Нефротический синдром

Нефротический синдром определяет­ся как клинический симптомокомплекс, характеризующийся значительной протеинурией (потеря З г и более белка на 1 л мочи), распространенными оте­ками, гипопротеинемией, гипоальбуминемией, гиперлипемией, гиповолемией. На протяжении последних трех десятилетий изучены различные аспекты НС у взрослых и детей, делаются многочисленные по­пытки его воспроизведения в экспери­менте, патофизиоло­гической основой НС считаются нару­шения осмотического давления, за­держка же натрия в организме рас­сматривается как вторичный феномен.

Существуют клинические и клинико-морфологические классификации НС. Выделяется три группы НС:

1.Врожденный    НС:

а)    финского    типа;
б)    семейный    НС,    не    связанный    с    микрокистозом.

2.Первичный   НС:

а)   синоним — нефротическая    форма    гломерулонефрита,     гормоночувствительный  вариант;  морфологически  свя­зан   с   минимальным   гломерулитом;

б)   придругих морфологических проявлениях гломеру-лонсфрита (клинические синонимы: нефроти-ческая форма гломерулонсфрита, гормопоре-зистентпый вариант; смешанная форма гломеру­лонсфрита).

3. Вторичный НС:

а) при системных за­болеваниях соединительной ткани, системных васкулитах;

б)  при  почечном  дичэмбриогенезе;

в) при болезнях метаболизма (патология гриптофановото обмена, цистиноз, гликогене:*);

г) при инфекционных заболеваниях (малярия, туберкулез, сифилис, цигомегалия);

д) при амилоидозе;

е) при тромбозе почечных вен;

ж) при отравлениях, в том числе при реакциях на лекарственные вещества;

з) при редких синдромах (саркоидоз, серповидно-кле­точная анемия и др.).

По данным нефрологической клиники института, НС — это чаще проявление нефротической формы гломерулонсф­рита. Прогностически эта форма НС в достаточной мере благо­приятна, так как чаще связана с мини­мальными изменениями в гломерулах. Имеется большая вариабельность морфобиоптических изменений, пред­ставленных различными исследователя­ми, однако суммарные данные говорят о том, что у детей более чем в 6 раз чаще наблюдается минимальный тип гломерулярных изменений, в 10 раз реже встречается мембранозная нефропатия, почти в 4 раза реже выяв­ляются другие типы морфологических изменений, чем у взрослых

Клинические данные и результаты клинико-морфологических сопоставлений заставляют дифференцировать НС как патофизиологический синдром, свой­ственный различным нефропатиям, и НС как основное и единственное проявление патологии. Как единствен­ное клиническое проявление НС харак­терен для генетически детерминиро­ванной патологии, проявляющейся микрокистозом почек — для финского типа НС. Возникновение кист почек процесс неизученный, и лечение при нем только хирургическое, так что народное лечение кисты почек, к которому иногда прибегают пациенты, не обращаясь к своему лечащему врачу, не всегда оправданно и в некоторых случаях может даже привести к некоторым осложнениям.

Отмечено, что этой форме патологии свойственна высокая степень скистелективности протеинурии. Это проверено при наблюдении за детьми на протяжении до 19 мес, когда потеря белка за сутки состав­ляла 365—171 мг/ч на 1 м2 поверх­ности тела. Коэффициент просеивания альбуминов равнялся 0,024 и нарастал с возрастом ребенка. Отношение р2-микроглобулина к альбумину состав­ляло 0,00034, что соответствует гломерулярному типу протеинурии. При повышении указанного показателя можно было думать о присоединении тубулярной протеинурии, что соответ­ствовало степени атрофических изме­нений в канальцах. Угол селектив­ности превышал 70°, что говорило о высокой степени селективности. Мультигломерулярность, свойственная этой патологии, неполноценность гломерулярных структур, которая в анте­натальный период проявляется нали­чием сс-фетопротеипа в амниотической жидкости, нарушением биохимизма мембранных структур почек — основа для появления прогеинурии и раз­вертывания картины НС. Необходимо лишь отметить, что характеристика протеинурии при лом типе НС очень близка той, которая свойственна дру­гому варианту НС, где он является по сути единственным проявлением патологии — НС, имеющему разнооб­разные обозначения в литературе: «идиопатический», «чистый» НС, «ли-лоидный нефроз», «нефротическая фор­ма гломерулонефрита», «гормоночувст-вительный вариант», при наличии мини­мальных изменений в гломерулах. Такое разнообразие терминов существует потому, что до введения в нефрологическую практику ЭМ для иссле­дования почечного биоптата эта пато­логия рассматривалась как липоидный нефроз. Светооптическое исследование почечных биоптатов указывало лишь на минимальные изменения в гломерулах, однако ЭМ изучение показало, что суть патологии состоит в наруше­нии обменных процессов подоцитов, следствием чего являются изменение БМ клубочковых капилляров, Этот    вариант    НС    рассматривается

