Особенности заболеваний у недоношенных детей

Л Е К Ц И Я П О Н Е О Н А Т О Л О Г И И

 

на тему «Особенности заболеваний у недоношенных детей»

 

Составил: доц.кафедры госпитальной педиатрии СГМА к.м.н. Ибатулин А.Г.

 

1. _Особенности клинического течения внутричерепных родовых

_травм..

 

У недоношенных детей внутричерепная родовая травма встречается

значительно чаще , чем у доношенных детей.Это объясняется недоразвити-

ем у них сосудистого аппарата ,его незрелостью, что приводит к повы-

шенной ломкости сосудов.Большое значение имеет также несовершенство

гуморальных факторов:недостаточность кроветворения в печени,пониженная

свертываемость крови,повышенная склонность к кровотечениям,сниженное

содержание протромбина ,недостаток проконвертина,фактора Х и др.

Поскольку приспособительные механизмы адаптации у недоношенных

развиты недостаточно,то даже физиологический родовой акт и связанные с

ним воздействия на плод могут явиться для него непосильной нагруз-

кой.Следует учитывать и то, что в большинстве случаев при преждевре-

менных родах имеется извращенный процесс внутриутробного развития пло-

да,чем и обусловлено его рождение.Следовательно,многие системы и орга-

ны недоношенного ребенка отличаются различной степенью зрелости.Это

касается в первую очередь нервной системы,которая принципиально отли-

чается от нервной системы здорового доношенного новорожденного.

Характерным для недоношенных детей является несоответствие между

степенью зрелости головного мозга и внутриутробным возрастом пло-

да,т.е. имеется значительная морфологическая и функциональная незре-

лость головного мозга.У недоношенных детей нервная система не успевает

пройти очень важный этап внутриутробного развития-дифференцировку коры

головного мозга и первые признаки миелинизации пирамидного пути.К мо-

менту рождения наиболее незрелым отделом мозга является мозжечок,так

как его созревание происходит в основном после рождения.

Одной из морфологических особенностей мозга новорожденного явля-

ется большое количество анастомозов сосудов ,расположенных в мягкой

мозговой оболочке на поверхности мозга,что создает большие возможности

для развития коллатерального кровообращения.Этим можно объяснить от-

сутствие у новорожденных локальных симптомов при повреждении опреде-

ленных мозговых артерий в связи с большими возможностями компенсации

местных расстройств за счет коллатералей.Венозная сеть имеет значи-

 

 

— 2 —

 

тельно больше анастомозов чем артериальная ,что еще более благоприятс-

твует развитию коллатерального кровообращения.

Особенностью ликворной системы у недоношенных является то,что в

течение суток у них происходит обновление спинномозговой жидкости 4-5

раз.В связи с высокой проницаемостью мозговых сосудов у недоношенных

ликвор у них в период новорожденности бывает прозрачным и ксантохром-

ным даже без травматических повреждений мозга.Степень выраженности

ксантохромии зависит от степени и длительности желтухи,а также от сте-

пени недоношенности:чем глубже недоношенность ,тем более выражена

ксантохромия.Белок в ликворе обычно не превышает 0,33 -0,66 г/л .Реак-

ция Панди ,как правило положительная .Цитоз у здоровых недоношенных

детей в возрасте до 2-х недель обычно не превышает 17 кл. в 1 мкл,а у

детей старше 2-х недель -10 клеток в 1 мкл.Основными клеточными эле-

ментами ликвора являются лимфоциты.

Клиника внутричерепной родовой травмы у недоношенных детей за-

висит от степени зрелости ребенка,клинические проявления разнообразны

и выражаются как общими симптомами ,так и локальными неврологическими

расстройствами.

