ЛЕКЦИЯ.

Для идентификации аллергена или группы аллергенов при бронхиальной астме  у детей широко используют кожные тесты. Наиболее часто применяют скарификационные и уколочные тесты. Их преимущество в простоте и быстроте выполнения. Они достаточно специфичны и высоко чувствительны.

Ставятся кожные тесты только в период клинической ремиссии бронхиальной астмы,  после санации очагов хронической инфекции. Не проводят кожные тесты в период обострения атопического дерматита и аллергического ринита, а также при лечении гормональными и антигистаминными препаратами, поскольку они искажают (снижают) кожную чувствительность.

В случаях тяжелого течения бронхиальной астмы, постоянного рецидивирования или при необходимости (особенно у детей раннего возраста) срочного выявления причинно-значимых аллергенов для проведения соответствующих элиминационных мероприятий, показано применение современных лабораторных методов диагностики, среди которых выделяют радиоимунные, иммуноферментные и хемилюменисцентные методы определения специфических Iq E и IqG антител в крови. Следует иметь в виду, что даже при положительных иммунологических тестах у детей с бронхиальной астмой необходимо их сопоставление с данными анамнеза и результатами других методов диагностики, т.к. они могут отражать состояние латентной сенсибилизации, быть результатом перекрестной чувствительности или артефактом, вследствие неправильной постановки кожных тестов, либо низкого качества аллергенов. Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами трудоемки и опасны, в связи, с чем у детей не применяются.

Аспириновая триада включает:

анафилактоидную чувствительность к нестероидным  противовоспалительным препаратам,

приступы удушья,

наличие носовых полипов.

Непереносимость аспирина наблюдается у 12-18 % детей с атопической бронхиальной астмой. Эти больные нередко требуют назначения кортикостероидной терапии.

Больным с аспириновой триадой необходимо исключить  применение следующих лекарственных препаратов:

Амидопирин, анальгин, антасман, аскофен, аспирин, асфен, баралгин, бутадион, вольтарен, диклофенак, диоксибензойную кислоту, пенталгин, пиркофен, ибупрофен, индометацин, мефенамин, мефенаминовую кислоту, седалгин, теофедрин, цитрамон.

Необходимо исключить из диеты:

Яблоки, абрикосы, персики, вишню, малину, клубнику, грейпфрукт, черную смородину, виноград, дыню, апельсин, сливы и чернослив, огурцы, перец, помидоры.

 

Кртикостероидные препараты играют основную роль в лечении тяжелых форм бронхиальной астмы.

Антивоспалительный эффект их при бронхиальной астме обусловлен как блокированием выброса медиаторов аллергического воспаления, так и ингибицией накопления и активации клеток воспаления.

Широкое внедрение ингаляционных кортикостероидов резко уменьшило число больных, которым необходимо назначение гормональных препаратов внутрь. Для ингаляционных кортикостероидных препаратов характерна высокая местная противовоспалительная и низкая системная активность.

Считается, что применение  средней терапевтической дозы беклометазона (400 мкг в сутки) заменяет 10-12,5 мг преднизолона, принимаемого внутрь.

Имеются сообщения об использовании высоких доз беклометазона (до 1600 мкг в сутки) у детей. При этом удавалось достичь терапевтического эффекта и снизить прием кортикостероидов внутрь. Необходимость постоянного приема ингалируемых кортикостероидов для поддержания стабильного состояния,  позволяет характеризовать подобное течение бронхиальной астмы как “астму, зависимую от ингаляционных кортикостероидов”.

При неэффективности этих препаратов, а также у больных с очень тяжелым течением бронхиальной астмы необходимо длительное назначение кортикостероидов внутрь.

У больных с кортикостероидно — зависимыми формами БА уже в детском возрасте, обнаруживаются признаки необратимой бронхиальной обструкции и пневмосклероза.

