Аллергический ринит

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ

Аллергический ринит — воспалительное заболевание, проявля­ющееся комплексом симптомов в виде насморка с заложенностью носа, чиханьем, зудом, ринореей, отёком слизистой оболочки носа.

МКБ-10: J30.1 Аллергический ринит, вызванный пыльцой рас­тений; J30.2 Другие сезонные аллергические риниты; J30.3 Другие аллергические риниты; J30.4 Аллергический ринит неуточнё’нный.

Аббревиатуры: PACT — радиоаллергосорбентный тест; НАРЭС — неаллергический ринит с эозинофильным синдромом; АСИТ — аллергенепенифичеекая иммунотерапия.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Аллергический ринит — широко распространённое заболевание. Так, частота симптомов аллергического ринита в различных регио­нах Российской Федерации составляет 18—38% [1—5]. В США раз­личными формами аллергического ринита страдают 20—40 млн лю­дей, распространённость заболевания среди детского населения достигает 40%. Чаще болеют мальчики. В возрастной группе до 5 лет распространённость аллергического ринита наиболее низкая, подъём заболеваемости отмечают в раннем школьном возрасте [8—10].

ПРОФИЛАКТИКА

Первичную профилактику проводят в общей популяции, в пер­вую очередь у детей из группы риска (с отягощенной наследствен­ностью по атопическим заболеваниям). Первичная профилактика включает в себя следующие мероприятия.

? Соблюдение беременной рациональной диеты. При наличии у неё аллергических реакций из диеты исключают высокоаллер­генные продукты.

? Устранение профессиональных вредностей с первого месяца бе­ременности. * Приём ЛС только по строгим показаниям.

?   Прекращение активного и пассивного курения как фактора, спо­
обствующего ранней сенсибилизации ребёнка.

?   Естественное вскармливание — важнейшее направление в про­
филактике реализации атопической предрасположенности. Груд­
ное вскармливание необходимо сохранить как минимум до 4—6-го
месяца жизни. Целесообразно исключение из рациона цельного
коровьего молока. Не рекомендуют раннее (до 4 мес) введение
прикорма.

? Элиминапионные процедуры (см. ниже раздел «Лечение»).

Вторичная профилактика направлена на предотвращение мани­фестации аллергического ринита у сенсибилизированных детей и включает следующие мероприятия. м Контроль за состоянием окружающей среды.

? Превентивную терапию антигистаминными препаратами.

?  АСИТ.

? Профилактику респираторных инфекций как тригерров аллер­гии, в т.ч. систему оздоровления, направленную на повышение естественных факторов защиты (закаливание, массаж, ЛФК, спортивные занятия).

? Образовательные программы

Основная цель третичной профилактики — предупреждение тя­жёлого течения аллергического ринита и предотвращение развития бронхиальной астмы. Уменьшение частоты и продолжительности обострений достигается с помощью наиболее эффективных и без­опасных Л С, а также элиминацией аллергенов [7].

СКРИНИНГ

Скрининг не проводят.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают острый эпизодический, сезонный и персистирующий аллергический ринит.

?   Эпизодический контакт с ингаляционными аллергенами (напри­
мер, белком слюны кошки, белком мочи крыс, продуктами жиз­
недеятельности клещей домашней пыли) может провоцировать
острые симптомы аллергии, которые расценивают как острый
эпизодический аллергический ринит.

?   Сезонный аллергический ринит: симптоматика возникает во время
цветения растений (деревьев и трав), выделяющих причинные
аллергены.

 

При гтерсистирующем аллергическом рините симптомы отмечают более чем 2 ч в день или не менее 9 мес в год*[38]. Персистирую-щий аллергический ринит обычно развивается при сенсибилиза­ции к бытовым аллергенам (клещи домашней пыли, тараканы, перхоть животных).

ДИАГНОСТИКА

Диагноз аллергического ринита устанавливают на основании дан­ных анамнеза, характерных клинических симптомах и выявлении аллерген-специфических AT класса IgE.

Анамнез и физикальное обследование

При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие аллергических заболеваний у родственников, характер, частоту, продолжительность, тяжесть симптомов, наличие/отсутствие сезонности, ответ на тера­пию, наличие у пациента других аллергических заболеваний, прово­цирующие факторы.

