Л Е К Ц И Я П О Н Е О Н А Т О Л О Г И И
на тему «Особенности заболеваний у недоношенных детей»
Составил: доц.кафедры госпитальной педиатрии СГМА к.м.н. Ибатулин А.Г.
1. _Особенности клинического течения внутричерепных родовых
_травм..
У недоношенных детей внутричерепная родовая травма встречается
значительно чаще , чем у доношенных детей.Это объясняется недоразвити-
ем у них сосудистого аппарата ,его незрелостью, что приводит к повы-
шенной ломкости сосудов.Большое значение имеет также несовершенство
гуморальных факторов:недостаточность кроветворения в печени,пониженная
свертываемость крови,повышенная склонность к кровотечениям,сниженное
содержание протромбина ,недостаток проконвертина,фактора Х и др.
Поскольку приспособительные механизмы адаптации у недоношенных
развиты недостаточно,то даже физиологический родовой акт и связанные с
ним воздействия на плод могут явиться для него непосильной нагруз-
кой.Следует учитывать и то, что в большинстве случаев при преждевре-
менных родах имеется извращенный процесс внутриутробного развития пло-
да,чем и обусловлено его рождение.Следовательно,многие системы и орга-
ны недоношенного ребенка отличаются различной степенью зрелости.Это
касается в первую очередь нервной системы,которая принципиально отли-
чается от нервной системы здорового доношенного новорожденного.
Характерным для недоношенных детей является несоответствие между
степенью зрелости головного мозга и внутриутробным возрастом пло-
да,т.е. имеется значительная морфологическая и функциональная незре-
лость головного мозга.У недоношенных детей нервная система не успевает
пройти очень важный этап внутриутробного развития-дифференцировку коры
головного мозга и первые признаки миелинизации пирамидного пути.К мо-
менту рождения наиболее незрелым отделом мозга является мозжечок,так
как его созревание происходит в основном после рождения.
Одной из морфологических особенностей мозга новорожденного явля-
ется большое количество анастомозов сосудов ,расположенных в мягкой
мозговой оболочке на поверхности мозга,что создает большие возможности
для развития коллатерального кровообращения.Этим можно объяснить от-
сутствие у новорожденных локальных симптомов при повреждении опреде-
ленных мозговых артерий в связи с большими возможностями компенсации
местных расстройств за счет коллатералей.Венозная сеть имеет значи-
— 2 —
тельно больше анастомозов чем артериальная ,что еще более благоприятс-
твует развитию коллатерального кровообращения.
Особенностью ликворной системы у недоношенных является то,что в
течение суток у них происходит обновление спинномозговой жидкости 4-5
раз.В связи с высокой проницаемостью мозговых сосудов у недоношенных
ликвор у них в период новорожденности бывает прозрачным и ксантохром-
ным даже без травматических повреждений мозга.Степень выраженности
ксантохромии зависит от степени и длительности желтухи,а также от сте-
пени недоношенности:чем глубже недоношенность ,тем более выражена
ксантохромия.Белок в ликворе обычно не превышает 0,33 -0,66 г/л .Реак-
ция Панди ,как правило положительная .Цитоз у здоровых недоношенных
детей в возрасте до 2-х недель обычно не превышает 17 кл. в 1 мкл,а у
детей старше 2-х недель -10 клеток в 1 мкл.Основными клеточными эле-
ментами ликвора являются лимфоциты.
Клиника внутричерепной родовой травмы у недоношенных детей за-
висит от степени зрелости ребенка,клинические проявления разнообразны
и выражаются как общими симптомами ,так и локальными неврологическими
расстройствами.
Неврологическая симптоматика у недоношенных детей чаще проявляет-
ся общемозговыми нарушениями.Признаки локального поражения ЦНС наблю-
даются редко ,особенно в первые дни жизни.Наиболее частыми признаками
поражения являются наличие тремора ,общих и локальных судорог,мышечной
гипертонии,ригидности затылочных мышц,изменение в положении рук и кис-
тей.Руки могут принимать вынужденное положение с связи с чрезмерным
сгибанием в локтевых и лучезапястных суставах,кисти принимают положе-
ние «кошачих лапок»,»руки акушера» и «обезьяньей кисти».
