Клинико-морфологическая характеристика десны человека в норме и при периодонтите

Болезни периодонта, представляя собой медикосоциальную пробле­му, характеризуются неуклонным ростом и широкой распространенностью не только среди пожилого, но и среди юношеского, молодого трудоспособного населения.

Недостаточная эффективность про­филактических и лечебных мероприя­тий свидетельствует о неполной ясности этиологических и патогенетических механизмов заболеваний периодонта.

В научной литературе опублико­ваны доказательства того, что микро­организмы зубного налета являются этиологическим пусковым фактором развития воспаления десны. Но в, то, же время существует мнение, что в полости рта в норме имеется уравнове­шенное соотношение микроорганизмов и защитных факторов макроорганизма и лишь нарушение этого равновесия приводит к развитию патологического процесса. Современная стоматологическая клиника http://vmdent.ru сможет помочь при проблемах с деснами, грамотные врачи проведут осмотр, дадут рекоммендации и назначат адекватное лечение.

Cowley G.C., Levine M.  считают, что ключом к изучению этиологии периодонтальных болезней являются три группы факторов:

1)  состояние зубного налета и продуктов обмена микроорганизмов в нем;

2)  факторы полости рта, способные усиливать или ослаблять патогенети­ческий потенциал микроорганизмов и продуктов обмена;

3)  общие факторы, регулирующие метаболизм тканей полости рта, от которых зависит ответная реакция на патогенные воздействия. Общеизвестно, что метаболизм тка­ней и, в частности, тканей периодонта регулируют нервная и эндокринная системы. Нервная форма регуляции фун­кций организма основывается на спо­собности нервной системы в широком диапазоне влиять на структурно-функ­циональные и биохимические процессы клеток, тканей и систем организма. Однако при этом нервно-сосудистым трофическим влияниям на структурно-метаболические показатели эпители­ального слоя слизистой оболочки десны,

служащей эпителиальным барьером, уделяется недостаточное внимание. В то же время раскрытие механизмов осу­ществления локальной регуляции ткане­вого гомеостаза чрезвычайно важно для выбора последующего патогенетически обоснованного метода лечения.

В связи с этим представляет интерес комплексное изучение структурных компонентов десны с акцентом на иннервационный аппарат в сопоставле­нии с рядом клинических показателей состояния ротовой полости, характери­зующих ее как единую биологическую систему.

Материал и методы

Наблюдению подлежали 70 паци­ентов в возрасте 20-54 лет, из них 31 мужчин и 39 женщин. Биоптаты были получены у студентов БГМУ. а также пациентов во время удаления корней зубов и гингивоэктомии в хирургическом кабинете Республиканской клиничес­кой стоматологической поликлиники г. Минска на основании информиро­ванного добровольного согласия. Все исследуемые считали себя практически здоровыми людьми без симптомов об­щей патологии.

Оценку стоматологического статуса и диагностику болезней периодонта проводили на основании опроса, кли­нического осмотра и дополнительных методов исследования. Определялись индексы:

•   гигиенический (Green J.C.. VermillionJ.R.,1960);

•   десневой (Loe H., Silness J., 1963);

•   проба Шиллера-Писарева (1963);

•   комплексный периодонтальный индекс (Леус П.А.. 1988);

•   индекс КПУ;

•   вакуумная проба на стойкость капилляров десны по Кулаженко В.И. (1960);

•   индекс периферического крово­обращения (Дедова Л.Н., 1981);

•   ортопантомография.

Для постановки диагноза использова­ли классификацию ВОЗ (1994 г.).

Схема структурной характеристики включала описание эпителия межзубных сосочков с одновременной характеристи­кой ферментов углеводно-энергетичес­кого обмена в клетках эпителия (СДГ и ЛДГ), эпителио-соединительнотканной границы, клеточного и волокнистого компонентов соединительнотканной стромы собственной пластинки сли­зистой, а также ее адренергического и холинергического звена иннервации.

Структурная организация клеточных популяций на основании кариометрических параметров эпителиоцитов оценивалась с помощью информационных характеристик — энтропии, избыточ­ности.

Объективная оценка нейромедиаторных процессов в адренергических структурах т десны проводилась на основании определения в них интенсив­ности флюоресценции специфичной для катехоламинов, которая выражалась в условных единицах.

Активность ферментов энергетичес­кого обмена выражалась в условных еди­ницах оптической плотности, которая измерялась на микроскопе-фотометре MPV-2 с монохроматором на длине волны 580 нм. Все цифровые данные сгруппированы по сериям и обработаны статистически с определением средних величин, среднего квадратического отклонения, ошибки средней ариф­метической величины, t — критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Результаты клинического обследова­ния состояния периодонта у пациентов позволили разделить их на 4 группы.