Неврологическая симптоматика у недоношенных детей чаще проявляет-

ся общемозговыми нарушениями.Признаки локального поражения ЦНС наблю-

даются редко ,особенно в первые дни жизни.Наиболее частыми признаками

поражения являются наличие тремора ,общих и локальных судорог,мышечной

гипертонии,ригидности затылочных мышц,изменение в положении рук и кис-

тей.Руки могут принимать вынужденное положение с связи с чрезмерным

сгибанием в локтевых и лучезапястных суставах,кисти принимают положе-

ние «кошачих лапок»,»руки акушера» и «обезьяньей кисти».

При внутричерепной травме у недоношенных детей очень часто наблю-

даются глазодвигательные нарушения:плавающие движения глазных яб-

лок,симптом открытых глаз ,более или менее стойкое косоглазие ,спон-

танный горизонтальный ,вертикальный и ротаторный нистагм,симптом «за-

ходящего солнца»,Грефе и др.

Важным симптомом поражения нервной системы у недоношенных детей

является нистагм.Горизонтальный нистагм может наблюдаться и у здоровых

недоношенных детей.Однако,при церебральных нарушениях он возникает

спонтанно ,отличается стойкостью и большой амплитудой колебаний в вер-

тикальном,горизонтальном и ротаторном направлении.По своей природе

нистагм является одним из проявлений вестибулярных нарушений и в его

основе лежит сосудистый фактор.

 

 

— 3 —

 

При внутричерепной родовой травме часто наблюдаются симптомы на-

рушения вегетативной нервной системы ,указывающие на возможные наруше-

ния в диэнцефально-стволовых структурах головного мозга:цианоз носо-

губного треугольника,акроцианоз,мраморность кожных покровов ,нарушение

регуляции температуры тела.

Иногда у таких детей может наблюдаться вынужденное положение ту-

ловища с поворотом головы вправо или влево ,что некоторые авторы свя-

зывают с преимущественным поражением полушария мозга , противоположно

повернутой стороне головы ребенка.

Клиническая картина во многом зависит от массы ребенка,степени

нарушения мозгового кровообращения,локализации и массивности внутриче-

репного кровоизлияния.У глубоконедоношенных детей сначала имеются

симптомы угнетения нервной системы:общая вялость,арефлексия,гипото-

ния,снижение обьема двигательной активности, вплоть до адинамии.Симп-

томы возбуждения-беспокойство,гиперестезия,мышечная гипертония обычно

появляются на 2-3 неделе жизни.К этому времени иногда удается выявить

и очаговую неврологическую симптоматику.Следует отметить, чем больше

выражено снижение мышечного тонуса у ребенка в первые дни жизни,тем

позже может быть мышечная гипертония.У недоношенных детей массой тела

больше 1700-1800 граммов внутричерепная травма уже с первых дней жизни

может проявляться симптомами возбуждения,наряду с мышечной гипотонией

у половины из них наблюдается мышечная гипертония.Острая стадия внут-

ричерепной родовой травмы длится обычно около 3-4 недель в зависимости

от степени ее выраженности.Затем у большинства недоношенных детей нев-

рологическая симптоматика идет на убыль,однако такие симптомы как

симптом»заходящего солнца» ,парез лицевого нерва,умеренное запрокиды-

вание головки,беспокойство,расстройство терморегуляции могут сохра-

няться надолго.

Если после 2-х месяцев жизни у ребенка сохраняется резко выражен-

ная мышечная гипертония ,общая скованность,положение опистотонуса с

тенденцией к перекрещиванию ног это указывает на сочетание внутриче-

репной родовой травмы и внутриутробным поражением ЦНС(длительная ги-

поксия,инфекция) и о возможном развитии у ребенка детского церебраль-

ного паралича.

Кроме непосредственно симптомов поражения ЦНС одним из достовер-

ных признаков внутричерепной родовой травмы является длительно сохра-

няющаяся желтуха-это 3-4 иногда до 6-8 недель,соответственно с высоким

содержанием непрямого билирубина.

