват (38%) обследования половых партнеров, возрастание среди них доли больных манифестными формами сифилиса (37,2%), а среди источников заражения — малознакомых лиц (59%). Выявленные изменения трактуются автором как социально-эпидемиологический патоморфоз СС, произошедший в течение последнего десятилетия.
SOCIAL — EPIDEMIOLOGICAL PATHOMORPHISM OF LATENT SYPHILIS, Frigo N.V.
The paper reports the comparative social epidemiological analysis of case records of 120 patients treated on latent syphilis in 80th-90th. The interval between two periods of studies made 10 — 17 years. Within the last decade it is marked; the growth of early latent syphilis (up to 96,1 %); prevalence of young people up to 20th years old among these patients (27,7 %) and up to 30th years old (64,6 %); early beginning their sexual life; increase of latent syphilis among those, who don’t work (in 3,8), and the students (in 5,4); leading chaotic sexual life (30,9 %) and among their sources of infection are mostly strangers (59 %); growth of accompanying STD and bacterial vaginosus (52 %). All the changes, manifested by the author, are treated as the social — epidemiological pathomorphism of latent syphilis.
———————————————————————————
В последние годы существенно возросло число скрытых форм сифилитической инфекции [1]. Имеющиеся данные литературы [2] свидетельствуют о том, что этот рост происходит преимущественно за счет раннего скрытого сифилиса (РСС), трудно распознаваемого, опасного в эпидемиологическом отношении и в плане передачи потомству. Учитывая неблагоприятные социальные тенденции нашего времени (рост проституции, наркомании, утрату идеалов), это создает опасность дальнейшего распространения инфекции, т. к. больные данной формой сифилиса являются её резервуаром и источником сохранения в человеческой популяции. Согласно наблюдениям [3], в последние десятилетия отмечаются существенные изменения клинико-серологической картины манифестного сифилиса, что классифицируется авторами как его патоморфоз. Однако данное явление может касаться не только манифестных, но и скрытых форм заболевания и быть связанным с изменением социально-эпидемиологической структуры обследуемого контингента.
Цель настоящего исследования — выявление некоторых современных социально-эпидемиологических тенденций скрытого сифилиса в течение 2-х последних десятилетий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Объектом исследования явились случайно отобранные истории болезни пациентов со скрытым сифилисом, обследованных и леченных в Нижегородском НИКВИ в восьмидесятые годы (43 человека, 1-я группа) и с 1993 по 1999 год (77 человек, 2-я группа), у которых был изучен ряд клинических и социально-эпидемиологических показателей: диагноз, пол, возраст, место жительства, уровень образования, профессия, признаки социальной дезадаптации, пути выявления, семейное положение, характер половой жизни, санитарная грамотность в отношении инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), результаты обследования половых партнеров и сопутствующие ИППП. Временной разрыв между описанными группами составил в среднем 10-17 лет.
В исследовании использованы общепринятые критерии клинической верификации скрытого сифилиса (МКБ-Х), данные их анамнестического опроса, а также результаты тестирования на ИППП, проводившегося согласно Приказам и Инструкциям МЗ РФ [4].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Преобладающим среди скрытых форм сифилиса у пациентов был ранний скрытый сифилис, доля которого существенно возросла к последнему периоду наблюдения (79,5 %, у лиц 1-й и 96,1 % — 2-й групп). Перегруппировка скрытых форм инфекции при этом обусловливалась существенным возрастанием случаев РСС (в 1,2 раза) и, соответственно, уменьшением — позднего скрытого и неуточненного сифилиса (в 5 раз), что соответствует тенденциям, отмечаемым в публикациях последних лет [5].
Преимущественным контингентом в обеих группах пациентов были женщины (55,8 % в 1-й; 71,4 % — во второй), что зарегистрировано также рядом других авторов [6] и свидетельствует об особой роли лиц женского пола в эпидемиологии этого заболевания. Значительный вклад в возрастание доли женщин среди пациентов со скрытым сифилисом (СС) от 1-го ко 2-му периоду наблюдения вносили беременные, составившие 1/5 часть обследованных женщин.
В последние годы отмечено существенное «омоложение» СС с увеличением частоты его регистрации у лиц молодого (до 40 лет) возраста (1-я группа — 66,7 %; 2-я — 84,3 %) в основном за счет пациентов моложе 30-ти (соответственно 26,2 и 64,6 %) и в особенности — 20 лет. Существенный прирост заболеваемости СС в последнем случае (на 27,7 %) обусловливался лицами юношеского возраста (мужчины — до 20-ти лет, женщины — до 19 лет), вступавшими в половые контакты с 14 — 16 лет.
Большинство больных СС жило в городах областного или районного масштаба. Их число от 1-го ко 2-му периоду наблюдения несколько увеличилось (с 65,1 до 77,3 %), что подчеркивает возрастание роли процессов урбанизации в эпидемиологии СС.
По общеобразовательному уровню в обеих группах пациентов доминировали лица с законченным или незаконченным, в том числе специальным средним образованием (90,7 % и 91 % соответственно в 1-й и во 2-й группах).
