День жизни
Жалобы: нет, есть…………………………………………………………………
На каком виде вскармливания находится: естественное, смешанное, искусственное
Режим кормления: кормится по часам через……часа,….. раз; по первому требованию.
Сосание: активное, ритмичное, хорошо глотает, вялое, засыпает, делает частые перерывы, поперхивается и др……………………………………………………………..
Срыгивания (рвота): нет, есть — редкие, частые, необильные, обильные, фонтаном, во время кормления, после кормления, между кормлениями, вне связи с кормлениями, без запаха, с запахом — кисло-молочный, кислый, зловонный.
Внешний вид ребенка: обычный, необычный (в чём)…………стигмы дисэмбриогенеза (какие)…….. .видимые уродства (какие)………………………….
Пропорциональность: да, нет (указать в чем?)……………………………………
Лицо (анатомически в лицо входят: передний отдел головы, лоб, глаза, щеки, губы, рот, верхняя и нижняя челюсти) — обычное, необычное (в чём, описать)…………….Глаза — не изменены, изменены (в чём, описать)………………………………………..
Шея: положение — обычное, необычное; уплотнения — нет, есть (указать сторону)………..; ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы — не изменены, укорочены (указать сторону)………………………
Крик: громкий, звучный, чистый, яростный с общим беспокойством, резкий, тихий, слабый, пронзительный («мозговой»), без причины, монотонный, гнусавый, сиплый, «кошачье мяуканье». Сопровождается ли крик тремором подбородка, верхних конечностей, клонусом голеностопных суставов, симптомом Греффе — нет, да (подчеркнуть)
Одышка: нет, есть (указать характер — инспираторная, смешанная), патологическое дыхание — Чейн-Стокса, Биотта, Куссмауля, «загнанного зверя», одышечно-цианотические приступы.
Кашель: нет, есть (описать)……………………………………………………
Насморк: нет, есть.
Поза: обычная, необычная (указать в чём)……………………………………..
Двигательная активность: обычная (комплекс оживления), понижена (гиподинамия), повышена (гипердинамия), асимметрия движений; судороги — нет, есть (описать в виде чего)……………………..
Мышечный тонус: обычный, симметричный, снижен, повышен, дистония (указать с какой стороны преобладает)…………………………………
Ягодичные и бедренные складки — симметричные, не симметричные.
Разведение ног в тазобедренных суставах в: полном объёме, неполном объёме, симптом «щелчка» отрицательный, положительный (указать с какой стороны)………….
Кожные покровы и слизистые
Кожа: обычного цвета и влажности, эластичная, тургор удовлетворительный, сухая, дряблая, тургор снижен. Цвет изменён — бледная, мраморность, диффузная краснота, пятнистое покраснение, желтушность, цианоз. Характеристика цианоза — постоянный, приступообразный, транзиторный, периоральный, акроцианоз, дистальный; провоцирующие цианоз факторы — плач, беспокойство, сосание, без причины.
Гемангиома, лимфангиома, телеангиоэктазии, пигментные невусы, венозная сеть, пе-техии, экхимозы, гематомы — нет, есть (описать, указать локализацию и размеры)……………………………………..
Первичные элементы: нет, есть — пятно, волдырь, узелок, узел, пузырек, пузырь, гнойничок (указать локализацию)………………………………………………………………необильные,обильные.
Припухлость в паховой области: нет, есть.
Вторичные элементы: нет, есть — чешуйки, корка, лихенификация, ссадина, эрозия, язва, рубец (указать)………………………………………………….
Гиперестезия кожи: нет, есть.
Описать состояние кожи в месте введения вакцины БЦЖ……………………
Пастозность, отеки: нет, есть (указать локализацию)……………………………
Ногти: обычные, необычные (указать в чем)…………………………………..
Волосы: обычные, необычные (указать в чем)…………………………………..,..
Пупок обычной формы и положения, сухой, необычной формы и положения (указать). …………………………………… выделения (характер)…………………………..венозная сеть отсутствует, выражена; кожа обычного цвета, гиперемия, отечная; сосуды не пальпируются, пальпируются; дно пупочной ранки чистое, под корочкой, с грануляциями и др………………………………………………………..
Костная система
Голова: обычной, необычной (указать в чем) формы…………………………… положения.. ……………………………………… размер ……см. Кивания головы: нет, есть.
Образования на коже головы нет, есть (в виде чего, локализация, размеры)……………………………….. Кости черепа достаточной плотности, мягкие, состояние швов удовлетворительное, расхождение швов…..см. Роднички: малый, передне-боковые — закрыты, открыты…..см, большой …см, не выбухает, выбухает, западает, не напряжен, напряжен, пульсирует, перкуторный звук — тупой, «треснувшего горшка», асимметричен.
Верхние конечности: обычные, воспалительные процессы — нет, есть (указать характер процесса)…………………………..пороки развития (указать в виде чего)………………………………………………..
Нижние конечности: обычные, не обычные, пороки развития (указать в виде чего)
Позвоночник: нормальный, патология — неправильные изгибы, углубления, гипертрихоз, рубцы и др…………………………………………………………………………………
Система органов дыхания
Одышка: нет, есть (указать частоту дыхания)…..,……………………….,..Пена в углах рта: нет, есть. Грудная клетка: Форма — обычная, необычная (указать в чем) формы…………………………………….
