Тактика ведения детей, родившихся в асфиксии, на посту интенсивной терапии.

Наиболее важным для недоношенных детей и новорожденных, перенесших тяже­лую асфиксию, является профилактика постнатальной гипоксии, поддержание нормально­го температурного режима и поддерживающая инфузионная терапия, цель которой — стабилизация гемодинамики, предупреждение нарушений вводно-электролитного и энергетического обмена. В связи с этим, к моменту рождения ребенка из группы высокого риска на посту интенсивного наблюдения или в палате интенсивной терапии должны быть подготовлены к работе: кувез или кроватка, оборудованная источником лучистого тепла (открытая реанимационная система), источник кислорода, пульсоксиметр и/или полифункциональный медицинский монитор.

Важным моментом ведения новорожденных, родившихся в состоянии асфиксии, является прогнозирование и предупреждение жизнеугрожающих состояний, патогенети­чески связанных с тяжелой перинатальной гипоксией.

1. Поддержание адекватного температурного режима проводится при помощи источников лучистого тепла (в открытой реанимационной системе) или кувезов.

Исходная температура кювеза для недоношенных детей в первые 3 дня жизни зависит от массы тела и возраста (Таблица 1) .

Рекомендуемая температура кувеза, в зависимости от массы тела при рожден возраста ребенка.Возраст и масса	Температура	Возраст и масса	Температур
0-6 часов		72-96 часов
Менее 1200 г	34,0-35,4	Менее 1200 г	34,0-35,0
1200-1500 г	33,9-34,4	1200-1500 г	33,0-34,0
1501-2500 г	32,0-33,8	1501-2500 г	31,1-33,2
2500 (36 нед.)	32,0-33,8	2500 (36 нед.)	29,8-32,8
6-12 часов		4-12 дня
Менее 1200 г	34,0-35,4	Менее 1500 г	33,0-34,0
1200-1500 г	33,5-34,4	1501-2500 г	31,0-33,2
1501-2500 г	32,2-33,8	2500 (36 нед.)
2500 (36 нед.)	31,4-33,8	4-5 дня	29,5-32,6
12-24 часа		5-6 дней	29,4-32,3
Менее 1200 г	34,0-35.4	6-8 дней	29,0-32,2
1200-1500 г	33,3-34,5	8-10 дней	29,0-31,8
1501-2500 г	31,8-33,8	10-12 дней	29,0-31,4
2500 (36 нед.)	30,7-33,5	12-14 дней
24-36 часов		Менее 1500 г	32,6-34,0
Менее 1200 г	34,0-35,0	1501-2500 г	31,0-33,2
1200-1500 г	33,1-34,2	2500 (36 нед.)	29,0-30,8
1501-2500 г	31,6-33,6	2-3 нед.
2500 (36 нед.)	30,7-33,5	Менее 1500 г	32,2-34,0
36-48 часов		1501-2500 г	30,5-33,0
Менее 1200 г	34,0-35,0	3-4 нед.
1200-1500 г	33,0-34,1	Менее 1500 г	31,6-33,6
1501-2500 г	31,4-33,5	1501-2500 г	30,0-32,7
2500 (36 нед.)	30,5-33,3	4-5 нед.
48-72 часа		Менее 1500 г	31,2-33,0
Менее 1200 г	34,0-35,0	1501-2500 г	29,5-32,2
1200-1500 г	33,0-34,0	5-6 нед.
1501-2500 г	31,2-33,4	Менее 1500 г	30,6-32,3
2500 (36 нед.)	30,1-33,2	1501-2500	29,0-31,8

2. Поддерживающая инфузионная терапия.

Объем жидкости, требуемый новорожденному ребенку зависит от величины пот- требляемой организмом энергии. Чем тяжелее состояние ребенка, тем ниже количество  энергии и количество жидкости, которое может потребляться новорожденным. Быстрая стабилизация состояния приводит к повышению потребности в энергии и жидкости, которая приближается к потребности здоровых новорожденных детей. Ориентировочная потребность новорожденных детей в жидкости в зависимости от массы тела представлена в Таблице 2.