При физикальном обследовании необходимо провести риноскопию (осмотр носовых ходов, слизистой оболочки полости носа, секрета, носовых раковин и перегородки). У больных с аллергическим ринитом слизистая оболочка обычно бледная, цианотично-серая, отёчная. Ха­рактер секрета слизистый и водянистый. При хроническом или тяже­лом остром аллергическом рините обнаруживают поперечную складку на спинке носа, образующуюся f детей в результате «аллергического салюта» (потирание кончика носа для облегчения симптомов назаль­ной обструкции и зуда). Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица* (тёмные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее не­правильный прикус, дугообразное нёбо, уплощение моляров) [8—10].

Лабораторные и инструментальные исследования

Кожное тестирование и PACT применяют для дифференциальной диагностики аллергического и неатлергического ринита; эти методы также позволяют определить натичие причинно-значимых аллергенов.

Кожное тестирование

Правильно выполненное кожное тестирование позволяет оценить наличие lgE-AT in vivo; исследование показано следующим группам пациентов.

? С плохо контролируемыми симптомами (персистирующие назаль­ные симптомы и/или неадекватный клинический ответ на ин-траназальные ГК).

 

? С неуточнённым диагнозом, основанным на данных анамнеза и

физикального обследования.

? С сопутствующей персистирующей бронхиальной астмой и/или

рецидивирующим синуситом или отитом.

Кожное тестирование — быстрый, безопасный и недорогой метод исследования, подтверждающий наличие IgE-AT^A [11]. При поста­новке кожных проб с бытовыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами реакцию оценивают через 20 мин по размерам папулы и гиперемии [12]. За 7—10 дней до постановки кожных проб следует отменить антигистаминные препараты. Кожное тестирование дол­жен проводить специально обученный медицинский персонал. Конкретный набор аллергенов для тестирования варьирует в зави­симости от возраста пациента, предполагаемой чувствительности к аллергенам и географической зоны.

Радиоаллергосорбентный тест

PACT — менее чувствительный и более дорогостоящий (по срав­нению с кожными пробами) метод обнаружения специфических IgE-AT в сыворотке крови. У 25% больных с положительными кож­ными пробами результаты PACT отрицательны. Учитывая это, PACT имеет ограниченное применение в диагностике аллергического ри­нита. Отменять антигистаминные препараты перед проведением PACT не нужно⁴ [8-10].

Другие методы исследования

? Цитологическое исследование мазков из полости носа — дос­тупный и недорогой метод, предназначенный для выявления эозинофилов° (проводят при обострении заболевания). Практи­ческое применение метода ограничено, так как появление эози-нофилов в назальном секрете возможно как при аллергическом рините, так и при других заболеваниях (бронхиальная астма без симптомов аллергического ринита, полипы носа в сочетании с бронхиальной астмой или без неё, НАРЭС). Количество эозино-филов в назальном секрете коррелирует с тяжестью симптомов аллергического ринита.

полипы в носу фото

? Определение содержания эозинофилов и концентрации IgE в крови имеют низкую диагностическую значимость⁰.

? Провокационные пробы с аллергенами в клинической практике имеют ограниченное применение.

? Рентгенографию околоносовых пазух проводят при подозрении на синусит.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

? Острый инфекционный ринит при ОРЗ проявляется заложенно­стью носа, ринореей, чиханьем. Назальные симптомы преобла­дают на 2-3-й день и угасают к 5-му дню заболевания. Симпто­мы, сохраняющиеся более 2 нед, могут свидетельствовать о наличии аллергического ринита.

?i Вазомоторный (идиопатический) ринит — одна из наиболее рас­пространённых форм неаллергических ринитов. У больных с дан­ной патологией отмечают дисбаланс вегетативной нервной систе­мы [13]. Характерна постоянная заложенность носа, усиливающаяся при перепадах температуры, влажности воздуха и при резких за­пахах. Существует гиперсекреторный вариант с персистируюшей ринореей [14]. Характерны незначительный зуд носа, чихание, головные боли, аносмия, синуситы. Наследственность по аллер­гическим заболеваниям не отягощена, также не характерна сенси­билизация к аллергенам. При риноскопии, в отличие от аллерги­ческого ринита, для которого характерны цианоз, бледность, отёк слизистой оболочки, выявляют её гиперемию, вязкий секрет. По­ложительные результаты кожного тестирования и повышение ко­личества эозинофилов в назальном секрете для вазомоторного ринита не характерны.