как патология, при которой в ответ на те или иные вредности разви­ваются изменения, приводящие в ко­нечном счете к ответной реакции эпигелиальных клеток клубочковых ка­пилляров. Дискутируется вопрос о дизэмбриогенезе подоцитов как основы этого варианта НС [Серов В. В., Варшавский В. Л., 1987]. Эта патоло­гия наиболее свойственна детям первых лет жизни, когда иммунокомпетентные органы отвечают на экзогенные воздействия несколько отлично от того, что имеет место у взрослых. В 60-х годах наши данные говорили о том, что р-гемолитический стрептококк мо­жет вызывать или принимать участие в развитии различных форм гломеруло­нефрита, в том числе и нефротической. Однако в 70-80-е годы накап­ливается все больше фактов, свиде­тельствующих о том, что данный вариант может быть связан с атопическими реакциями на различные аллергизирующие воздействия.

Чисто в историческом плане интере­сен вопрос, поставленный более 15 лет тому назад: является ли данный вид НС иммунологическим заболеванием? В то время еще не было адекватных методов, которые позволяли бы убеди­тельно ответить на него, однако клиницисты эмпирически подходили к положительному ответу,  основанному

прежде всего на том, что ни при каком другом патологическом про­цессе в почках лечение стероидами и иммуподепрессантами не дает столь блестящего эффекта, как при НС с минимальными изменениями. Сравнить этот эффект можно лишь с той реак­цией на стероиды, которая наблюдает­ся при кожном или респираторном аллергозе [Каганов С. Ю. и др., 1986]. Как показывают исследования, про­веденные в институте, у детей с гормоночувствительным НС почти в 50% наблюдений имеются аллергические проявления в семье и в 75% — у самого ребенка. С частотой 0,8 у больных выявляется эозинофилия кро­ви. Повышение концентрации IgЕ в плазме крови, отмечаемое с высокой частотой у этих детей, превышает в большинстве наблюдений возрастные нормы более чем на 2. Больным с гормоночувствительным НС свойствен­но присутствие двух или более призна­ков аллергии, чего, как правило, не наблюдается в случаях гормонорезистентного НС, связанного не с мини­мальными изменениями в клубочках. Кроме повышения содержания эозино-филов в крови у большинства боль­ных отмечается своеобразие течения асептической воспалительной реакции на модели «кожного окна». При мак­симальной активности в «кожном окне» в ранке определяется малое число клеточных элементов вплоть до их отсутствия. При стихании процесса на фоне увеличения числа клеточных элементов количество  макрофагов  во II фазе воспаления остается стойко сниженным. Подобная реак­ция может быть связана с «притоком» макрофагов в почечную ткань в силу мощных хемотаксических стимулов, свойственных шоковому органу. В пер­вую фазу асептической реакции у мно­гих больных с НС содержание эозинофилов более чем в 2 раза пре­вышало нормальные показатели» при­чем они сохранялись и во второй фазе воспаления, чего не наблюдается в контроле. Эти данные говорят об аллергической направленности патоло­гических сдвигов. Необходимо указать также на высокую частоту кожных реакций с пищевыми, бытовыми аллер­генами и аллергенами трав, причем реакции были положительными даже после длительной предшествующей терапии стероидами и цитостатиками.

В последние годы появились воз­можности расшифровать сущность им­мунологических сдвигов, характеризую­щих сущность развития НС. Предло­жена схема патогенеза НС с учетом воздействия сезонных аллергенов (схе­ма 10). Следует иметь в виду, что выявление указываемых иммунологи­ческих феноменов происходит при доку­ментируемом парциальном иммуно­дефиците по системе Т- и В-лимфоцитов.