Таблица 2

Ориентировочные потребности в жидкости новорожденных детей в зависимости от мас­сы тела. ( в мл/кг/сут)

Возраст 1 сут.        2 сут.         3 сут.        4-7 сут.      14-28 сут.

Масса

Доношенные и 60 80             110             130             130-160

недоношенные

(  m>=2000 г)         60          80             110               110             130-160

(m=1500-1999)       70           90              120              120              130-170

(m=1250-1499)       70          100             130              130              140-170

(m=1000-1249)        70         100             130              130              140-170

Недоношенные       70         100             140              140               150-180

(m =750-999)

Чем ниже гестационный возраст (и чем меньше масса тела при рождении) тем более выражены так называемые “незаметные” потери жидкости через кожу и слизистые дыхательных путей. Эти потери максимальны в первые 2-3 дня жизни, а в последующем, по мере постнатального “созревания” организма ребенка, постепенно уменьшаются. Количество энергии, потребляемой недоношенными детьми, напротив, в первые дни жизни может быть ниже, чем у доношенных детей. Поэтому в первые дни жизни глубоконедоношенные дети нуждаются в относительно больших объемах жидкости, чем доношенные дети (Таблица 2).

Однако лишь по этой таблице определять потребность в жидкости недопустимо. Следует принять во внимание все положения, приведенные ниже, и в обязательном по­рядке провести индивидуальную коррекцию, основанную на учете тяжести состояния ре­бенка при рождения и конкретные условия его выхаживания.

Потребность в электролитах также зависит от гестационного возраста и массы тела при рождении.

У доношенных детей потребность в натрии составляет 2-3 ммоль/кг/сут (начиная со 2-х суток жизни); потребность в калии — 2-3 ммоль/кг/сут (при условии адекватного диуреза — начиная со 2-х суток жизни); потребность в кальции — 1,5- 2,25 мэкв/кг/сут (30-45 мг/кг/сут).

У относительно “крупных” недоношенных детей потребность в натрии такая же как у доношенных (при условии адекватного диуреза — начиная с 3-х ни). У маловесных недоношенных детей ( менее 1500 г) ко 2-3-й неделе жизни потребность в натрии может увеличиваться до 4-8 ммоль/л; потребность в кальции мэкв/кг/сут (30-45 мг/кг/сут)

Принципы поддерживающей инфузионной терапии.

Определение скорости инфузии.

Поддерживающая инфузионная терапия в первую очередь направлена ное обеспечение потребности ребенка в воде и электролитах. Ориентиром для служат так называемые “физиологические” потребности новорожденных детей.

Классической является формула объема расчета жидкости для поддерживающей  инфузионной терапии:

V инф. = V физ.пот. — (V кормл.+V питья),

где: V инф. — объем инфузии в сутки

V физ.пот. — объем “физиологической” потребности в воде

V кормл. — объем кормления V питья — объем питья

,   Из этой формулы следует, что чем меньше объем жидкости, который может усвоить энтерально, тем ближе объем инфузии к объему “физиологической потребности. Точно такой же подход может быть применен и к введению электролита условием для поддержания нормального водно-электролитного баланса в opraнизме новорожденного является равномерность введения жидкости и электролитов в   течение суток.

Однако у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию, индивидуальная потребность в воде и электролитах может существенно отличается от так называемых “физиологических” значений. Эти отклонения необходимо предвидеть исходя из характера перинатальной патологии, гестационного возраста и условий выхаживания и лечения ребенка.

1. Использование для выхаживания детей открытых (реанимационных) систем увеличивает неощутимые  потери жидкости по сравнению с кувезом на 20-40% и, соответственно, требует увеличения объема вводимой жидкости.