При внутричерепной травме у недоношенных детей очень часто наблю-
даются глазодвигательные нарушения:плавающие движения глазных яб-
лок,симптом открытых глаз ,более или менее стойкое косоглазие ,спон-
танный горизонтальный ,вертикальный и ротаторный нистагм,симптом «за-
ходящего солнца»,Грефе и др.
Важным симптомом поражения нервной системы у недоношенных детей
является нистагм.Горизонтальный нистагм может наблюдаться и у здоровых
недоношенных детей.Однако,при церебральных нарушениях он возникает
спонтанно ,отличается стойкостью и большой амплитудой колебаний в вер-
тикальном,горизонтальном и ротаторном направлении.По своей природе
нистагм является одним из проявлений вестибулярных нарушений и в его
основе лежит сосудистый фактор.
— 3 —
При внутричерепной родовой травме часто наблюдаются симптомы на-
рушения вегетативной нервной системы ,указывающие на возможные наруше-
ния в диэнцефально-стволовых структурах головного мозга:цианоз носо-
губного треугольника,акроцианоз,мраморность кожных покровов ,нарушение
регуляции температуры тела.
Иногда у таких детей может наблюдаться вынужденное положение ту-
ловища с поворотом головы вправо или влево ,что некоторые авторы свя-
зывают с преимущественным поражением полушария мозга , противоположно
повернутой стороне головы ребенка.
Клиническая картина во многом зависит от массы ребенка,степени
нарушения мозгового кровообращения,локализации и массивности внутриче-
репного кровоизлияния.У глубоконедоношенных детей сначала имеются
симптомы угнетения нервной системы:общая вялость,арефлексия,гипото-
ния,снижение обьема двигательной активности, вплоть до адинамии.Симп-
томы возбуждения-беспокойство,гиперестезия,мышечная гипертония обычно
появляются на 2-3 неделе жизни.К этому времени иногда удается выявить
и очаговую неврологическую симптоматику.Следует отметить, чем больше
выражено снижение мышечного тонуса у ребенка в первые дни жизни,тем
позже может быть мышечная гипертония.У недоношенных детей массой тела
больше 1700-1800 граммов внутричерепная травма уже с первых дней жизни
может проявляться симптомами возбуждения,наряду с мышечной гипотонией
у половины из них наблюдается мышечная гипертония.Острая стадия внут-
ричерепной родовой травмы длится обычно около 3-4 недель в зависимости
от степени ее выраженности.Затем у большинства недоношенных детей нев-
рологическая симптоматика идет на убыль,однако такие симптомы как
симптом»заходящего солнца» ,парез лицевого нерва,умеренное запрокиды-
вание головки,беспокойство,расстройство терморегуляции могут сохра-
няться надолго.
Если после 2-х месяцев жизни у ребенка сохраняется резко выражен-
ная мышечная гипертония ,общая скованность,положение опистотонуса с
тенденцией к перекрещиванию ног это указывает на сочетание внутриче-
репной родовой травмы и внутриутробным поражением ЦНС(длительная ги-
поксия,инфекция) и о возможном развитии у ребенка детского церебраль-
ного паралича.
Кроме непосредственно симптомов поражения ЦНС одним из достовер-
ных признаков внутричерепной родовой травмы является длительно сохра-
няющаяся желтуха-это 3-4 иногда до 6-8 недель,соответственно с высоким
содержанием непрямого билирубина.