? Медикаментозный ринит — результат длительного применения сосудосуживающих назальных препаратов, а также вдыхания ко­каина. Отмечают постоянную назальную обструкцию, при ри­носкопии слизистая оболочка ярко-красного цвета. Характерен положительный ответ на терапию интраназальными ГК, которые необходимы для успешной отмены препаратов, вызывающих дан­ное заболевание.

?   НАРЭС характеризуется наличием выраженной назальной эозино-
филии, отсутствием положительного аллергологического анамнеза,
отрицательными результатами кожного тестирования. При НАРЭС
отмечают персистирующие симптомы, слабо выраженное чихание
и зуд носовой полости, склонность к образованию назальных поли­
пов, отсутствие адекватного ответа на терапию антигистаминными
препаратами, хороший эффект при применении интраназальных
ГК^А[15].

?   Односторонний ринит предполагает наличие назальной обструк­
ции в результате инородного тела, опухоли, полипов носа, кото­
рые возможны при НАРЭС, хроническом бактериальном сину­
сите, аллергическом грибковом синусите, аспириновой астме,
муковисцидозе и синдроме неподвижности ресничек эпителия.

 

Одностороннее поражение или полипы носа для неосложнённо-го аллергического ринита не характерны.

? Назальные симптомы характерны для некоторых системных за­болеваний, в частности для гранулематоза Вегенера, который проявляется постоянной ринореей, наличием гнойного/гемор­рагического отделяемого, язвами в полости рта и/или носа, по-лиартралгией, миалгией, болями в области дополнительных па­зух полости носа.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения

Основная цель терапии — облегчение симптомов заболевания [8—10]. Комплекс терапевтических мероприятий включает контроль за окружающей средой (элиминация аллергенов), лекарственную терапию и специфическую иммунотерапию.

Показания к госпитализации

Лечение аллергического ринита проводят в амбулаторных усло­виях.

Немедикаментозное лечение

Элиминация аллергенов

Лечение аллергического ринита начинают с выявления возмож­ных причинно-значимых аллергенов, после элиминации которых в большинстве случаев симптомы ринита уменьшаются.

Выделяют следующие основные группы аллергенов, вызываю­щих аллергический ринит.

? Группа пыльцевых аллергенов {пыльца деревьев, злаковых и сор­ных трав). Существует определённая последовательность цветения (и, соответственно, выделения пыльцы) растений. Так, для средней полосы России характерно цветение деревьев в апреле—мае, злако­вых трав с конца мая по конец июля, сорных трав с конца июля по октябрь.

В сезон цветения для элиминации аллергенов рекомендуют дер­жать закрытыми окна и двери в помещении и автомобиле, ис­пользовать системы кондиционирования воздуха в помещении, ограничить время пребывания на улице. После прогулки жела­тельно принять душ или ванну для удаления пыльцы с волос и кожи и предупреждения загрязнения постельного белья.

 

? Споры плесневых грибов.

«• При аллергии на споры плесневых грибов рекомендуют часто убирать помещения, в которых возможен рост плесени, тща­тельно очищать увлажнители воздуха, вытяжки для удаления пара, применять фунгициды, поддерживать относительную влажность в помещении менее 50%.

? Клеши домашней пыли, насекомые (тараканы, моль и блохи). В наибольшей концентрации аллергены клещей домашней пыли обнаруживают в коврах, матрацах, подушках, мягкой мебели, одежде (преимущественно в детской), мягких игрушках. Экскре­менты клещей являются основным аллергеном в составе домаш­ней пыли. Элиминационные мероприятия следующие: о- Ковровые покрытия заменяют на деревянный пол или паркет, легко моющийся линолеум, предпочтение отдают деревянной и кожаной мебели [16].

Постельные принадлежности стирают в горячей воде (не ме­нее 60 «С), не реже 1 раза в неделю [17].

Использование специальных прот и во клещевых постельных принадлежностей, чехлов на матрацах, не пропускающих ал­лергены, способствует уменьшению концентрации клещей до­машней пыли, но не приводит к значительному снижению симптомов аллергического ,ринита^А[ 18].