В профессиональном отношении как прежде, так и в последние годы, среди пациентов преобладали рабочие (соответственно 30,2% и 19,4%) и служащие (32,6% и 25%), хотя их доля среди лиц других профессий с течением времени несколько уменьшилась. Отличительным моментом последнего периода наблюдения (2-я группа) явилось существенное изменение соотношения между людьми, занятыми и не занятыми в сфере общественного труда, в сторону значительного увеличения числа последних в основном за счет граждан, «нигде не работающих» без какой-либо видимой причины и безработных (рост в 3,8 раза), а также учащейся молодежи (рост в 5,4 раза). Последнее свидетельствует о неблагоприятных социальных тенденциях развития нашего современного общества, связанных с высвобождением из сферы общественного труда большого числа молодых, сексуально активных, ничем не занятых людей, что имеет несомненное значение в распространении сифилитической инфекции.
Анализ социально-негативного поведения выявил, напротив, некоторое уменьшение среди больных СС числа лиц, злоупотреблявших алкоголем (с 12,8 % до 5,9 %) и имевших в прошлом судимости (с 10 % до 5,9 %), что может быть обусловлено преобладанием людей молодого и юношеского возраста, не успевших ещё совершить правонарушений и имеющих, по всей вероятности, иные пристрастия (наркомания, токсикомания) [7].
Как в 1-й, так и во 2-й период наблюдения больные СС чаще выявлялись активно. Вместе с тем ко 2-му периоду этот показатель несколько снизился (с 97,6 до 86,6 %) за счет увеличения (в 5,6 раза) доли пациентов (в основном зрелого возраста), обратившихся к врачам самостоятельно, что указывает на повышение их внимания к собственному здоровью. Структура путей выявления СС также несколько изменилась, и если ранее больные наиболее часто привлекались к обследованию по конфронтации с больным сифилисом половым партнером (36,3%), при профосмотрах и в соматических стационарах (по 22,7 %), а также при донорской сдаче крови (9,1 %), то в последние годы превалирующим путем их обнаружения стал соматический стационар с поликлиникой (вместе — 29,9 %) и женская консультация (20,9 %, рост выявления — в 3,1 раза), что свидетельствует о повышении эффективности вассерманизации обращающихся в данные учреждения пациентов.
В семейном положении больных СС от 1-го ко 2-му периоду наблюдения произошел существенный сдвиг в сторону преобладания лиц, свободных от семейных уз (69 % против 23,2 % в прошлом). Число же состоящих в браке и имеющих постоянного сожителя, напротив, уменьшилось в 2,5 раза. Отмеченные изменения обусловливались доминированием среди пациентов лиц молодого и юношеского возраста, ещё не вступавших в брачные отношения.
Существенные изменения между группами больных СС отмечены в основных понятиях, дающих представление о характере половой жизни. Её раннее начало (до 20-ти и даже 16 лет) зарегистрировано у 80,3 % обследованных последнего периода наблюдения в сравнении с 38,1 % ранее (рост — в 2,1 раза). Констатировано существенное увеличение числа больных СС, ведущих беспорядочную половую жизнь (с 18,6 — до 30,9 % — в 1,7 раза), в особенности юных пациентов, имеющих всего одну (чаще первую) половую связь, которая оказывалась «роковой» (рост с 2,3 до 20,6 % — в 9 раз) Данное наблюдение совпадает с результатами [8], отметивших среди больных сифилисом рост распространенности сексуального поведения, включающего множественные и случайные связи.
Представляют интерес данные обследования половых партнеров больных, т.к. обнаружение у них той или иной формы сифилиса является существенным подспорьем в диагностике СС. Среди выявленных источников заражения (ИЗ) пациентов, уровень которых не претерпел существенных изменений (35,9 % в 1-й, 33.4 % — во 2-й группе), отмечено перераспределение по социальному статусу: если ранее в качестве ИЗ доминировали супруги или постоянные сожители (было 73,4 %; стало — 31,2 %), то сейчас первое место занимают малознакомые лица (59 % против 13,3 % в 1-м наблюдении). Значительно уменьшился (с 75 до 38 %) охват обследования половых партнеров пациентов, что может быть связано как с возрастанием среди них удельного веса малознакомых, либо случайных лиц, так и с ускользанием от профильного стационара в самолечение и анонимные кабинеты. Данная тенденция представляется весьма неблагоприятной, т. к. не привлеченные к обследованию, либо недолеченные половые партнеры больных СС представляются подводной частью айсберга и служат, несомненно, источником распространения инфекции. Качественный состав половых партнеров от первого ко 2-му периоду наблюдения также существенно изменился. Повысилось (в 1,4 раза — с 25,8 до 34,9 %) число лиц без клинических и серологических признаков заболевания, наметилась перегруппировка в зависимости от диагноза сифилиса с преобладанием в последние годы не скрытых (с 58,1 % до 25,6 %, снижение в 2,3 раза), а манифестных форм (с 16,1 % до 37,2 %, повышение — в 2,3 раза). Отмеченные тенденции могут, на наш взгляд, явиться косвенным свидетельством роста РСС среди других форм СС, подтвердить его высокую эпидемиологическую опасность и возможность реверсии возбудителя в спиралевидную форму.