В состав 1-й контрольной группы вошли практически здоровые люди, у которых отсутствовали жалобы, не было клинических признаков воспаления де­сны. Десна была бледно-розового цвета, плотная, струей воздуха не отодвига­лась от шеек зубов, межзубные сосочки треугольной формы, при зондировании десневой борозды кровоточивости и на­рушения эпителиального прикрепления не наблюдалось.

И группу составили пациенты с диагнозом хронический простой мар­гинальный гингивит. Визуальная ха­рактеристика периодонта и детальное исследование его тканей позволило выявить незначительный отек межзуб­ных сосочков, изменение цвета и кон­туров десны, наличие кровоточивости при зондировании десневой борозды и отсутствие нарушения эпителиального прикрепления. Показатели стоматологи­ческого статуса обследуемых по данным индексов достоверно отличались от контрольной группы. Рен­тгенологически изменений структуры костной ткани альвеолярных отростков челюстей в I и II группе исследуемых не обнаружено.

В состав III группы вошли пациенты с хроническим простым периодонтитом. При обследовании были обнаружены клинические признаки данной патоло­гии: рыхлая консистенция десны с ее застойной гиперемией, отек межзубных сосочков с закруглением их вершин, кровоточивость при зондировании, нарушение эпителиального прикреп­ления, периодонтальные карманы, подвижность отдельных зубов. Индек­сная оценка клинических критериев стоматологического статуса отличалась от предыдущих двух групп. При рентгенологическом исследовании определялось отсутствие замыкательной компактной пластинки, резорбция межзубных перегородок альвеолярного отростка со снижением их высоты от 1/3 до 1/2 длины корня по горизонтальному типу, остеопороз, расширение периодонтальной щели.

IV группу обследуемых составили больные с хроническим сложным пери­одонтитом. При визуальной характерис­тике периодонта и детальном исследова­нии его тканей определялась клиничес­кая картина, соответствующая тяжелой форме заболевания. Десна застойно гиперемирована, отечна, рыхлая, легко отодвигалась струей воздуха от шеек зу­бов, контуры ее изменены. Определялись глубокие периодонтальные карманы глубиной 6-7 мм с серозно-гнойным отделяемым. Изменен и комплекс индексов. При рентгенологическом исследовании этой группы больных оп­ределялось отсутствие компактной плас­тинки, остеопороз, резорбция межзубных перегородок со снижением их высоты от 1/2 и более длины корня, расширение периодентальной щели, вовлечение в патологический процесс фуркации кор­ней, смешанный тип резорбции костной ткани альвеолярного отростка.

Для морфогистохимического иссле­дования межзубных сосочков брались биоптаты в каждой группе пациентов.

Анализ функционального состояния эпителия десневых сосочков по показа­телям анаэробного окисления глюкозы ЛДГ и аэробного окисления в цикле Кребса СДГ показал следующее распре­деление активности этих ферментов по клеткам, выраженных в единицах оптической плотности: базальный слой — СДГ 0.89+0,01, ЛДГ — 1,20±0,02; шиповатый слой — СДГ 0,74±0,01, ЛДГ —1,08±0,02. Использование унифициро­ванного метода выявления ферментов энергетического обмена СДГ и ЛДГ позволяет соотнести активность СДГ к ЛДГ, приняв активность СДГ за единицу. В норме этот показатель (СДГ/ЛДГ) для клеток базального слоя равен 1:1,3, шипо­ватого —1:1,45, т.е. в клетках преоблада­ют процессы анаэробного окисления, и по мере удаления от базальной мембраны активность этого процесса нарастает.

В норме иннервационный аппарат десны представлен адренергическими периваскулярными сплетениями и сво­бодными терминальными окончаниями, в которых определялась специфическая для катехоламинов флюоресценция. Ацетилхолинэстераз-положительные нервные волокна также выявлялись в стенке сосудов и свободно располага­лись в межклеточном веществе соедини­тельной ткани слизистой оболочки. Пог­раничная линия, отделяющая эпителий от собственной пластинки слизистой оболочки десны характеризуется коэф­фициентом извилистости — отношение периметра к минимальной длине, соеди­няющей две точки, и в норме составляет в среднем 2,62±0,22.