 

 

— 4 —

 

Следует отметить, что у детей перенесших родовую травму,даже при

относительно благополучном исходе имеется повышенная склонность к ин-

теркурентным заболеваниям,которые протекают у них атипично: с очень

высокой температурой,затягивается период выздоровления сопровождающий-

ся длительным субфебриллитетом

Таким образом, у недоношенных детей родовая травма головного моз-

га может в остром периоде протекать по следующим вариантам:

1.бессимптомно или с бедной нетипичной клинической картиной; 2.с

доминированием признаков дыхательных расстройств; ; 3.с превали-

рованием в клинике синдрома общего угнетения 4.преобладание синд-

рома повышенной возбудимости .

 

_ОСОБЕННОСТИ гнойно-септических заболеваний у недоношенных детей..

 

Сепсис у новорожденных детей чаще является нозокоменальным забо-

леванием(nosokomeo-ухаживать за больным ),а что касается недоношенных

детей- безспорное преимущество внутриутробного пути заражения.

Предрасполагающие факторы инфицирования:

1.Нарушение естественных барьеров организма(катетеризация пупоч-

ных сосудов,периферических и центральных вен,интубация трахеи,ИВЛ,ожо-

ги спиртом,хлоргексидином,снижение колонизационной резистентности ки-

шечника.

2.Факторы,угнетающие иммунологическую реактивность новорожденного

-осложненное течение антенатального периода ,патологическое течение

родов.

3.Факторы увеличивающие риск массивной бактериальной обсеменен-

ности ребенка и риск инфицирования госпитальной флорой(безводный про-

межуток более 6 часов,особенно при наличии у матери очагов хронической

инфекции.

4.Появление гнойно-воспалительного заболевания в 1-ую неделю жиз-

ни.

Недоношенность предрасполагает к развитию сепсиса вследствии со-

четания первых двух групп факторов.Особенно чувствителен к инфекционны

агентам ребенок в момент рождения и в первые дни жизни, что связано с

избытком глюкокортикоидов в его крови,транзиторным дисбиоценозом,фор-

мированием иммунологического барьера слизистых оболочек и кожи ,физио-

логичными для этого времени голоданием и катаболической направлен-

ностью обмена белков.

 

 

— 5 —

 

Как известно, что этиологическими факторами септического процесса

у недоношенных детей является грамм-отрицательная микрофлора,чаще это

условно-патогенная микрофлора,госпитальные штаммы.

Для грамм отрицательного сепсиса :

1.Признаки токсикоза с угнетением деятельности ЦНС-вялость,адина-

мия,анорексия,неэмоциональный крик, и безучастный взгляд,мышечная ги-

потония,кома,прострация.

2.Рано наступающие и выраженные расстройства микроциркуля-

ции-бледность кожи,нередко с пятнистостью,быстрая охлаждаемость ребен-

ка ,склерема,тахикардия с нитевидным пульсом,артериальная гипотен-

зия,коллапс, шок.

3.Нормо- или гипотермия ,реже субфебриллитет

4.Высокая частота поражения легких(на фоне гнойного эндобронхита

очаговые ,полисегментарные ,некротические пневмонии) и кишечника(энте-

риты и энтероколиты-вздутие живота,динамическая кишечная непроходи-

мость,разной степени выраженности диарея,приводящая к обезвожива-

нию,электролитным расстройствам; эзофагиты сопровождающиеся срыгивани-

ями,рвотой) почек и мочевыводящих путей(пиелонефрит);

5. Склонность к геморрагическим расстройствам в том числе и к

ДВС-синдрому. Не характерны-гнойные поражения кожи и подкожной клет-

чатки ,увеличение печени и селезенки .Типична минимальная выраженность

местной воспалительной реакции,ее пролиферативного компонента.Харак-

терны не явления омфалита ,а замедленное заживление пупочной ран-

ки,пастозность тканей в нижнем сегменте пупочного кольца.Нередко можно

видеть и расширенную сосудистую сеть передней стенки живота в области

пупка за счет поражения как венозных ,так и лимфатических сосудов.Вос-

паление пупочных артерий клинически проявляется гораздо реже,чем пу-

почной вены и проявляется напряжением мышечной стенки живота ниже и

кнаружи от пупка ,некоторой пастозностью здесь же,увеличением паховых

лимфатических узлов.