Критерии тяжести бронхиальной астмы у детей

	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая
Частота  приступов	Не чаще 1 раза в месяц	3-4 раза в месяц	Несколько раз в неделю или ежедневно
Клиническая характеристика приступов	Эпизодические, быстро исчезающие, легкие	Приступы средней тяжести протекают с отчетливыми нарушениями функции внешнего дыхания	Постоянное наличие симптомов: тяжелые приступы, астматические состояния
Ночные приступы	Отсутствуют или редки	2-3 раза в неделю	Почти ежедневно
Переносимость физической нагрузки, активность и нарушение сна	Не изменена	Снижение переносимости физических нагрузок	Значительное снижение переносимости физических нагрузок
Показатель FEV1 и PEF в период обострения	80% от должного значения и более	60-80% от должного значения	Менее 60%
Суточные колебания бронхопроводимости	Не более 20%	20-30%	Более 30%
Характеристика периодов ремиссии	Симптомы отсутствуют, нормальная ФВД	Неполная клинико-лабораторная ремиссия	Неполная клинико-функциональная ремиссия (ДН разной степени выраженности)
Длительность периодов ремиссии	3 и более месяцев	Менее 3 месяцев	1-2 месяца
Физическое развитие	Не нарушено	Не нарушено	Возможно отставание и дисгармоничность физического развития
Способ купирования приступов	Приступы ликвидируются спонтанно или однократным применением бронхолитиокв (в ингаляциях, внутрь)	Приступы купируются бронхолитиками (в ингаляциях и парентерально), по показаниям назначают – кортиокстероид-ные препараты внутрь	Приступы купируются введением парентерально бронхоспазмолитиков в сочетании с кортикосте-роидами в условиях стационара, нередко в отделении ИТ
Базисная противовоспалительная терапия	Кромгликат натрия, недокромил натрия	Кромгликат натрия или недокромил натрия, у части больных – ингаляционные кортикостероиды	Ингаляционные и системные кортикостероиды

 

Клинические параметры, характеризующие тяжесть приступа бронхиальной астмы:

1. Частота дыхания
2. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
3. Интенсивность свистящего дыхания
4. Вздутие грудной клетки
5. Характер и поведение дыхания в легких (при аускультации)
6. Частота сердечных сокращений
7. Вынужденное положение
8. Изменение поведения
9. Степень ограничения физической активности

10.  Объем терапии (Препараты и способы их введения), используемый для купирования приступа

Градации:

• Легкий приступ
• Приступ средней тяжести
• Тяжелый приступ
• Крайне тяжелый приступ (астматический статус)

Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей.

Признаки	Легкий	Средне-тяжелый	Тяжелый	Угроза остановки дыхания (status astmaticus)
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Вынужденное положение	Отсутствует
Разговорная речь	Сохранена	Ограничена произносят отдельные слова	Речь затруднена	Отсутствует
Сфера сознания	Иногда возбуждение	Возбуждение	Возбуждение, испуг, «дыхательная паника»	Спутанность сознания, гипоксичекая или гипоксически-гиперкапническая кома
Частота дыхания	Дыхание учащенное	Выраженная экспираторная одышка	Резко выраженная экспираторная одышка	Тахипное или брадипное
Участие вспомогательной мускулатуры, сглажение яремной ямки	Нерезко выражено	Выражено	Резко выражено	Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание
Свистящее дыхание	Нерезко выражено	Выражено	Резко выражено	«Немое легкое», отсутствие дыхательных шумов
Частота пульса	Увеличена	Увеличена	Резко увеличена	Брадикардия
FEV1 и PEF от нормы или лучших значений больного	Более 80%	60-80%	Менее 60% от нормы
Ра О2	Нормальные значения	Более 60 мм рт. ст.	Менее 60 мм.рт.ст.
Ра СО2	Менее 45 мм.рт.ст.	Менее 45 мм рт. ст.	Более 45 мм.рт.ст.

 

Первичная профилактика бронхиальной астмы у детей

Первичная профилактика бронхиальной астмы должна проводиться детям группы высокого риска.

К ним относятся дети с наследственным предрасположением к аллергическим реакциям и заболеваниям и, прежде всего, к аллергическим болезням органов дыхания, а также дети, в анамнезе которых имеют место указания на наличие атопического дерматита, повторные эпизоды крупа, бронхообструктивного синдрома при ОРВИ.