Относительную влажность в квартире поддерживают на уров­
не не выше 50%.                  *

Использование очистителей воздуха неэффективно для удале­ния клешевых аллергенов. <> Используют пылесос со встроенным НЕРА-фильтром и пыле-

сборниками с толстыми стенками [19].

Для уничтожения клещей используют специальные химические препараты — акарициды (например, для ковровых покрытий — раствор, содержащий бензил бензоат, для мягкой мебели — 3% раствор танниновой кислоты). Акарициды эффективны при их регулярном применении [20].

Для удаления тараканов рекомендуют обработку инсектицида­ми специально обученным персоналом.

? Аллергены животных. Элиминационные мероприятия следуюшие. Избавиться от домашних животных*.

При невозможности удаления исключить нахождение живот­ного в спальне ребёнка [21].

Еженедельное купание животного способствует уменьшению количества аллергенов, но польза от данного мероприятия ос­таётся сомнительной.

 

Использование НЕРА-фильтров уменьшает количество аллер­генов в помещении, но менее эффективно, чем удаление жи­вотного [22].

Клинического улучшения следует ожидать через длительное время (недели) после элиминации аллергенов. Например, для полного удаления аллергенов кошки требуется 20 нед [23].

? Пищевые аллергены могут вызывать ринорею у детей раннего

возраста

Лекарственная терапия

Если элиминация аллергенов не приводит к уменьшению выражен­ности симптоматики, начинают лекарственную терапию (см. таблицу).

Интраназальные глюкокортикоиды

Местные (интраназальные) ГК — препараты выбора в лечении аллергического ринита в настоящее время; они эффективно умень­шают выраженность таких симптомов, как зуд, чиханье, ринорея, заложенность носа. Начало действия интраназальных ГК прихо­дится на 2—3-й день лечения, максимальный эффект развивается ко 2—3-й неделе. Для достижения контроля над заболеванием реко­мендуют их регулярное применение. Интраназальные ГК обычно хо­рошо переносятся. К преимуществам препаратов этой группы отно­сится возможность их применения 1 раз в сутки и минимальная системная абсорбция. Побочные эффекты возникают в 5—10% слу­чаев, среди местных эффектов наиболее распространены чихание, жжение, раздражение слизистой оболочки носовой полости. Однако эти симптомы выражены минимально и не требуют отмены препа­рата. В редких случаях при неправильном применении интраназаль­ных ГК может произойти перфорация носовой перегородки. В мно­гочисленных исследованиях у детей показано, что применение интраназальных ГК в терапевтических дозах не влияет на рост и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему* [24]. Тем не

Таблица. Эффект различных групп ЛС на отдельные симптомы аллергического JE   ринита

 

	Чиханье	Выделения из носа	Зуд в носу	Заложенность носа
Антигистаминные препараты	+++	++	+++	+/-
Интраназальные ГК	+++	+++	+++	++
Кромоны	+	+	+	+/-
Деконгестанты	—	—	—	+++

 

менее интраназальные ГК следует назначать в минимальных суточ­ных дозах и контролировать рост ребёнка. Предпочтительно при­менение водных растворов, так как они в меньшей степени вызы­вают раздражение слизистой оболочки носовой полости.

Интраназальные ГК благодаря выраженному противовоспалитель­ному эффекту более эффективны по сравнению с интраназальными кромонами и системными антигистаминными препаратами* [17,18]. у большинства пациентов дополнительное назначение антигиста-минных препаратов (в том числе в сочетании с деконгестантами) не повышает клинической эффективности. Для повышения эффектив­ности интраназальных ГК рекомендуют очищение носовой полости от слизи перед введением препаратов, а также использование увлаж­няющих средств.

Мометазон, флутиказон, беклометазон и будесонид адекватно контролируют симптомы аллергического ринита и хорошо перено­сятся [25-27].

? Мометазон применяют у детей с 2-летнего возраста, назначают по 1 ингаляции (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки. Применение момётазона приводит к уменьшению симптомов аллергического ринита, повышает качество жизни пациентов и улучшает обонятельную функцию [28].

? Флутиказон разрешён к применению у детей с 4 лет, назначают по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки, макси­мальная суточная доза 200 мй\

? Беклометазон применяют у детей с 6 лет, назначают по 1—2 инга­ляции (50—100 мкг) 2—4 раза в сутки в зависимости от возраста.