Санитарная грамотность пациентов в отношении знаний об ИППП несколько снизилась (от 93 % в первом до 77,4 % — во втором периоде наблюдения). Число неосведомлённых о венерических заболеваниях выросло с 7 до 22,6 % (в 3 раза) в основном за счёт мало опекаемых родителями, безнадзорных лиц юного и молодого возраста.
Согласно данным современных авторов [9], сифилис имеет общие социальные и поведенческие корни с уретрогенными ИППП, а потому часто (60 — 70 %) присутствует в одной и той же популяции [10]. В нашем исследовании выявлено значительное (с 12 до 52 %) увеличение частоты сопутствующих ИППП и бактериального вагиноза (БВ) у пациентов от 1-го ко 2-му периоду наблюдения, при этом у лиц 2 группы с одинаковой частотой обнаруживались: хламидиоз и остроконечные кондиломы (по 4,4 %), несколько чаще — гонорея и трихомониаз (по 6,7 %). Значительную долю составили пациентки с кандидозом половых путей (13, 4 %), БВ и флорой, ассоциированной с данным заболеванием (44,4 %). Отмеченные изменения свидетельствуют как о расширении спектра лабораторных исследований и качества диагностики, так и о существенном повышении сексуальной активности обследованных за счет увеличения лиц молодого возраста. Учащение регистрации таких заболеваний, как БВ и кандидоз половых путей может быть, кроме того, обусловлено нарушением микробиоценоза влагалища женщин, практикующих частую смену половых партнеров.
Таким образом, анализ историй болезни пациентов со скрытым сифилисом, обследованных с интервалом в 10 — 17 лет, показал наличие изменений как в диагностическом, так и в социально-эпидемиологическим аспекте. В последние годы выявлено преобладание ранних скрытых форм инфекции, основным резервуаром которой являются молодые незамужние женщины в возрасте до 20 — 40 лет, рано начинающие половую жизнь, имеющие множественные и случайные сексуальные контакты.
К числу неблагоприятных социально-эпидемиологических тенденций СС в настоящее время может быть отнесено: увеличение среди больных доли пациентов, не занятых общественно-полезным трудом; слабый охват обследования половых партнеров; преобладание среди них манифестных форм сифилиса, а среди источников заражения — малознакомых лиц; уменьшение санитарной грамотности в отношении знаний о венерических болезнях; высокая частота сопутствующих ИППП и БВ. Учитывая перечисленные изменения, можно говорить о социально-эпидемиологическом патоморфозе СС, произошедшем в течение последних десятилетий. Литература:
Прохоренков В.И., Шергин С.Н., Карачева Ю.В. Скрытый сифилис: современное состояние проблемы. ИППП, 2000; 1 : 9 — 13.
Тихонова Л.И. Обзор ситуации с ИППП. Анализ заболеваемости врожденным сифилисом в Российской Федерации. ИППП, 1999; 1 : 15 — 19.
Милич М.В. Эволюция сифилиса. М, Мед, 1987: 158.
Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем. Метод. матер. ассоциации «САНАМ» под ред. проф. К.К.Борисенко. М, 1998 : 188.
Соколовский Е.В. Серологическая резистентность после лечения сифилиса. Причины и факторы развития, профилактика и лечение. Автореф. дисс…. докт. мед. наук. Санкт-Петербург, 1995.
Тархин Н.Т., Кохан М.М., Латикова Л.Б., Оранская Е.И. Социально-эпидемиологические особенности заболеваемости ранним латентным сифилисом. Сб.: Клиника, патогенез, лечение и профилактика вен. болезней. Горький, 1980 : 53 — 55.
Ernst A.A., Martin D.N. High syphilis rates among cocaine abusers identified in an energency department. Sex Transm Dis 1993; 20 (2) : 66 — 69.
Лосева О.К., Бобкова И.Н. Добрачное, брачное и внебрачное сексуальное поведение и ориентации мужчин и женщин: сравнительное панельное исследование больных сифилисом и здоровых. Часть 2. ИППП, 2000, 1 : 16 — 22.
Молочков В.А., Романенко Г.Ф., Будилова Н.В., Киселева Т.А. и др. К проблеме терапии больных ранними формами сифилиса. Росс журн кожн и вен болезней 1999, 6 : 43 — 48.
Мавров Г.И., Бондаренко Г.М. Дерматология и венерология. Харьков, 1997, 1 : 41 — 43.
———————————————————————————
Работа выполнена в Нижегородском НИКВИ
Директор, профессор, доктор мед. наук, Н.К.Никулин
Адрес института:
603600, Нижний Новгород
ул. Ковалихинская, 49 г, НИКВИ
тел.: 19-64-35, факс: 19-64-35
Сведения об авторе:
Фриго Н.В.
603022, Нижний Новгород
пр. Гагарина, д. 7-а, кв. 41
т. 30-38-86, раб. т. 38-21-04
e-mail:[email protected].