Грамм-отрицательный гнойный менингит в отличии от стафилококково-

го может протекать и с угнетением ЦНС (резкая вялость , адинамия ,мы-

шечная гипотония с кратковременными периодами тремора , мышечной ре-

гидности ) ,стволовыми нарушениями ( приступы брадипноэ и апноэ , бра-

дикардии ,утрата сосательного рефлекса ,плавающие движения глазных яб-

лок ,нистагм и др. )при умеренной лихорадке или даже субфебрильной или

нормальной температуре тела .Характерны : падение массы тела , серый

колорит кожи , неэмоциональный болезненный крик .Одновременно могут

 

 

— 6 —

 

быть судороги , желтуха , геморрагический синдром , а также типичные

для грамотрицательной флоры поражения кишечника и легких .Типичные для

гнойного менингита изменения цереброспинальной жидкости (увеличение

белка ,цитоза ,снижение уровня глюкозы ,высев микроба или обнаружение

его при бактериоскопии ) иногда могут быть выявлены лишь при повторной

спинномозговой пункции .

Итак,показаниями для спинномозговой пункции будут:

1.Выраженная неврологическая симптоматика,особенно в сочетании

с изменениями в периферической крови(лейкоцитоз,иногда наоборот-лей-

копения,сдвиг формулы влево,увеличение СОЭ).

2.Повторное ухудшение состояния у больных с внутричерепными ро-

довыми травмами.

3.Повышение температуры тела выше 37,7-38 градусов,особенно у де-

тей массой до 1500 граммов,причем не связанной с перегреванием в инку-

баторе.

4.Длительное сохранение симптомов угнетения в сочетании с воспа-

лительными изменениями периферической крови на фоне лечения антибиоти-

ками,которые нельзя объяснить имеющимся очагом инфекции.

5.Сохранение в динамике выраженного лейкоцитоза и других гемато-

логических изменений.

6.Внезапное ухудшение состояния ребенка в сочетании с неврологией.

Спинно-мозговая пункция с характерными изменениями в ликворе яв-

ляются главными критериями в диагностике гнойного менингита.Однако

следует иметь ввиду, что отсутствие изменений в ликворе не исключает

наличие гнойного менингита,что можно обьяснить наличие оклюзией,и раз-

ницей в составе ликвора полученном при чрезродничковой пункции. Подоз-

рение на гнойный менингит должно возникнуть при сухих спинно-мозговых

пункциях,если они повторяются в динамике.

 

2Особенности течения пневмоний у недоношенных детей.

1.Доминирование в клинике общих симптомов проявлений дыхательной

недостаточности и токсикоза.У недоношенных большая выраженность гипок-

семии гиперкапнии,смешанного респираторно- метаболического ацидо-

за,держащихся долго,хотя вначале поздних неонатальных пневмоний

вследствии гипервентилляции и при сопутствующей диареи и из-за потерь

электролитов может быть и алкалоз. При дыхательной недостаточности у

недоношенных рано появляются периорбитальный и периоральный циа-

ноз,участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания,обезвожива-

 

 

— 7 —

 

ние,падение массы тела.И токсикоз и дыхательная недостаточность у не-

доношенных очень редко сопровождаются ирритативным изменениям,типично

наличие признаков угнетения ЦНС: вялость,адинамия,снижение мышечного

тонуса и рефлексов,срыгивания,рвота,падение массы тела.Характерным для

них являются аритмии дыхания,приступы апноэ,периодическое дыхание типа

Чейна-Стокса.

2.Лихорадка у недоношенных бывает не всегда,возможна гипотермия.

