При раке легкого пятилетняя выживаемость составляет от 12% до 15%. Пациенты-мужчины показывают еще более удручающую статистику заболеваемости и смертности. Эти показатели позволяют говорить о РЛ как о лидирующей причине смерти среди заболеваний, которые охватывает онкология. В ближайшем будущем проблем не убавится, если принять во внимание высокое потреблению табака и подростковое курение в России. В этой публикации мы сосредоточимся на немелкоклеточном раке, поговорим о молекулярных нарушениях и лечении.
НМРЛ и МРЛ
Сначала напомним различия между морфологическими вариантами рака легкого, отметим как проходит болезнь и каковы ее последствия.
Мелкоклеточный рак лёгкого (МРЛ) встречается в 25-30% наблюдений и характеризуется быстрым ростом первичной опухоли и ранним метастазированием, высокой чувствительностью к химио-лучевой терапии, но неудовлетворительными отдаленными результатами лечения.
Немелкоклеточный рак лёгкого (НМРЛ) наблюдается в 70-75% случаев. Среди них до 70% составляет плоскоклеточный рак, до 25% – аденокарцинома, крупноклеточный рак и другие формы – до 5%. Больным может назначаться как консервативное лечение, так и операция. Но хирургия все-таки остается ведущим методом, как самостоятельным, так и в рамках комбинированного либо комплексного лечения. После радикального хирургического лечения каждый третий оперированный может рассчитывать на пятилетнюю выживаемость и считаться излеченным.
Мы будем говорить именно о НМРЛ, как о варианте при котором мы вправе ожидать, что последствия лечения будут положительными.
Молекулярные нарушения при НМРЛ
Молекулярные нарушения имеют большое значения при определении тактики лечения НМРЛ, поэтому пропустить этот вопрос нельзя никак. Первое, что мы отмечаем – это гетерогенность. Между собой различаются опухоли, различаются отдельные очаги, все клетки опухолевого процесса, которые составляют опухоль, различаются между собой на генетическом уровне. Это следствие геномной нестабильности, одного из свойств опухолевого процесса , который определяет изменчивость опухоли и возможность ее адаптации к меняющимся условиям среды, к которым в том числе относится и проведение лекарственной терапии. Именно генетический фактор приводит к тому, что лекарственная терапия очень редко приводит к излечению от злокачественного образования.
На фоне лечения или после окончания почти всегда происходит рост опухолевых клеток или клонов одного из видов, которые не погибли в результате воздействия лекарственной терапии. Клон фактически замещает собой всю опухоль, которая становится резистентной в первую очередь за счет той генетической изменчивости, которая присутствует, как основной фактор течения опухолевого процесса.
Для того, чтобы понимать, как проходит болезнь, важно знать те патогенетические механизмы, которые определяли формирование опухоли, например длительное воздействие канцерогенов, включая курение, которое приводило к накоплению мутаций. Всё это имеет значение для эффективной терапии ингибиторами, если мы говорим про клинический случай.
Отдельно выделяют драйверные (активирующие) молекулярные нарушения. В литературе описано большое количество таких нарушений, которые встречаются в опухолях, не связанных с курением. В том числе есть свежие данные, и чтобы не искать их самостоятельно, может быть полезно пройти курсы повышения квалификации. Драйверные молекулярные нарушения, во-первых, определяют патогенез опухоли и течение болезни, а во-вторых могут быть блокированы тем или иным вариантом лекарственной терапии. Если это не помогает настает черед хирургии.
Хирургическое лечение рака легкого
Современная таргетная и иммунотерапия позволило консервативному противоопухолевому лечению выйти на новый уровень лечения, но лишь хирургия позволяет рассчитывать на наилучшие отдаленные результаты.
Существуют следующие показания к хирургическому лечению больных раком легкого:
- клиническая стадия НМРЛ 0-II: больные считаются операбельными с учетом функциональных показателей,
- клинические стадии НМРЛ IIIA и IIIб (N0-2): больные считаются условно операбельными, их лечение должно быть комбинированным либо комплексным с применением химиотерапии и/или лучевой терапии,
- стадии НМРЛ IIIВ (N3) и IV: больные считаются неоперабельными.
При этом больные с условно операбельными стадиями могут быть оперированы в паллиативном варианте при жизнеугрожающих осложнениях опухоли – кровотечение, распад, ателектаз с септическим воспалением и другие.
У больных МРЛ хирургическое лечение показано лишь при I стадии (IА и IВ) и в отдельных случаях — при II стадии с обязательной адъювантной химиотерапией и профилактическим облучением головного мозга.
Разбор собственно хирургических операций требует отдельной публикации, данный текст закончим напоминанием о том, что выбор оптимального лечения зависит от объективного дооперационного стадирования и функционального статуса больного.
По материалам курса «Диагностика и лечение рака легкого»