2. Использование фототерапии приводит к возрастанию неощутимых потерь в среднем от 10 до 20% и требует увеличения объема вводимой жидкости.

3. Тяжелая перинатальная гипоксия приводит к задержке в организме плода жидкости и электролитов, и сопровождается развитием отека-набухания вещества головного мозга у новорожденного ребенка. Потребность в жидкости таких детей в первые несколько суток (до появления адекватного диуреза) должна быть ограничена величиной неощутимых потерь.

4. Выраженные дыхательные усилия при нарастании синдрома дыхательных расстройств сопровождаются увеличением неощутимых потерь воды. Однако в случае использования в комплексной терапии ребенка метода искусственной вентиляции легких (при условии хорошего увлажнения и подогрева воздушно-кислородной смеси) потребность ребенка в жидкости по сравнению с физиологической уменьшается на 5-10%.

5. Неадекватное ограничение объема инфузионной терапии в первые сутки жизни может приводить как к развитию симптомов дегидратации и гиповолемии, неадек­ватное расширение объема — к гипергидратации.

Поэтому на посту интенсивной терапии новорожденных детей расчет суточного объема инфузии должен проводиться исходя исходя из следующей схемы (Таблица 3,4);

К сожалению, врач-неонатолог не всегда может точно рассчитать уменьшение или увеличение индивидуальной потребности ребенка в жидкости по сравнению с “физиологической” потребностью. В таких случаях, стартовую инфузионную терапию целесообразно назначать исходя из того факта, что у большинства доношенных детей, перенесших тяжелую асфиксию, суточная потребность в стандартных условиях ограничена до 35-45 мл/кг/сут, у многих недоношенных — до 45-60 мл/кг/сут.

Однако необходимо помнить, что через несколько часов после начала лечения может потребоваться коррекция объема и скорости инфузии. Обязательными параметрами, которые необходимы для определения адекватности/неадекватности стартовой инфузионной терапии являются: динамика массы тела {в первые несколько суток

Принципы расчета объема инфузии

А. Расчет объема, соответствующего нормальной возрастной потребно­сти в жидкости (Таблицы 2,3):

В. Учет факторов, изменяющих (уменьшающих и/или увеличивающих) текущую потребность в жидкости по сравнению с физиологической потребностью (объяснение в тексте+Таблица 5):

С. Расчет объема, необходимого для компенсации дефицита жидкости, |   возникшего до начала лечения.(Учет дефицита жидкости):

D. Суммарный объем (А + В + С) обычно соответствует объему жидкости, в котором нуждается пациент в ближайшие 24 час; (Реальная потребность в жидкости)

Е. Расчет объема жидкости, который ребенок получает естественным путем (суммарный-объем питья и кормлений) за сутки.

F. Объем инфузии равен разнице между реальной потребностью в жидкости и суммарным объемом питья и кормлений за сутки (D-E)

Факторы, изменяющие потребность ребенка в жидкости

Увеличивающие потребность	Уменьшающие потребность
Повышенная температура тела	Гипотермия
(добавляют по 12% на каждый ° выше 37 37°С)	(вычитают по 12% на каждый ° hi
Гипервентиляция	Очень высокая влажность окружи
Высокая температура окружающей среды	среды
Избыточная двигательная активность ребен­	Олигоурия или анурия
Ребенка	Крайняя степень подавления дввв
Любая другая патологическая потеря жиджид-	активности ребенка
жидкости,например полиурия	Любые другие причины задержю
	например, сердечная недостаточ!

необходимо взвешивать ребенка каждые 12 часов), диурез, динамика ЧСС и АД.

При отрицательной реакции со стороны ребенка/необходимо срочно изменить скорость инфузии в сторону уменьшения или увеличения объема вводимой жидкости (в зависимости от конкретной ситуации).

Определение состава жидкости.