Мерами профилактики являются:

• Устранение профессиональных вредностей у матери во время беременности
• Прекращение курения во время беременности
• Рациональное питание беременной, кормящей женщины с ограничением продуктов, обладающих высокой аллергенной и гистаминолибераторной активностью
• Предупреждение острых респираторных вирусных инфекций у матери во время беременности и у ребенка
• Ограничение лекарственного лечения во время беременности строгими показаниями
• Грудное вскармливание
• Уменьшение экспозиции ребенка к аэроаллергенам жилищ
• Прекращение пассивного курения
• Использование методов физического оздоровления, закаливания детей
• Уменьшение контакта детей с химическими агентами в быту
• Благополучная экологическая обстановка.

Целями вторичной профилактики являются предупреждение:

• Обострений астмы
• Утяжеления её течения
• Осложнений
• Летального исхода

Профилактика обострений у детей строится на основе устранения контакта с причинно-значимыми аллергенами и не аллергенными триггерами, а при невозможности полной элиминации – на максимальном снижении экспозиции их воздействия.

Основные цели терапии бронхиальной астмы у детей:

• Ликвидация или смягчение клинических проявлений заболевания
• Уменьшение  частоты и выраженности обострений
• Предотвращения развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов
• Нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания
• Восстановление и поддержание жизненной активности (соответствующей возрасту), включая переносимость физических нагрузок
• Отмена или снижение потребности в бронхолитической терапии
• Предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии
• Предупреждение инвалидизации.
• Кромогликат натрия
• Недокромил натрия
• Ингаляционные и системные кортикостероиды
• Специфическая иммунотерапия

Лечение бронхиальной астмы у детей. Базисная терапия

Основу терапии бронхиальной астмы у детей составляет противовоспалительная терапия.

К противовоспалительной терапии относят: кромогликат натрия (интал), недокромил натрия (тайлед), глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые препараты, противоаллергические средства.

Кромоны (интал, тайлед, кропоз) защищают слизистую оболочку дыхательных путей и препятствуют действию веществ, вызывающих аллергическое воспаление, предупреждая обострение бронхиальной астмы. Эти препараты используют в лечении детей с легкой формой и у части пациентов со среднетяжелой астмой. Длительное лечение кромонами уменьшает  частоту обострений бронхиальной астмы и снижает необходимость в приеме других лекарств. Кромоны выпускаются в ингаляционных формах. Побочное действие их минимально, к ним не развивается привыкание. В редких случаях после ингаляции возникает першение в горле, кашель.

Ингаляционные кортикостероиды оказывают местный, противовоспалительный эффект, превосходящий действие кромонов. К наиболее распространенным ингаляционным кортикостероидам относятся: беклометазон, флютиказон, будесонид.

Ингаляционные кортикостероиды также как и кромоны относятся к профилактическим средствам, цель их назначения – уменьшение воспаления в слизистой оболочке дыхательных путей, предотвращение приступов астмы.

Дозу и длительность лечения определяет врач в зависимости от возраста ребенка и тяжести течения бронхиальной астмы.  При использовании ИК:

• Обязательно полоскать рот и горло после ингаляции
• Не следует ожидать немедленного эффекта
• Недопустима внезапная отмена препарата
• Длительность лечения и дозы лекарства определяются врачом

В настоящее время созданы комбинированные препараты (серетид/симбикорт), содержащие в своем составе ингаляционные кортикостероиды (флутиказон/будесонид) и бронхолитики длительного действия (сальметерол/формотерол).

Их преимущество – возможность достижения контроля бронхиальной астмы при помощи низких доз гормональных препаратов, предупреждение обострений астмы.

Серетид применяется у детей с 4 лет, симбикорт – с 12 лет.

Ингибиторы лейкотриенов и антигистаминные препараты второго поколения предупреждают и снижают аллергические реакции в дыхательных путях. Чаще применяются при легком течении бронхиальной астмы или как дополнение к другой противоастматической терапии.

Детям с легкой и среднетяжелой астмой противовоспалительная терапия проводится с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, при тяжелом течении необходимо использование ингаляционных кортикостероидов.

Одна из причин распространенной фобии при назначении препаратов обусловлена бесконтрольным назначением препаратов системного действия, применение которых весьма ограничено. Ингаляционные кортикостероиды имеют существенное преимущество перед системными препаратами.

У детей первых лет жизни при сочетании астмы с аллергическими проявлениями другой локализации возможно использование кетотифена, обладающего широким спектром противоаллергической активности.

