Лебедев Д. С.
к.м.н., старший научный сотрудник Украинского НИИ социальной, судебной психиатрии
и наркологии МЗ Украины, г. Киев
Растущая распространенность психосоматических расстройств стала повседневной реальностью в работе врачей общей практики и других специалистов непсихиатрического профиля. В соматическом стационаре и на амбулаторном приеме число больных, нуждающихся в лечении психиатра, достигает половины [2].
Общепризнанной систематики психосоматических расстройств в настоящее время не существует. В МКБ-10 такая диагностическая категория отсутствует, а психосоматические расстройства рассредоточены главным образом по следующим разделам: F0 (Органические, включая симптоматические, психические расстройства); F4 (Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства); F5 (Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами). Однако многие авторы придерживаются следующей типологии расстройств, в зависимости от психосоматических соотношений.
Соматизированные психические расстройства — характеризуются возникновением соматических жалоб и функциональных нарушений вследствие психосоциального стресса, без соответствующих морфологических изменений, например, «органные неврозы», соматоформные расстройства (F.45 по МКБ-10).
Соматогенные психические расстройства (нозогении) — возникают вследствие психотравмирующего события, в качестве которого выступает соматическое заболевание.
Психосоматические заболевания в традиционном понимании этого термина — психогенно спровоцированные манифестации или экзацербации соматических заболеваний.
Реакции экзогенного типа (соматогении) — психические расстройства, возникающие вследствие соматической вредности, это главным образом симптоматические психозы — делирий, деменция, галлюциноз и пр.
Кроме вышеперечисленного, к психосоматическим часто относят состояния, возникающие в связи с генеративным циклом женщин (синдром «предменструального напряжения», послеродовая депрессия, инволюционная истерия и т.д.). Также к психосоматическим расстройствам относят психические нарушения, осложняющиеся соматической патологией (алкоголизм, булимия) или осложняющие некоторые виды лечения (депрессия, астения, тревога — у больных, получающих лечение гемодиализом, эмоциональные нарушения и расстройства памяти — после операций аорто-коронарного шунтирования и пр.).
Основную массу пациентов с психосоматическими расстройствами составляют больные с соматоформными расстройствами и нозогениями. По данным российских исследователей [3], среди выявленных больных с психосоматическими расстройствами три четверти могут получать психофармакотерапию в общесоматической сети после консультации психиатра. Таким образом, в лечении психических расстройств роль врачей соматического профиля с каждым годом возрастает.
При использовании психофармакотерапевтических средств для лечения пациентов с психосоматическими расстройствами целесообразно использовать один препарат, который должен иметь минимальное число побочных эффектов, не взаимодействовать с соматотропными лекарствами, быть простым в использовании и безопасным при передозировке. Используются меньшие, чем в «большой» психиатрии, дозы. Этим условиям удовлетворяют и чаще всего назначаются транквилизаторы, а также некоторые антидепрессанты и нейролептики. Фармакологическое действие транквилизаторов адресовано преимущественно к тревожным состояниям. Самым существенным ограничением к использованию является высокий риск формирования лекарственной зависимости при длительном лечении, ибо недостаточная продолжительность терапии приводит к возобновлению симптоматики. Кроме того, достижение эффективной дозировки нередко сопровождается побочным действием в виде психомоторной заторможенности. Современные антидепрессанты лишены этих недостатков, но терапевтической мишенью для них являются расстройства с депрессивным компонентом либо навязчивостями.
К нейролептикам у врачей общей практики имеется настороженность как к сугубо психиатрическим препаратам. Такое отношение оправдано значительным количеством нежелательных влияний этих лекарств на соматическую сферу. Однако ряд нейролептиков отвечает вышеуказанным требованиям к психотропным средствам для лечения психосоматических расстройств и является препаратами «первого выбора». В этот список входят отдельные производные фенотиазина (алимемазин, тиоридазин, перфеназин), тиоксантена (хлорпротиксен), бензамиды (сульпирид, тиаприд).
Отсутствие значимых экстрапирамидных побочных действий, поведенческой токсичности, слабый антихолинергический эффект, особая «мягкость» действия — дали основание обозначить эти средства как «малые» нейролептики и обусловили широкое распространение этих препаратов для лечения «пограничных» психических расстройств[1]. Фармакологический эффект обсуждаемых нейролептиков преимущественно дозозависимый. В малых дозах они устраняют раздражительность, беспокойство и оказывают некоторое активирующее влияние вплоть до легкого антидепрессивного. По мере увеличения дозировки усиливается их седативное и антипсихотическое действие. Кроме симптоматических психозов, алкоголизма, указанная группа препаратов эффективна при широком круге прочих психосоматических расстройств. Необходимо учитывать также и соматотропные эффекты нейролептиков. Например, всем препаратом этой группы свойственно в той или иной степени противорвотное, анальгетическое и снотворное действие. Имеются и индивидуальные особенности у каждого препарата [1, 4]. Например, сульпирид снижает желудочную секрецию, в отличие от остальных препаратов, имеющих легкое гипотензивное действие, несколько повышает артериальное давление. Хлорпротиксен способствует выведению с мочой мочевой кислоты и потому особенно показан больным с подагрой. Тиаприд обладает выраженным анальгетическим действием, а тиоридазин особенно эффективно купирует кардиалгии.
Высокая безопасность обсуждаемых препаратов позволяет назначать их в широком диапазоне доз, с различной кратностью в течение суток, пожилым и детям. Например, тиоридазин при неврозоподобных состояниях с раздражительностью и беспокойством, функциональных желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых нарушениях, а также при хронических нарушениях сна назначают по 5-25 мг 2-3 раза в день; при климактерических расстройствах и предменструальном нервном напряжении — по 25 мг 1-2 раза в день. Детям дошкольного и раннего школьного возраста при психопатоподобном поведении, повышенной раздражительности, беспокойстве, ночных страхах и пр. назначают по 5-10 мг препарата 2-3 раза в день, а детям более старшего возраста — до 40-60 мг в сутки.
Тщательное планирование терапии при консультативном участии психиатра позволяет врачам общесоматической сети самостоятельно использовать нейролептики «первого выбора» в лечении психосоматических расстройств и добиваться наилучшего результата при минимальных побочных действиях.
Список литературы
1. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. Руководство для врачей.- 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина. 1988. — 528 с.
2. Дробижев М.Ю. Психофармакотерапия в общесоматической сети // Психиатрия и психофармакотерапия.- Том 2. — N 2. — 2000. — 4 с. (отдельный оттиск).
3. Дробижев М.Ю. Кардиологические аспекты проблемы переносимости и безопасности нейролептика. // Психиатрия и психофармакотерапия.- Том 6. — N 2. — 2004. — 13 с. (отдельный оттиск).
4. Shalev A., Hermesh H., Munitz H., Birger M. — J Clin Psychiatry. — 1989. — Nov;50(11). — р. 424.
Medicus Amicus 2004, #4