Основной инфузионной средой у новорожденных детей является водный раствор глю­козы. Стартовые схемы инфузионной терапии предусматривает использование 10% раствора глюкозы у новорожденных детей, родившихся с массой тела более 1000 г., и 5% раствор у детей, родившихся с меньшей массой тела. Расчет показывает, что при использовании в объеме 60-80 мл/кг, эти растворы способны обеспечить минимальную потребность доношенных и недоношенных детей в глюкозе и калориях. Вместе с тем следует иметь в виду, что у новорожденных детей нередко встречаются нарушения углеводного обмена. Поэтому окончательно вопрос о концентрации глюкозы в инфузионной среде может быть решен только на основании данных стандартного биохимического анализа крови или экспресс-теста на глюкозу. Очевидно, что развитие гипогликемии (уменьшение концентрации глюкозы в сыворотке крови менее 2,2 ммоль/л) требует повышения процента глюкозы, а гипергликемия (для доношенных — концентрация более 7,0 ммоль/л, для недо­ношенных — концентрация выше 8,0 ммоль/л ). .Более сложной задачей для практического врача является расчет необходимого ко­личества электролитов. Несмотря на то, что средняя физиологическая потребность в натрии и калии у здоровых новорожденных детей составляет 2-3 ммоль/кг/сут, индивидуальная потребность в электролитах у больных новорожденных зависит от тяжести состояния и возраста. Поэтому добавление соответствующих солей в инфузионную среду должно основываться на лабораторных данных.

На практике целесоообразно придерживаться следующего алгоритима действий:

1. В первые 24 часа следует использовать 10% (у глубоконедоношенных-5%) раствор глюкозы, не добавляя электролитов.

2. Если в возрасте 24-72 часа Na + > 145 ммоль/л и/или диурез составляет менее 50% от объема вводимой жидкости, целесообразно продолжить использование безсолевого раствора глюкозы (Исключение составляют дети с клинико-лабораторными признаками гипокальциемии)

3. Если в возрасте 24-72 часа сывороточная концентрация К + < 3.8 ммоль/л, к водному раствору глюкозы следует добавить соли К + (2-3 ммоль/кг/сут).

4. Если в возрасте 24-72 часа сывороточная концентрация Na + < 135 на фоне адекватного диуреза-к. водному раствору глюкозы следует добавить  соли Na + (2-3 ммоль/кг/сут- доношенным; 3-4 ммоль/кг/сут недоношенным детям.). Предупреждение. Снижение сывороточной концентрации  Na + у детей с олигоурией и/или патологической прибавкой массъ растающим отечным синдромом) позволяет думать о развитш неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ). В этом случае  требуется ограничить объем вводимой жидкости, а введение Na проти вопоказано

5. В возрасте более 72 часов жизни ( при условии адекватного диуреза) к водному раствору глюкозы следует добавлять соли Na + и К +, в  количестве  обеспечивающим поступление 2-3 ммоль/кг/сут. Для обеспечения потребности ребенка в натрии может быть использовано добавление к 10% раствору  глюкозы изотонического раствора натрия хлорида ( в 1 мл содержится 0,15  ммоль Na+). Для обеспечения потребности ребенка в калии могут  быть использованы  4%, 7,5% или 10 % растворы калия хлорида ( содержащие в 1 мл 0,6,  1,0 и 1,5 ммоль К+, соответственно). В то же время, использовать  для этой цели  панангин  нецелесообразно, поскольку концентрация К + в растворе Панангина слишком мала.