3.Гораздо большая частота осложнений как легочных(пневмото-

ракс,ателектазы,плеврит и др.),так и внелегочных(отит,парез кишечни-

ка,гемодинамические расстройства,ДВС синдром,геморрагический синд-

ром,гипотрофия,склерема,недостаточность надпочечников,метаболические

нарушения).Из метаболических нарушений у недоношенных детей регистри-

руется смешанный ацидоз,гипогликемия,гипербилирубинемия,гипокальцие-

мия,гипонатриемия,.Кроме того у них выше частота развития при пневмо-

нии симптома Кравец(пенистые выделения изо-рта)вероятно вследствии

низкой резорбционной способности легочной ткан, а также большей часто-

ты застойных явлений в легких(по этой причине у них часты крепитирую-

щие хрипы при пневмонии.У недоношенных пневмония гораздо чаще осложня-

ется синдромом персистирующего фетального кровообращения,а после ИВЛ

синдромом открытого артериального кровотока.С другой стороны , у них

более часты и нарушения периферического кровообращения -отечный синд-

ром,периорбитальный и акроцианоз,мраморный рисунок кожи,сероватый ее

колорит,похолодание кистей и стоп.перенесенная пневмония-предраспола-

гающий фактор для развития ранней пневмонии и рахита.

4.У недоношенных чаще чем у доношенных детей встречается аспира-

ционная пневмония из-за склонности их к срыгиваниям.

5.Нередка и также типична такая последовательность собы-

тий:СДР-пневмония-сепсис ,в отличие от доношенных, у которых легкие

исключительно редко являются входными воротам инфекции при сепсисе.Вы-

сокая частота сочетания пневмонии с другими заболеваниями(внутричереп-

ные кровоизлияния,кишечная колиинфекция,гемолитическая болезнь ново-

рожденных).

6.Большая, чем у доношенных длительность неустойчивого клиничес-

кого состояния и течения болезни,отдаленных последствий-бронхолегочных

дисплазий,приводящих к бронхолегочным заболеваниям.

_Некротические язвенные поражения кишечника.- под этой патологией

подразумевают возникновение в желудочно-кишечном тракте некротически

язвенного процесса с последующей перфорацией язв и образованием кало-

 

 

— 8 —

 

вого перитонита и кишечной непроходимости.Обычно язвенный процесс ло-

кализуется в различных отделах тонких и толстых кишок,реже в желудке и

имеет множественный характер,но может ограничиваться образованием од-

ной или нескольких язв.Некротически язвенный процесс в кишечнике не

является самостоятельной болезнью с единым этиопатогенезом,его следует

рассматривать как синдром ,который обуславливается различными причина-

ми и может быть и может быть основным заболеванием или осложнением ка-

кого-либо другого.Причины ведущие к развитию некротически-язвенного

процесса в кишечнике,можно разделить на 2 группы:

1.Циркуляторные расстройства в кишечной стенке.

2.Местная инфекция в кишечнике.

 

Циркуляторные расстройства в кишечной стенке наиболее часто

встречаются у детей с перенесенной или сохраняющейся к началу болезни

гипоксией(внутриутробная гипоксия,асфиксия в родах,СДР,врожденные по-

роки сердца).Считается что асфиксия в родах ведет к значительному

уменьшению кровообращения в кишечнике в результате перераспределения

крови и притока ее к органам,более чувствительным к гипоксии(серд-

це,головной мозг).Имеются данные литературы о развитии некротически

язвенного процесса в кишечнике после заменных переливаний крови, что

связано с ишемией из-за спазма сосудов с последующим инфарктом.Некро-

тически-язвенное поражение кишечника может развиваться после катетери-

зации пупочных сосудов,патогенез в данном случае связан с образованием

тромбов с последующим нарушением местного кровообращения.Среди других

причин,называют внутривенные введения гиперосмолярных растворов и ве-

дение больших количеств жидкости в течение 1-ой недели жизни.