— 4 —
Следует отметить, что у детей перенесших родовую травму,даже при
относительно благополучном исходе имеется повышенная склонность к ин-
теркурентным заболеваниям,которые протекают у них атипично: с очень
высокой температурой,затягивается период выздоровления сопровождающий-
ся длительным субфебриллитетом
Таким образом, у недоношенных детей родовая травма головного моз-
га может в остром периоде протекать по следующим вариантам:
1.бессимптомно или с бедной нетипичной клинической картиной; 2.с
доминированием признаков дыхательных расстройств; ; 3.с превали-
рованием в клинике синдрома общего угнетения 4.преобладание синд-
рома повышенной возбудимости .
_ОСОБЕННОСТИ гнойно-септических заболеваний у недоношенных детей..
Сепсис у новорожденных детей чаще является нозокоменальным забо-
леванием(nosokomeo-ухаживать за больным ),а что касается недоношенных
детей- безспорное преимущество внутриутробного пути заражения.
Предрасполагающие факторы инфицирования:
1.Нарушение естественных барьеров организма(катетеризация пупоч-
ных сосудов,периферических и центральных вен,интубация трахеи,ИВЛ,ожо-
ги спиртом,хлоргексидином,снижение колонизационной резистентности ки-
шечника.
2.Факторы,угнетающие иммунологическую реактивность новорожденного
-осложненное течение антенатального периода ,патологическое течение
родов.
3.Факторы увеличивающие риск массивной бактериальной обсеменен-
ности ребенка и риск инфицирования госпитальной флорой(безводный про-
межуток более 6 часов,особенно при наличии у матери очагов хронической
инфекции.
4.Появление гнойно-воспалительного заболевания в 1-ую неделю жиз-
ни.
Недоношенность предрасполагает к развитию сепсиса вследствии со-
четания первых двух групп факторов.Особенно чувствителен к инфекционны
агентам ребенок в момент рождения и в первые дни жизни, что связано с
избытком глюкокортикоидов в его крови,транзиторным дисбиоценозом,фор-
мированием иммунологического барьера слизистых оболочек и кожи ,физио-
логичными для этого времени голоданием и катаболической направлен-
ностью обмена белков.
— 5 —
Как известно, что этиологическими факторами септического процесса
у недоношенных детей является грамм-отрицательная микрофлора,чаще это
условно-патогенная микрофлора,госпитальные штаммы.
Для грамм отрицательного сепсиса :
1.Признаки токсикоза с угнетением деятельности ЦНС-вялость,адина-
мия,анорексия,неэмоциональный крик, и безучастный взгляд,мышечная ги-
потония,кома,прострация.
2.Рано наступающие и выраженные расстройства микроциркуля-
ции-бледность кожи,нередко с пятнистостью,быстрая охлаждаемость ребен-
ка ,склерема,тахикардия с нитевидным пульсом,артериальная гипотен-
зия,коллапс, шок.
3.Нормо- или гипотермия ,реже субфебриллитет
4.Высокая частота поражения легких(на фоне гнойного эндобронхита
очаговые ,полисегментарные ,некротические пневмонии) и кишечника(энте-
риты и энтероколиты-вздутие живота,динамическая кишечная непроходи-
мость,разной степени выраженности диарея,приводящая к обезвожива-
нию,электролитным расстройствам; эзофагиты сопровождающиеся срыгивани-
ями,рвотой) почек и мочевыводящих путей(пиелонефрит);
5. Склонность к геморрагическим расстройствам в том числе и к
ДВС-синдрому. Не характерны-гнойные поражения кожи и подкожной клет-
чатки ,увеличение печени и селезенки .Типична минимальная выраженность
местной воспалительной реакции,ее пролиферативного компонента.Харак-
терны не явления омфалита ,а замедленное заживление пупочной ран-
ки,пастозность тканей в нижнем сегменте пупочного кольца.Нередко можно
видеть и расширенную сосудистую сеть передней стенки живота в области
пупка за счет поражения как венозных ,так и лимфатических сосудов.Вос-
паление пупочных артерий клинически проявляется гораздо реже,чем пу-
почной вены и проявляется напряжением мышечной стенки живота ниже и
кнаружи от пупка ,некоторой пастозностью здесь же,увеличением паховых
лимфатических узлов.