6. Показанием к добавлению в водный раствор глюкозы солей Са+(предпочтительнее — глюконата кальция) в любом возрасте являются лабораторные признаки гипокальциемии (снижение концентрации ионизированного кальция < 4,4 мг/дл (<1,1 ммоль/л), снижение общей концентрации к мг/мл (< 1,75 ммоль/л)). Дети, перенесшие тяжелую перинатальную гипоксию, относятся к группе высокого риска по развитию гипокальциемии. Клиническими эквивалентами гипокальциемии, обычно проявляющиеся через  24-48 часов после рождения, являются: “судорожная готовность(очень  редко), удлинение интервла QT на ЭКГ и/или аритмия. Суточная доза вводимого кальция при наличии объективных признаков гипокальциемии   должна достигать 30-45 мг/кг/сут (1 мл 10% раствора глюконата держит 9 мг элементарного кальция). В то же время, необоснованное и бесконтрольное добавление солей кальция в инфузионную среду не допустимо. Вопрос о целесообразности профилактического введения солей  кальция детям из группы в настоящее время дискутируется.

Исходя из вышеизложенного, для составления базового раствора поддерживающей терапии новорожденных детей старше 72 часов жизни (при адекватном диурезе) может быть использована следующая пропись:.

(75 мл (10% водного раствора глюкозы)+23 мл (изотонического раствора натрия хлорида)+ 2 мл (7,5% раствора калия хлорида)) х (массу тела ребенка в кг)

Следует отметить, что на фоне поддерживающей инфузионной терапии у части детей со 2-3 суток может быть начато энтеральное питание, расширение объема которого приводит к постепенному сокращению объема и изменению качества инфузионной терапии. В тех случаях, когда для начала энтерального питания имеются противопоказания (подозрение на некротический энтероколит и др.) или объем энтерального питания существенно ограничен (тяжелая инфекция, выраженная морфо-функциональная незрелость и др.) со 2-3 суток жизни начинают парентеральное питание.

Не останавливаясь детально на этом вопросе, следует отметить, что препараты кри­сталлических аминокислот (Аминовенез, Ваминолакт и др.) назначают из расчета 0,5 г/кг/сут с постепенным (в течение 3-5 дней) увеличением дозы до 2-3 г/кг/сут. Для повышения калорийности питания увеличивают концентрацию глюкозы с 10% до 20% (что в обязательном порядке требует катетеризации центральной вены) или используют 10-20% растворы жировых эмульсий (Липофундин, Интралипид). В последнем случае, стартовая доза жировых эмульсий сне превышает 0,5 г/кг.

Мониторинг за адекватностью инфузионной терапии

Абсолютно необходимым условием для проведения адекватной инфузионной терапии является динамическое наблюдение за жизненно важными функциями организма ребенка и мониторинг основных параметров гомеостаза.

В процессе инфузионной терапии обязательно регистрируют следующие параметры:

1.    Динамику массы тела. При адекватной инфузионной терапии масса тела ре­бенка не должна снижаться быстрее чем на 2,5-3% в первые трое-четверо суток жизни. При этом общее снижение массы тела не должно превышать 10% к 3-4 суткам жизни (у глубоконедоношенных детей — 12%). После­дующий прирост массы тела не должен быть выше, чем 1,5-2 % в сутки.

2.    Диурез. У новорожденных детей вычисляют относительную скорость диуреза (в норме 1-3 мл/кг/час) и соотносят суточный объем выделенной мочи с объемом введенной жидкости (в норме не менее 50%). Нормальные показатели диуреза являются одним из критериев адекватной инфузионной  терапии.

3.    ЧСС и АД. Эти показатели на фоне проводимой терапии должны стабильными. Одной из причин отклонений этих показателей от нормы может быть неадекватная инфузионная терапия

4.    Электролиты крови и/или осмолярностъ сыворотки крови. Данные показатели абсолютно необходимы для быстрого распознавания электролитных ] нарушений и своевременной коррекции поддерживающей инфузионной терапии.

5.    КОС. Является незаменимым методом — для выявления дефицита о и, в частности, дефицита бикарбоната.

6.    Ионизированный кальций. Наиболее объективный показатель для выявления  неонатальной гипокальциемии

7.    Сывороточную концентрацию глюкозы и/или уровень глюкозы в цельной крови. Позволяет своевременно выявить и предупредить случаи гипо- и гипергликемии.