? Будесонид разрешён к применению у детей с 6 лет, назначают по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки, макси­мальная суточная доза 200 мкг.

Интраназальные ГК не эффективны в отношении симптомов ал­лергического конъюнктивита. Системные ГК (перорально или па­рентерально) уменьшают выраженность симптомов аллергического ринита, но учитывая возможность развития системных побочных эффектов, их применение в лечение аллергического ринита у детей весьма ограничено. Допустимо их применение в случаях тяжёлых проявлений аллергического ринита, при назальных полипах.

Антигистаминные препараты

Антигистаминные препараты системного действия предотвращают и уменьшают такие симптомы, как зуд, чиханье, ринорея, но менее эффективны в отношении назальной обструкции. Возможность развития тахифилаксии при приёме антигистаминных препаратов

не подтверждена, таким образом, замена одного антигистаминного препарата другим для повышения эффективности не оправдана.

Антигистаминные препараты первого поколения (хлоропирамин, мебгидролин, клемастин) в лечении аллергического ринита приме­няют редко из-за наличия седативного (сонливость, снижение ак­тивности) и антихолинергического (сухость слизистых оболочек, действие на зрение, мочевыводящую систему) побочных эффектов. Антигистаминные препараты второго поколения (цетиризин, лоратадин) не проходят через гематоэнцефалический барьер и об­ладают меньшим седативным эффектом.

? Цетиризин детям от 1 года до 6 лет назначают по 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг один раз в день в виде капель, детям старше 6 лет — по 10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в день. ш Лоратадин применяют у детей старше 2 лет. Детям с массой тела менее 30 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки, детям с массой тела более 30 кг — по 10 мг 1 раз в сутки. Из антигистаминных препаратов третьего поколения для лечения аллергического ринита применяют фексофенадин и дезлоратадин. ш Эффективность и безопасность фексофенадина были подтвержде­ны в мультииентровых многонациональных исследованиях у де­тей с 6 до 11 лет при сезонном аллергическом рините^А[29]. Фексо­фенадин применяют у детей с 6 лет по 30 мг 1—2 раза в сутки, старше 12 лет — 120 мг 1 раз в сутки

? Дезлоратадин купирует все назальные симптомы при сезонном аллергическом рините, устойчиво уменьшает заложенность носа, обеспечивает контроль над симптомами на протяжении всего дня и всей ночи, действует быстро, улучшает качество жизни^А[30—32]. Дезлоратадин применяют у детей с 2 до 12 лет по 2,5 мг 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет — 5 мг 1 раз в сутки. В плане уменьшения выраженности симптомов аллергического ри­нита антигистаминные препараты менее эффективны, чем интрана-зальные ГК, и сопоставимы с кромонами, или даже превосходят их. Наиболее эффективно профилактическое применение антигистамин­ных препаратов (перед контактом с аллергеном). Добавление к тера-Ss пии интраназальными ГК антигистаминных препаратов оправдано s при сопутствующем аллергическом конъюнктивите и атопическом

дерматите.

Интраназальные антигистаминные препараты (азеластин) эффек- тивны при лечении сезонного и круглогодичного аллергического | ринита. При их применении возможны жжение в носу, горький и  металлический привкус во рту.

Азеластин применяют у детей старше 5 лет в форме назального <      спрея по 1 инсталляции 2 раза в день.

 

Кромоны

Кромоглициевая кислота менее эффективна, чем интраназаль-ные ГК, но более эффективна, чем плацебо, в лечении аллергичес­кого ринита [24,33]. Препарат применяют у детей с аллергическим ринитом лёгкого течения в форме назальных спреев по 1—2 ин­сталляции в каждый носовой ход 4 раза в день. Кромоглициевая кислота — препарат первого выбора у детей до 3 лет, второго выбора — у детей старше 3 лет. При назначении кромоглициевой кислоты необходим частый режим дозирования, что иногда нега­тивно сказывается на комплаентности. Частота применения мо­жет быть снижена через 2—3 нед после начала лечения. Наиболее эффективно профилактическое применение препарата (перед кон­тактом с аллергенами). Побочные эффекты (раздражение слизис­той оболочки носа, чиханье, неприятный вкус) обычно выражены минимально.