Деформация: нет, есть (в виде чего)………………………………………………..
Молочные железы: не изменены, изменены (в чём)………………………………
Ключицы: симметричные, асимметричные; отёк — нет, есть; крепитация — нет, есть; надключичные ямки — выражены, сглажены и др…………………………………………………………….
Дыхательные движения: симметричные, асимметричные, участвует вспомогательная мускулатура, западения межреберных промежутков и ярёмной ямки (подчеркнуть),
Пальпация: безболезненная, болезненная (указать локализацию)…………………
Легочный звук: легочный; тупой, притупленный, тимпанит (указать локализацию).
Характер дыхания: пуэрильное; ослабленное, жесткое и др.
Хрипы: нет, есть (указать характер и локализацию)……………………………………….
Дополнения ……………………………………………………………………………………………………..
Сердечно-сосудистая система
Область сердца: не изменена, изменена (в виде чего)………………………………
Верхушечный толчок: не разлитой, локализованный; разлитой, усилен (указать границы). …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
«Кошачье мурлыканье»: нет, есть.
Относительная сердечная тупость: в пределах возрастной нормы, расширена (указать её границы и направление)…………………………………………………………
Сердечная деятельность:
ритм — правильный, неправильный (в чем)……………;
частота — нормальная, изменена (указать частоту в 1 минуту)………………;
тоны — громкие, слабые (указать наименование тона и его локализацию)………………………………………………… раздвоение (расщепление) — нет, есть, (указать тон)………..
шум — нет, есть (наименование, характер, локализация и распространенность)……
Дополнения…………………………………………………………………………………………………………………………….
Система органов пищеварения и органов брюшной полости
Рот: Слизистые. Цвет — обычный, необычный (указать)…………………………..влажные, сухие; патологические элементы — нет, есть (указать — пятна, эрозии, изъязвления, кровоизлияния, бляшки, белый налёт и др.)………………………….
Язык: обычный, необычный (указать)…………,……………..; влажный, сухой; патологические элементы — нет, есть (указать)………………………………..
Уздечка языка: достаточной длины, короткая.
Твёрдое нёбо: обычное, необычное (указать)…………………….порок развития (указать)………………
Живот: Форма — обычная, необычная (указать)…………………………………………………………………………
Участие в дыхании — участвует, не участвует.
Перистальтика — нет, есть (указать локализацию)……………………………………………………………………
Не вздут, вздут. Пальпация: доступна во всех отделах, не доступна (указать где)….,………………….;
болезненность (локализация)…,…………………;
Грыжи — нет, есть (локализация)…………………;
Патологические образования — нет, есть (указать — локализацию, форму, плотность, смещаемость, размер)……………………………………………………………….
Печень (указать — размер, плотность, болезненность)……………………..
Селезенка — не пальпируется, пальпируется на….. см из под края ребра;
Стул…. раз. Кал — обычного цвета, запаха, консистенции, без патологических примесей, необычный (указать в чём)………………………………………………………
Дополнения………………………………………………………………………………………………………………………………
Мочеполовая система
Мочится достаточно, не достаточно.
Моча обычного цвета и запаха — да, нет (указать в чем)……………………………
Дизурические расстройства — нет, есть (указать проявления)………………………
Необычные выделения — нет, есть (указать какие)………………………………….
Наружные половые органы сформированы по мужскому (женскому) типу, правильно, неправильно (указать в чем неправильно)……………………………………
Яички в мошонке — есть, нет (указать с какой стороны отсутствуют)…………..
Водянка яичка — нет, есть (указать с какой стороны)………………………………
Пахово-мошоночная грыжа — нет, есть (указать сторону)…………………………
Нервная система
Анализатор зрительный
Анализатор слуховой
Удержание головы (движения общие) — До — пытается, держит, не держит.
Безусловные рефлексы: хоботковый, поисковый, сосательный, ладонно-ротовой (Бабкина), хватательный, Моро, рефлекс опоры, автоматической походки, ползания (Бауэра), Галанта, Переса — (не) сохранены. Указать какие не вызываются или являются патологическими. ……………………….
Дополнения………………………………………………………………………………………………………………………….
Диагноз:…………………………………………………………………………………………………………………………………
Группа здоровья: Для оценки группы здоровья используют анамнестические данные, результаты объективного осмотра и критерии здоровья новорожденных
Группа (ы) риска:…………………………………………………………………………..
Назначения (рекомендации):…………..
В рекомендациях должны быть отражены:
• санитарно-гигиенический режим (температурный режим помещения, правила подмывания и купания, время первой гигиенической ванны и температура воды для неё, время первых прогулок и их режим и т.д.);
• вскармливание ребёнка (правила вскармливания и прикладывания к груди, частота, длительность, приблизительный объём и т.д.);
• рекомендации по питанию матери, сохранению лактации и профилактике мастита;
• рекомендации по обработке пупка;
• частота и регулярность врачебных и сестринских патронажей;
• в тех случаях, когда требуется консультация, следует указать специалиста, а если необходимо лабораторное исследование, то и его название;
• в тех случаях, когда у ребенка выявляются какие-то симптомы, лечение их проводится в зависимости от характера патологического процесса.