8.    Уровень мочевины и креатинина. Повышение этих показателей маркером острой почечной недостаточности. Одновременно, их определение необходимо для оценки адекватности питания.

3. Оксигенотерапия и искусственная вентиляция легких.

Физиологические принципы. Целью оксигенотерапии является обеспечение адекватной оксигенации тканей при минимальном риске возникновения проявлений кислородной токсичности. При парциальном давлении кислорода в артериальной крови ( равном 45 мм рт.ст. насыщение фетального гемоглобина (HbF) составляет примерно 90%, поэтому поддержание Ра0₂ выше 50 мм рт.ст. обеспечивает потребности тканей ] роде. Ограничение максимального РаО₂ на уровне 80 мм рт.ст. снижает вероятность токсического действия кислорода на легкие и риск развития ретинопатии у детей с массой тела менее 1500 г, хотя и не предотвращает развитие этого осложнения у недоношенных  с очень низкой массой тела.

Ингаляция кислорода. Ингаляция кислорода новорожденному могут проводится в кювезе или с помощью палаток, масок и носовых катетеров, а также в процессе искусственной вентиляции легких. При этом необходим строгий контроль концентрации рода, температуры и влажности дыхательной смеси.

Контроль оксигенации. Оксигенотерапия у новорожденных не может проводиться без контроля газового состава крови. Никакой клинический опыт не может заменить данных объективных методов исследования.

Транскутанное рО₂. Мониторный контроль рО₂, с помощью транскутанного электрода может быть лишь вспомогательным методом для оценки динамических изменений оксигенации в процессе лечения.

Пулъсоксиметрия. Пульсоксиметрия отражает процентное насыщение гемоглобина кислородом. В основе метода лежит различная степень поглощения инфракрасного света оксигемоглобином и редуцированным гемоглобином. Эти приборы обладают высокой точностью измерения и не требуют калибровки. Манжетка с датчиком может быть закреплена на руке или ноге ребенка. Уровни насыщения гемоглобина у новорожденного в диапазоне 94-98% соответствуют изменению РаО₂ в пределах 60-90 мм рт.ст. Снижение насыщения на 1-2% отражает уменьшение PaO₂ на 6-12%. Падении SaO₂ ниже 90% отражает развитие тяжелой гипоксемии (РаО₂ < 40 мм рт.ст.), а подъем SaO₂ выше 96% указывает на опасный уровень гипероксемии. Поэтому при лечении новорожденных обычно стараются поддерживать SaO₂ на уровне 92-94%.

Искусственная вентиляция легких

Показаниями к искусственной вентиляции легких у детей, перенесших асфиксию, является тяжелая дыхательная недостаточность или шок. Большая часть детей, родившихся в состоянии тяжелой асфиксии, находится на ИВЛ с первых минут жизни. У части детей эти состояния развиваются спустя несколько часов после завершения комплекса первичных реанимационных мероприятий (так называемая “вторичная асфиксия”). Наиболее точно показания к ИВЛ у таких детей можно определить на основании динами­ки газового состава крови. Дополнительное значение имеет клиническая оценка тяжести респираторного дистресса по шкале Downes (Таблица 5).

Таблица 5. Шкала оценки тяжести респираторного дистресса (по Downes).

Параметры	0	1	2
чд	60	60- 80	Более 80
Цианоз	Отсутствует	При дыхании комнатным воздухом	при дыхании 40° кислородом
Раздувание крыльев носа	Отсутствует	Еле заметные	Умеренные или в ные
Затрудненный выдох	Отсутствует	Слышен при аускультации	Слышен без стетоскопа-
Аускультация	дыхание прослушивается  хорошо	Дыхание ослабленное	Дыхание едва слышно

Интерпретация оценки:

1.   3-4 балла — легкая дыхательная недостаточность.

2.   5-6 баллов — дыхательная недостаточность средней тяжести.