В сыворотке крови обнаруживается повышенная активность лимфокинов, что связывается с повышенной актив­ностью субпопуляции Т-супрессоров, которые оказывают ингибирующее влияние на оставшиеся популяции Т- и В-клеток. В свою очередь, лимфокины могут вызывать «самосупрессию» и повреждение клубочков. Отмечается повышение в крови детей с НС, связанным с минимальными изменения­ми, концентрации ИК, отличных по своим свойствам от ИК, ответствен­ных за развитие мембрано-пролифетивпого гломерулонефрита, причем параллельное присут­ствие в крови ИК и повышенного уровня IgЕ свойственно практически всем обследованным детям с гормоночувствительным НС. Важно подчерк­нуть,   что   у   данной   категории   больных, как правило, выявлялся антиген НЬА-В12 значительно чаще, чем у об­следованной контрольной популяции и больных с НС, связанным с мембрано-пролиферативным вариантом гломерулонефрита. Эти факты несомненно важны в плане современных представ­лений о склонности к возникновению аллергических заболеваний, связанной с наследуемостью гена, делающего возможным синтез определенных кло­нов антител [Папаян А. В., Серга А. П., 1985], причем с позиций современной аллергологии наследуется не атопия вообще, а повышенная реактивность к определенному АГ окружающей сре­ды. Это положение важно учитывать при проведении диагностической процедуры. Однако развитие НС в связи со склонностъЮу к аллергическим реакциям у детей, очевидно, очень сложный и не только многоступенчатый, но и полиэтиологичный процесс, поэтому и термин  «астма нефрона», вряд ли полу­чит широкое распространение. Более целесообразен термин «атопический нефротический синдром», под которым понимается наличие гормоночувствительного НС при минимальных изме­нениях в клубочках у больных с выяв­ленным антигеном НЬА-В12 с вы­раженными клиническими проявления­ми аллергии и лабораторными призна­ками ГНТ. Последнее предусматривает значительное повышение в крови IgЕ [. Естественно, что у каждого конкретного больного всегда должна проводиться дифферен­циальная диагностика атопического НС от НС при наличии у него каких-либо внепочечных признаков аллергической \ болезни. Диагноз атопического НС в подавляющем большинстве случаев эквива­лентен гормоночувствитсльному НС. Назначение стероидов и цитостатиков в последние десятилетия стало обяза­тельным методом терапии этой патоло­гии, Однако нельзя не со­гласиться с мнением, что современное представление о НС как об атони­ческом заболевании требует использо­вания специфических методов десепси-5илизации. Попытки специфической де­сенсибилизации при определении повышенной чувствительности к тому или иному аллергену уже существуют. В ряде случаев получается удовлетворительный клинический эффект. У некоторых больных наблюдается выраженный синдром элиминации при исключении контакта с аллергеном (особенно при поллинозе).

Таким образом, термины «нефрит» и «нефротический синдром» продол­жают обсуждаться в литературе, при­чем, как правило, они используются как собирательные на ранних стадиях диагностики. В процессе уточнения диагноза может быть употреблен тер­мин «нефрит» в его узком значении: гломерулонефрит с тубулоинтерстициальным компонентом. Термин НС не менее многогранен. У детей старшего возраста НС — чаще одно из проявлений различных морфо­логических вариантов гломерулонефрита. У детей раннего возраста возмож­но наличие НС как единственного проявления патологии. Последнее свой­ственно врожденному НС финского тина и так называемому атопическому НС, при котором выражены мини­мальные изменения в гломерулах. Эти два варианта НС очень далеки по нозологической принадлежности. Первый — аутосомно-рецессивный   почечный дизэмбриогенез, второй — полигенно наследуемая патология, реали­зующаяся реагинзависимыми механиз­мами. Между ними общее — только высоко селективная протеинурия. Од­нако у некоторых детей с атопи-ческим НС были признаки ГД. Это заставляет обращать внимание на признаки почечного дизэмбриогенеза как морфологическую основу реализа­ции атопических реакций в почечной ткани.