Грамм-отрицательный гнойный менингит в отличии от стафилококково-
го может протекать и с угнетением ЦНС (резкая вялость , адинамия ,мы-
шечная гипотония с кратковременными периодами тремора , мышечной ре-
гидности ) ,стволовыми нарушениями ( приступы брадипноэ и апноэ , бра-
дикардии ,утрата сосательного рефлекса ,плавающие движения глазных яб-
лок ,нистагм и др. )при умеренной лихорадке или даже субфебрильной или
нормальной температуре тела .Характерны : падение массы тела , серый
колорит кожи , неэмоциональный болезненный крик .Одновременно могут
— 6 —
быть судороги , желтуха , геморрагический синдром , а также типичные
для грамотрицательной флоры поражения кишечника и легких .Типичные для
гнойного менингита изменения цереброспинальной жидкости (увеличение
белка ,цитоза ,снижение уровня глюкозы ,высев микроба или обнаружение
его при бактериоскопии ) иногда могут быть выявлены лишь при повторной
спинномозговой пункции .
Итак,показаниями для спинномозговой пункции будут:
1.Выраженная неврологическая симптоматика,особенно в сочетании
с изменениями в периферической крови(лейкоцитоз,иногда наоборот-лей-
копения,сдвиг формулы влево,увеличение СОЭ).
2.Повторное ухудшение состояния у больных с внутричерепными ро-
довыми травмами.
3.Повышение температуры тела выше 37,7-38 градусов,особенно у де-
тей массой до 1500 граммов,причем не связанной с перегреванием в инку-
баторе.
4.Длительное сохранение симптомов угнетения в сочетании с воспа-
лительными изменениями периферической крови на фоне лечения антибиоти-
ками,которые нельзя объяснить имеющимся очагом инфекции.
5.Сохранение в динамике выраженного лейкоцитоза и других гемато-
логических изменений.
6.Внезапное ухудшение состояния ребенка в сочетании с неврологией.
Спинно-мозговая пункция с характерными изменениями в ликворе яв-
ляются главными критериями в диагностике гнойного менингита.Однако
следует иметь ввиду, что отсутствие изменений в ликворе не исключает
наличие гнойного менингита,что можно обьяснить наличие оклюзией,и раз-
ницей в составе ликвора полученном при чрезродничковой пункции. Подоз-
рение на гнойный менингит должно возникнуть при сухих спинно-мозговых
пункциях,если они повторяются в динамике.
2Особенности течения пневмоний у недоношенных детей.
1.Доминирование в клинике общих симптомов проявлений дыхательной
недостаточности и токсикоза.У недоношенных большая выраженность гипок-
семии гиперкапнии,смешанного респираторно- метаболического ацидо-
за,держащихся долго,хотя вначале поздних неонатальных пневмоний
вследствии гипервентилляции и при сопутствующей диареи и из-за потерь
электролитов может быть и алкалоз. При дыхательной недостаточности у
недоношенных рано появляются периорбитальный и периоральный циа-
ноз,участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания,обезвожива-
— 7 —
ние,падение массы тела.И токсикоз и дыхательная недостаточность у не-
доношенных очень редко сопровождаются ирритативным изменениям,типично
наличие признаков угнетения ЦНС: вялость,адинамия,снижение мышечного
тонуса и рефлексов,срыгивания,рвота,падение массы тела.Характерным для
них являются аритмии дыхания,приступы апноэ,периодическое дыхание типа
Чейна-Стокса.
2.Лихорадка у недоношенных бывает не всегда,возможна гипотермия.