Некротически-язвенный процесс в кишечнике обычно развивается на

1-2 месяце жизни и как правило у недоношенных детей массой до 1700

граммов.

_Клиническая картина.

Выделяют 3 стадии болезни:

1 стадия охватывает период от начала возникновения участков нек-

роза и образования язв до перфорации кишечника.Клинические проявления

в этой стадии неоднотипны .У части детей болезнь протекает абсолютно

бессимптомно и появление первых признаков перфорации является полной

неожиданностью.У других детей в этой стадии наблюдается определенная

симптоматика:умеренное вздутие живота,полужидкий стул с примесью слизи

или зелени иногда с прожилками крови,кишечные кровотечения,срыгива-

 

 

— 9 —

 

ния, более вялое сосание,уплощение весовой кривой.

При рентгенологическом исследовании можно выявить характерный для

этой стадии пневматоз кишечника .Следует отметить, что язвенный про-

цесс в кишечнике не обязательно заканчивается перфорацией.Язвы могут

регенерировать,эпителизироваться и на этой стадии болезни может насту-

пить выздоровление.

ll стадия -охватывает от начала перфорации до развития калового

перитонита.Она начинается остро, с резкого ухудшения состояния.Появля-

ются вздутие живота,рвота,бледность кожных покровов,периоральный циа-

ноз,одышка,иногда стонущее дыхание. У части детей стонущее дыхание,пе-

риоральный цианоз и одышка в первые 2 часа после перфорации могут оши-

бочно трактоваться как проявления остро начинающейся пневмонии,а мете-

оризм -как токсический парез кишечника.Однако вздутие кишечника оста-

ется стойким.Применение газоотводной трубки и введение прозерина не

снимают явления метеоризма,газы отходят плохо. Стул задержан или появ-

ляется в небольшом количестве.Сохраняется рвота.

На обзорном снимке брюшной полости ,сделанном в вертикальном по-

ложении,над печенью определяется свободный воздух-патогномоничный

признак кишечной перфорации.

В некоторых случаях может наблюдаться более стертая картина:без

резкого ухудшения состояния,рвоты и выраженного метеоризма.Стертая

клиника чаще наблюдается при прикрытой перфорации кишечника.

lll стадия болезни характеризуется присоединением калового пери-

тонита,а в дальнейшем кишечной непроходимостью на почве спаечного про-

цесса.На фоне тяжелого состояния обращает на себя внимание живот.Пе-

редняя брюшная стенка пастозна,может появиться легкая гиперемия,веноз-

ный рисунок расширен и усилен.При пальпации живот болезнен и иногда

напряжен.Сохраняется рвота, в ее содержимом могут появляться каловые

массы.Перитонит обычно протекает по типу разлитого воспаления,но может

ограничиваться в результате спаечного процесса и локализоваться в раз-

личных участках брюшной полости.Прогноз неблагоприятный.

 

_Ретролентальная фиброплазия.

Под ретролентальной фиброплазией понимают поражение сосудов сет-

чатки глаза с тенденцией к прогрессированию и переходу процесса на

стекловидное тело,которое часто приводит к частичной или полной потере

зрения.

Наиболее активное образование капилляров в сетчатке происходит на

 

 

— 10 —

 

6-7 месяце внутриутробной жизни,поэтому РЛФ в основном развивается у

недоношенных детей гестационного возраста до 30 недель и массой менее

1300 граммов,получавших в первые дни жизни интенсивную оксигенотера-

пию.

