Обычно вопросы безопасности в хирургии преподаются абстрактно и размыто, даже считаются чем-то не очень важным. Хотим обратить внимание на несколько аспектов и показать, что проблема намного глубже, чем кажется некоторым. Предлагаем вам несколько мыслей из лекции европейского эксперта в области абдоминальной хирургии профессора Эйба Фингерхата в июле 2023 года. Этого выступления нет в интернете, хотя оно абсолютно этого заслуживает.
Почему возникают осложнения в хирургии?
С точки зрения пациента, да и статистики, медицина в целом, а особенно хирургия, относятся к факторам контролируемой опасности, включая вождение автомобиля, авиаперелеты, альпинизм или другой экстрим. Безопасность в хирургии это важный аспект и в частности сводится к вопросу «как избежать осложнений».
Все мы ошибаемся и даже опытный хирург продолжает учиться каждый день. Мы должны убедиться, что проводим каждое оперативное вмешательство насколько безопасным, насколько это возможно. Обеспечение безопасности – это тоже медицинская помощь.
Почему могут происходить осложнения:
- недостаток знаний и навыков – самый простой вариант, который исправляется практикой и упражнениями,
- чаще всего осложнение случается из-за невнимательности и/или отвлечения,
- неправильное толкование (анатомии, тяжести данного случая, факторов риска, которые могут вмешаться в процесс).
Разберем несколько вариантов ошибок.
Ошибки в хирургии
1. Ошибки, относящиеся непосредственно к выполнению задачи:
- технические ошибки / ошибки психомоторики (например, когда вы ненамеренно повреждаете сосуд),
- ошибки восприятия или суждения (мы думаем, что все делаем правильно, но что-то идёт не так).
2. Ошибки, относящиеся к выполнению процедуры. Когда по той или иной причине хирург отклоняется от заранее определённого протокола, меняет существующий алгоритм (например, он не ждёт, пока придётся отчёт патолога при колэктомии, или не получает адекватного подтверждения иссечения всех раковых тканей при гастроэктомии).
3. Ошибки коммуникации: озвучивание некорректных данных, слишком позднее предоставление критической информации, несвоевременное информирование анестезиолога.
- частый пример: недооценка кровотечения, ошибочное представление о кровопотере.
4. Ошибки в принятии решений, ошибки суждений, когда неправильно были истолкованы данные по пациенту или не были приняты во внимание другие факторы.
- предвзятость и когнитивные искажения при диагностике (например, есть несостоятельность анастомоза, но хирург отказывается ее признать и утверждает, что это что-то другое),
- ложноотрицательное предсказание (например, если при онкологии нет пальпируемых лимфоузлов, значит нет необходимости в иссечении данных узлов),
- ложная атрибуция (это не рак, это что-то другое).
Важно принять определенный настрой, изменить свой образ мысли. Обратная (темная) сторона профессионализма и уверенности состоит в том, что зачастую специалист склонен к подтверждению именно своей точки зрения, к предвзятости подтверждения. Поэтому он принимает только то, что поддерживает его идею, и отвергает всё, что противоречит.
Хирургический алгоритм: прижать – увидеть – остановить
Одним из частых примеров осложнений является кровотечение. Они могут возникнуть уже во время входа – эти варианты опасны и коварны тем, что хирург может их просто не заметить, потому что через артерию будет стоять троакар. Такое кровотечение может результировать как нарастающей гематомой, так и ухудшающимся состоянием. Отсроченные кровотечения могут проявиться не сразу во время операции, но и через день-два.
Конечно, с наработкой практики осложнений становится меньше, но никто ни от чего не застрахован. При этом при возникновении кровотечения вполне можно нервничать – это нормально, все живые.
Хорошая новость при кровотечении в брюшной полости состоит в том, что у хирурга всегда есть время на то, чтобы зажать область и подумать, разумеется, в контакте с анестезиологом. В случае венозного кровотечения может иметь смысл поднять давление до 20 мм. После этого ассистент ставит отсос, очищаем место кровотечения и принимаем решение о дальнейших действиях. Если это простой случай (стенки, лимфоузлы) допустима коагуляция, но все, что отходит от магистральных ветвей нужно либо клипировать, либо прошивать (даже если производитель коагулятора обещает иное). Большинство кровотечений может быть остановлено лапароскопически.
Алгоритмы и правильный настрой сделают свое дело. Размышление о профессиональной этике и повышение профессиональной квалификации – две постоянных практики хирурга и еще неизвестно, какая важнее. Пройти курсы повышения квалификации сегодня не проблема, учитывая как развивается хирургия дистанционно. Сформировать правильный образ мысли – это сложнее, но тоже вполне реалистично.