Комбинированная терапия

Для пациентов со среднетяжелым и тяжёлым течением заболева­ния или при неэффективности начальной терапии возможно на­значение комбинированной терапии, которая может включать ин-траназальные ГК или кромоглициевую кислоту в сочетании с антигистаминными препаратами второго поколения. При достиже­нии положительного эффекта один из компонентов терапии следу­ет отменить.

Деконгестанты

Интраназальные сосудосуживающие препараты (нафазолин, ок-
симетазолин, ксилометазолин) для лечения аллергического ринита
применять не рекомендуется, так как через 3—7 дней их использо­
вания развивается тахифилаксия, которая проявляется рикошетным
отёком слизистой оболочки носа. При длительном применении
препаратов этой группы развивается медикаментозный ринит. До­
пустимо применение сосудосуживающих препаратов у больных с
выраженной заложенностью носа перед назначением интраназаль- 
ных ГК в течение не более 1 нед.

Увлажняющие средства

Данная группа препаратов способствует увлажнению и очище-

нию слизистой оболочки носа. Следует помнить, что некоторые

препараты этой группы содержат консервант бензалкониум хло-

Рид, который вызывает явления медикаментозного ринита [8—10].

 

Аллергенспецифическая иммунотерапия

Этот метод лечения заключается в введении возрастающих доз аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувстви­тельность. Применяют для лечения сезонного аллергического ри­нита (при сенсибилизации к пыльце деревьев, злаковых и сорных трав) и круглогодичного ринита (при сенсибилизации к клещам домашней пыли)^А[34—37], менее эффективен при сенсибилизации к аллергенам животных и плесени. АСИТ проводят при неэффек­тивности элиминационных мероприятий и медикаментозной тера­пии или при наличии нежелательных побочных эффектов от фар­макотерапии. Применяют у детей старше 5 лет. Продолжительность лечения составляет от 3 до 5 лет. АСИТ проводят по индивидуаль­но составленной схеме, под контролем врача-аллерголога. Пациен­ты, получающие аллерген парентерально, должны находиться под наблюдением врача в течение 30—60 мин после инъекции (возмож­ное время развития побочных реакций). Применение АСИТ для лечения аллергического ринита, вызванного сенсибилизацией к клещам домашней пыли, предотвращает развитие сенсибилизации к другим аллергенам и развитие бронхиальной астмы.

Хирургическое лечение

Показания [7]:

? необратимые формы гипертрофии носовых раковин, развившие­ся на фоне аллергического ринита;

? истинная гиперплазия глоточной миндалины, существенно на­рушающая носовое дыхание;

? аномалии внутриносовой анатомии;

? патология придаточных пазух носа (кисты, хронический гной­ный процесс), которая не может быть устранена иным путём.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА

? Предоставление подробной информации об элиминационных мероприятиях.

? Ознакомление с современными методами терапии и возможны­ми побочными эффектами.

? Ознакомление с различными мерами профилактики обострений аллергического ринита (предсезонная профилактика, перед пред­полагаемым контактом с аллергеном).

? Проведение аллергошкол, предоставление методических матери­алов и пособий.

 

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Пациента следует направить к специалисту (аллерголог, ЛОР врач)

в следующих случаях.

? Неэффективность пероральной/интраназальной лекарственной терапии.

? Среднетяжёлые и тяжёлые персистирующие симптомы.

? Необходимость проведения кожного тестирования/РАСТ для идентификации причинно-значимых аллергенов с целью выпол­нения элиминационных мероприятий и решения вопроса о про­ведении АСИТ.

? Наличие сопутствующих заболеваний, таких как атопический дерматит, бронхиальная астма, хронический/рецидивирующий риносинусит.

? Любые тяжёлые аллергические реакции, вызывающие беспокой­ство ребёнка и родителей [8-10].

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Кратность наблюдения больного с аллергическим ринитом:

педиатр: при обострении по клиническим показаниям, в основ­ном 1 раз в 5—7 дней; вне обострения — 1 раз в 6 месяцев; 1 аллерголог: вне обострения — 1 раз в 3—6 месяцев [7].

ПРОГНОЗ

Своевременная и правильно проведенная комплексная терапия, включающая элиминацию аллергенов, АСИТ и фармакотерапию, позволяет устранить все симптомы аллергического ринита и пре­дотвратить развитие осложнений и формирование бронхиальной астмы [6].