У больных со среднетяжелым и тяжелым течением астмы повышение  эффективности противовоспалительной терапии осуществляется назначением пролонгированных теофеллинов или пролонгированных бета 2-агонистов.

При недостаточном эффекте базисной терапии в комплекс терапии добавляют  пролонгированные бронхолитики.

Антилейкотриеновые препараты. В связи с доказанной ролью лейкотриенов в формировании наиболее важных патогенетических звеньев БА перспективным направлением фармакологической коррекции у детей с легкой и средней тяжести астмой стало применение этих препаратов.

Кетотифен (задитен) обладает способностью тормозить синтез и экскрецию медиатров аллергии, ингибирует развитие аллергического воспаления в дыхательных путях, коже, ЖКТ, препарат снижает гиперреактивность бронхов. По этой причине кетотифен находит применение в лечении астмы у детей с легкой и среднетяжелой астмой, особенно у детей раннего возраста при сочетании с кожной или гастроинтестинальной аллергией.

Противоаллергический иммуноглобулин, гистаглобулин. Применение этих препаратов может приводить к урежению обострений и более легкому течению БА у детей, а у ряда из них и достижению клинической ремиссии болезни. У леченных этими препаратами пациентов наблюдается снижение частоты возникновения острой респираторной инфекции.

Специфическая иммунотерапия.

В детской аллергологии СИТ является довольно распространенным методом лечения и применяется  уже более 30 лет. Этот патогенетически обоснованный метод лечения БА, поллиноза, аллергического риносинусита, конъюнктивита заключается во введении в организм больного нарастающих доз одного или нескольких причинно-значимых аллергенов. Эффективность этого метода при бронхиальной астме обусловлена многими механизмами, в частности, связана со снижением активности и пролиферации Тh1 и повышением активности и пролиферации Тh1 CD 4+ лимфоцитов и увеличением продукции блокирующих IgG антител.

При БА у детей СИТ проводится аллергенами домашней пыли, Dermatophagoides  pteronyssimus, Dermatophagoides farinae, пыльцевыми, эпидермальными и грибковыми аллергенами. Проведение СИТ показано детям с атопической бронхиальной астмой легкого и средентяжелого течения при четкой доказанности причинной значимости аллергенов, в случаях малой эффективности проводимой фармакотерапии и невозможности элиминировать причинно-значимые аллергены из окружающей среды.

Препараты оказания экстренной помощи.

Бета2-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол). При их ингаляционном применении дают быстрый, через 5-10 минут, бронходилатирующий эффект. Препараты этого ряда могут использоваться для купирования приступов бронхиальной астмой, для профилактики приступов удушья, связанных с физическим напряжением.

Ингаляционные бета 2 -агонисты короткого действия назначают не более 4 раз в день. С целью стабилизации состояния больных могут проводиться короткие, до 7-10 дней, курсы лечения.

При нетяжелых приступах можно использовать пероральные формы бета 2-агонисты (сальбутамол, вентолин). При увеличении частоты использования агонистов более 3-4 раз в сутки необходим пересмотр и усиление базисной терапии.

Основные препараты группы бета 2-агонистов.

Международное название	Торговое название	Суточная доза
Бета2-агонисты короткого действия
Сальбутамол	Вентолин, Сальбутамол	400 мкг
Тербуталин	Бриканил	1000 мкг
Фенотерол	Беротек	400 мкг
Бета2-агонисты длительного действия
Сальметерол	Серевент	100 мкг
Формотерол	Форадил	24 мкг

 

Показания для госпитализации детей, больных бронхиальной астмой

При обострении бронхиальной астмы у детей направление на стационарное лечение показано при следующих ситуациях:

• Невозможность или неэффективность (в течении 1-3 часов) проведения лечения в домашних условиях
• Выраженная тяжесть состояния больного
• Детям из группы высокого риска осложнений и по социальным показаниям
• При необходимости установления природы и подбора средств терапии впервые приступов удушья.

Немедикаментозные методы лечения:

1. Диетотерапия
2. Респираторная терапия
3. Массаж и вибромассаж
4. Лечебная физкультура
5. Спелеотерапия и горноклиматическое лечение
6. Физиотерапия
7. Иглоукалывание
8. Фитотерапия
9. психотерапия