При развитии патологического про­цесса в десне наблюдаются морфо-функциональные изменения в ее слизистой. В зависимости от формы заболевания изменяются и структурно-метаболичес­кие показатели эпителиального пласта слизистой и иннервационного аппарата. Во-первых, сглаживается пограничная линия: коэффициент извилистости уменьшается в среднем на 31,1% при хроническом простом периодонтите, при хроническом сложном — на 53,8%. По мнению ряда исследователей, нару­шение структуры пограничной зоны приводит к повреждению эпителиально­го пласта различной тяжести. Изме­няются и кариометрические показатели эпителия — уменьшение площади ядра наиболее заметно для клеток базального слоя. От формы заболевания уменьшаются размеры ядра — наиболее выражены они при гингивите, при хроническом простом периодонтите отмечается стабилизация этого показателя. В ряде поверхностных участков десневых сосочков обнаруживается расслоение поверхностных слоев эпителиоцитов с образованием рыхлой структуры, пред­шествующей десквамации. В отдельных случаях в участках десквамированного поверхностного слоя формируются мик­робные бляшки.

Прирост площа­ди ядра клеток шиповатого слоя отно­сительно банального при разной форме патологии составил приблизительно один и тот же уровень, и произошло это за счет изменений кариометрических показателей базального слоя. Можно предположить, что ядра базальных эпи­телиоцитов страдают в большей степе­ни, чем шиповатых. Это подтверждается и данными информационного анализа — уменьшение энтропии и избыточ­ности, что характерно в основном для базального слоя.

В то же время изменение кариометри­ческих показателей клеток шиповатого и поверхностного слоев относительно базального  в совокупности с данными информационного анализа, свидетельствуют о том, что, несмотря на утяжеление патологического про­цесса, популяция клеток эпителиаль­ного пласта стремится сохранить свои популяционные характеристики, что является показателем устойчивости адаптационных процессов.

Цитофотометрические показатели активности ферментов углеводно-энер­гетического обмена в эпителии десны при периодонтите свидетельствуют об активации фермента СДГ и падении ак­тивности ДДГ. Соотношение СДГ/ ЛДГ в эпителиоцитах как базального, так и шиповатого слоев становится равным 1: 0.82. В норме в клетках эпителиаль­ного слоя превалировал анаэробный гликолиз, при периодонтите преоблада­ют аэробные процессы, т.е. произошло смещение метаболических процессов, обеспечивающих энергией клетку.

Из вышеизложенного следует, что структурно-функциональные измене­ния в эпителии являются отражением процессов, происходящих в собственной пластинке слизистой. В соединительной ткани десны при периодонтите коллагеновые волокна утолщены, гомогенизиро­ваны, снижается ДДГ и СДГ в клеточных структурах, встречаются расширенные капилляры, венозный застой.

Исследование адренергической и холинергической иннервации десны у людей, страдающих разной формой поражения периодонта, показало, что при гингивите периваскулярные адренергические сплетения не опре­деляются ни в одном из слоев собственной пластинки. Выявляются единичные свободные терминали с низким уровнем содержания в них медиатора. Недоста­точность симпатического звена иннервационного аппара­та прослеживается в биоптатах больных с хроническим простым и сложным периодонтитом.

Наряду с резким снижением нейроаминового обеспе­чения элементов адренергической иннервации десны, выявляется четкая реакция со стороны ее люминесцирующих клеточных структур. Количество тучных клеток уве­личивается настолько, что ткань собственной пластинки на всем протяжении выглядит густо инфильтрированной интенсивно светящимися клетками. Скопления таких клеток определяются и в пальцевидных выростах собственной пластинки в эпителиальный пласт. Тучные клетки визуально увеличиваются в размере и количестве, образуя в некоторых местах обширные конгломераты, и проявляют яркую оранжево-желтую люминесценцию.

АХЭ-позитивные волокна практически не подверга­ются изменениям. Известна адаптационно-трофическая роль симпатической нервной системы, выражающаяся в создании в тканях оптимального уровня и направления обменных процессов, которые обеспечивают выполнение их основной, адекватной условиям среды, функции.

Таким образом, при развитии периодонтита проис­ходит нарушение нейротканевых взаимоотношений в десне: уменьшение нейротрофических влияний приводит к снижению защитной функции эпителия, он становится уязвим для микробного фактора, который может внед­ряться в эпителиальный слой, выделять протеолитические ферменты, нарушаются проницаемость базальной мембраны, биологическое равновесие ротовой полости, проявляется типичная картина дистрофически-воспалительного процесса.

ВЫВОДЫ

1. В биоптатах межзубных сосочков больных с различной формой поражения периодонта наблюдается резкое снижение содержания катехоламинов в адренергических периваскулярных сплетениях, свободных терми­нальных окончаниях вплоть до полного исчезновения; в клетках эпителия превалируют процессы аэробного окисления глюкозы (в норме — гликолиза); уменьша­ются размеры ядер клеток; снижается коэффициент извилистости базальной мембраны.
2. При гингивите и хроническом простом периодонтите наблюдаются более выраженные отклонения от нормы изучаемых структурно-функциональных показателей. При утяжелении патологического процесса клетки эпителиального пласта стремятся сохранить свои популяционные характеристики (данные энтропии и избыточности).