3.  более 6 баллов — тяжелая дыхательная недостаточность.

При отсутствии данных о КОС крови доношенные дети должны быть переведены на ИВЛ при достижении оценки более 6 баллов. Глубоконедоношенных детей, перенесших  асфиксию, целесообразно переводить на ИВЛ при оценке более 4 баллов, недоношенных  детей с массой тела более 1250 г.- более 5 баллов.

Наиболее часто для лечения тяжелой ДН у детей, перенесших асфиксию и является метод контролируемой ИВЛ* в режиме интермиттирующей принудительной вентиляции легких (IMV).

(* Контролируемая ИВЛ — режим искусственной вентиляции, при котором частота

дыхания (ЧД) ребенка должна полностью совпадать с частотой дыхательных циклов® респиратора. Использование контролируемой вентиляции легких подразумевает объективный(инвазивный и/или неинвазивный) контроль за газовым составом крови  в процессе лечения).

Согласно протоколу РАСПМ, исходно разработанному для детей с  РДС, используется следующая методика ИВЛ таймциклическими аппаратами, регулируемыми по давлению:

1.    До начала ИВЛ на респираторе установить следующие значения параметров вен­тиляции:

— Концентрация кислорода / Fi02                — 50-60% (0,5-0,6)

— Поток воздушно-кислородной смеси (Flow)      — 5-6 л/мин

— Время вдоха (Ti)                               — 0,4-0,6 сек

— Время выдоха (Те)                            — 0,6-0,8 сек

— Частота дыхания (R)                         — 4 0-60 в 1 мин

— Соотношение времени вдоха и выдоха (Ti:Te)    -1:1,5

— Пиковое давление вдоха (РIР)                  — 20-25 см вод. ст.

— Положительное давление в конце выдоха (PEEP) — +3-4 см вод.ст.

2.  Провести интубацию трахеи

3.  Подсоединить респиратор в режиме IMV с заранее установленными параметрами.

1. После подключения ребенка к респиратору добиться удовлетворительной экскур­сии грудной клетки и синхронизации дыхания ребенка с работой респиратора

2. 5.    Через 15-20 мин после начала ИВД определить газовый состав крови ребенка инвазивными или неинвазивными методами.

6.    На основании полученных результатов — провести коррекцию результатов по сле­дующему алгоритму:

а) При гипоксемии (PaО ₂< 50 мм рт.ст., Sa0₂< 90%):*

— увеличить PEEP на 2 см вод.ст.

— увеличить Ti на 0,1-0,2 сек

— увеличить PIP на 2 см вод.ст. (при тенденции к  гиповентиляции)

— увеличить Flow на 2 л/мин

— увеличить FiO₂ на 0,1 (концентрацию О₂-на 10%)

б) При гиперкапнии (РаСО₂ > 50 мм рт.ст Рет СО₂ > 40 мм   рт.ст.):*

— увеличить частоту дыхания (R) на 5-15 вдохов в 1 минуту (уменьшить Те на 0,1-0,2 сек)

— увеличить PIP на 2 см вод.ст. (при тенденции к гипоксемии)

— увеличить Ti на 0,1-0,2 сек

— увеличить Flow на 2 л/мин

в) При гипероксемии (РаО₂>2 > 80 мм рт.ст., SaO₂ > 96%):

— уменьшить Fi0₂ на 0,05-0,1 (концентрацию 0₂ — на 5-10%)

г) При гипокапнии (РаСО₂ <35 мм.рт.ст. Рет СО₂ <30мм.рт.ст.)

— уменьшить PIP на 1-2 см вод.ст.

—         уменьшить частоту дыхания (R) на 5 вдохов в минуту

—         — уменьшить Ti на 0,1 сек

—          уменьшить Flow на 1-2 л/мин

• Газовый состав крови необходимо контролировать через 15-20 мин после каждого изменения режима ИВЛ; при неизменных параметрах ИВЛ контроль газового с< необходимо проводить 4 раза в сутки.