В патогенезе заболевания ведущая роль принадлежит сочетанию

незрелости сетчатки с гипероксемией.Высокая концентрация кислорода в

артериальной крови вызывает длительный спазм сосудов сетчатки ,затем

они расширяются ,становятся извитыми,наступает образование новых сосу-

дов.По мере прогрессирования процесса происходит отслоение сетчат-

ки.Новообразованные сосуды проникают в стекловидное тело,разрастаются

там и заполняют все ретролентальное пространство.В дальнейшем наступа-

ют рубцовые изменения.Процесс может остановиться на любой стадии.РАз-

личают несколько степеней РЛФ.При легкой-(ретинопатия недоношенных де-

тей)-новообразованные сосуды обнаруживаются только в сетчатке и под

влиянием лечения обычно полностью исчезают.Считается,что токсическое

действие кислорода проявляется только при воздействии на частично вас-

куляризованную сетчатку.После окончания процесса васкуляризации исче-

зает и отрицательное действие гипероксемии.

Классификация.

Была принята в 1987,согласно которой в период острой фазы выделя-

ют 5 стадий:

1.Демаркационная линия,начальный признак ретинопатии недоношен-

ных,еще узкая ,разделяет переднююб аваскулярную часть ретины от васку-

лярной задней части.

2.Демаркационная линия разрастается,становится выше и шире,полу-

чает название демаркационного вала.

3.Демаркационный вал с экстраретинальной фиброваскулярной проли-

ферацией.При этой степенитяжести становиться видимой фиброваскулярная

пролиферация в ткани в добовление к демаркационному валу.Это наиболее

важная стадия для диагностики, так новые данные по изучению эффекта от

криотерапии указываают , что это наиболее подходящая стадия для ее

проведения.

4.Частичная отслойка сетчатки.

5.Полная отслойка сетчатки.

Поскольку РЛФ представляет очень серьезную проблему ,все недо-

ношенные дети массой при рождении до 1500 граммов при выписке из спе-

циализированных стационаров должны быть осмотрены квалифицированным

окулистом,причем дважды-в возрасте 3-4 недель и около 2-х месяцев.

 

 

— 11 —

 

Что касается профилактики-то детям рекомендуется витамин Е,хотя в

целом это не решает проблему.

 

_Ядерная желтуха.-развивается на высоте гипербилирубинемии, при уров-

не билирубина у доношенных детей более 350-400 мкмоль/л.У недоношенных

детей риск развития ядерной желтухи намного выше и при более низких

цифрах билирубина,за счет:гипоальбуминении и низкой способности связы-

вать непрямой билирубин,повышенной проницаемости сосудистой стенки,от-

сутствии подкожно-жировой клетчатки,полицитемии,незрелости ферментов

печени.Риск увеличивает проводимая нередко антибиотикотерапия,гормоно-

терапия.Ядерная желтуха как правило возникает вследствии гемолитичес-

кой болезни,но у недоношенных,незрелых детей она может быть и при

обычной конъюгационной желтухе ,а также большой риск развития данной

патологии отмечается у детей имеющих кровоизлияния различной локализа-

ции(петехиальные,гематомы и т.п.).

Клинические проявления могут выявляются у недоношенных на 2-3.?у

доношенных позже.Характерна фазность течения заболе-

вания:a) Доминирование признаков билирубиновой интоксикации-вялость,

снижение мышечного тонуса,рвота,срыгивания.Могут появляются приступы

цианоза.Некоторые авторы называют эту фазу-асфиктической.

б) Появление классических признаков ядерной желтухи-спастич-

ность,ригидность мышц затылка,вынужденное положение тела с опистотону-

сом.Периодически- возбуждение и мозговой крик.Выявляются признаки

внутричерепной гипертензии.Тремор конечностей, судороги.На фоне судо-

рожного синдрома может произойти остановка дыхания и ребенок погибает.

Некоторые авторы(В.В.Гаврюшов,К.А.Сотникова) называют эту фа-

зу-судорожная.

в) Период ложного благополучия и исчезновение спастичности-начи-

ная со 2 недели создается впечатление о нормализации состояния ребен-

ка.

г) Период формирования клинической картины-возникает в конце пе-

риода новорожденности или на 3-5 месяцах жизни-развивается детский це-

ребральный паралич.