* PaO₂ — парциальное давление кислорода в артериальной крови;

РаСО₂ — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

SaО₂ — насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови, и измеренное методом пульсоксиметрии;

РвтС02 — парциальное давление CO₂ в конечной порции выдыхаемого газа

7.    Подобрать оптимально низкое пиковое давление и такую частоту дыхания; при которых осуществляется удовлетворительный газообмен в легких.

Вентиляция с установленными параметрами должна обеспечивать следующие  показатели газового состава крови:

— РаС0₂ 35-55 мм. рт.ст. при рН>7.25

—                  РаО₂>2 50-70 мм рт.ст. (у глубоконедоношенных — минимум 40 мм pт.ст).

У детей с РДС, масса тела которых превышает 1250 грамм, нередко отмечает’ ба” с респиратором из-за сохранения собственных дыхательных усилий, несовп;

ритма дыхания ребенка с ритмом принудительной вентиляции легких снижает:

ность ИВЛ и резко повышает риск баротравмы в этих случаях можно использов чальном этапе ИВЛ более высокую частоту принудительной вентиляции (до 80 минуту), позволяющую “навязать” ритм дыхания, или протокол синхронизации ребенка с работой респиратора, разработанный РАСПМ. ,

ПОКАЗАНИЯ

Синхронизация показана, если при необходимости проведения контролирую частота дыхания ребенка (ЧД) ребенка отличается от частоты дыхательных цик. ратора ( R) и в фазу искусственного вдоха ребенок делает активный выдох.

МЕТОДИКА

1. Убедитесь в исправности работы респиратора, герметичности и правильности сборке дыхательного контура. Устраните неисправности.

2. Убедитесь в правильности стояния и хорошей проходимости интубационной труб­ки (измените положение трубки, проведите аспирацию мокроты, выполните реинтуба-цию).

3. Обеспечьте ребенку комфортное состояние, устранив внешние раздражители (прекратите манипуляции, выключите яркий свет, обеспечьте нейтральный температур­ный режим, успокойте ребенка с помощью нежного поглаживания).

4. Попытайтесь синхронизировать дыхание ребенка путем увеличения частоты дыха­тельных циклов респиратора.

5. При наличии декомпенсированного метаболического ацидоза проведите ощелачи-вающую терапию.

6. При неэффективности вышеперечисленных мероприятий произведите внутривен­ное введение оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 200 мг/кг и реланиума в дозе 0,5 мг/кг. В случае достижения положительного эффекта через 15 минут от момента введения — в дальнейшем повторяйте по мере необходимости, но не более 4-х раз в сутки. При отсут­ствии эффекта — перейдите к выполнению пункта 7.

7. При отсутствии синхронизации через 15 минут от момента внутривенного введения ГОМК+реланиум — введите внутривенно промедол в дозе 0,2-0,4 мг/кг или морфин в дозе 0,05-0,1 мг/кг. В случае положительного эффекта — в дальнейшем повторяйте по мере не­обходимости, но не более 4-х раз в сутки. (Общая длительность терапии указанными пре­паратами не должна превышать 3-х дней). При отсутствии эффекта — перейдите к выпол­нению пункта 8.

8. При отсутствии синхронизации через 15 минут от момента внутривенного введения промедола или морфина при жестких режимах ИВЛ (Р1Р>30 см вод.ст.) введите внугривенно один из неполяризующих миорелаксантов;

— ардуан пипекурониум — в дозе 0,04-0,06 мг/кг

— атракуриум (тракриум) — в дозе 0,3-0,6 мг/кг

— тубокурарин — в дозе 0,15-0,2 мг/кг

При кратковременном эффекте миорелаксантов, допустимо их повторное введение. Однако, следует помнить, что каждое их последующее введение увеличивает риск акумуляции препаратов, способствует токсическим эффектам и удлинению срока ИВЛ.