3.Гораздо большая частота осложнений как легочных(пневмото-
ракс,ателектазы,плеврит и др.),так и внелегочных(отит,парез кишечни-
ка,гемодинамические расстройства,ДВС синдром,геморрагический синд-
ром,гипотрофия,склерема,недостаточность надпочечников,метаболические
нарушения).Из метаболических нарушений у недоношенных детей регистри-
руется смешанный ацидоз,гипогликемия,гипербилирубинемия,гипокальцие-
мия,гипонатриемия,.Кроме того у них выше частота развития при пневмо-
нии симптома Кравец(пенистые выделения изо-рта)вероятно вследствии
низкой резорбционной способности легочной ткан, а также большей часто-
ты застойных явлений в легких(по этой причине у них часты крепитирую-
щие хрипы при пневмонии.У недоношенных пневмония гораздо чаще осложня-
ется синдромом персистирующего фетального кровообращения,а после ИВЛ
синдромом открытого артериального кровотока.С другой стороны , у них
более часты и нарушения периферического кровообращения -отечный синд-
ром,периорбитальный и акроцианоз,мраморный рисунок кожи,сероватый ее
колорит,похолодание кистей и стоп.перенесенная пневмония-предраспола-
гающий фактор для развития ранней пневмонии и рахита.
4.У недоношенных чаще чем у доношенных детей встречается аспира-
ционная пневмония из-за склонности их к срыгиваниям.
5.Нередка и также типична такая последовательность собы-
тий:СДР-пневмония-сепсис ,в отличие от доношенных, у которых легкие
исключительно редко являются входными воротам инфекции при сепсисе.Вы-
сокая частота сочетания пневмонии с другими заболеваниями(внутричереп-
ные кровоизлияния,кишечная колиинфекция,гемолитическая болезнь ново-
рожденных).
6.Большая, чем у доношенных длительность неустойчивого клиничес-
кого состояния и течения болезни,отдаленных последствий-бронхолегочных
дисплазий,приводящих к бронхолегочным заболеваниям.
_Некротические язвенные поражения кишечника.- под этой патологией
подразумевают возникновение в желудочно-кишечном тракте некротически
язвенного процесса с последующей перфорацией язв и образованием кало-
— 8 —
вого перитонита и кишечной непроходимости.Обычно язвенный процесс ло-
кализуется в различных отделах тонких и толстых кишок,реже в желудке и
имеет множественный характер,но может ограничиваться образованием од-
ной или нескольких язв.Некротически язвенный процесс в кишечнике не
является самостоятельной болезнью с единым этиопатогенезом,его следует
рассматривать как синдром ,который обуславливается различными причина-
ми и может быть и может быть основным заболеванием или осложнением ка-
кого-либо другого.Причины ведущие к развитию некротически-язвенного
процесса в кишечнике,можно разделить на 2 группы:
1.Циркуляторные расстройства в кишечной стенке.
2.Местная инфекция в кишечнике.
Циркуляторные расстройства в кишечной стенке наиболее часто
встречаются у детей с перенесенной или сохраняющейся к началу болезни
гипоксией(внутриутробная гипоксия,асфиксия в родах,СДР,врожденные по-
роки сердца).Считается что асфиксия в родах ведет к значительному
уменьшению кровообращения в кишечнике в результате перераспределения
крови и притока ее к органам,более чувствительным к гипоксии(серд-
це,головной мозг).Имеются данные литературы о развитии некротически
язвенного процесса в кишечнике после заменных переливаний крови, что
связано с ишемией из-за спазма сосудов с последующим инфарктом.Некро-
тически-язвенное поражение кишечника может развиваться после катетери-
зации пупочных сосудов,патогенез в данном случае связан с образованием
тромбов с последующим нарушением местного кровообращения.Среди других
причин,называют внутривенные введения гиперосмолярных растворов и ве-
дение больших количеств жидкости в течение 1-ой недели жизни.
Некротически-язвенный процесс в кишечнике обычно развивается на
1-2 месяце жизни и как правило у недоношенных детей массой до 1700
граммов.
_Клиническая картина.
Выделяют 3 стадии болезни:
1 стадия охватывает период от начала возникновения участков нек-
роза и образования язв до перфорации кишечника.Клинические проявления
в этой стадии неоднотипны .У части детей болезнь протекает абсолютно
бессимптомно и появление первых признаков перфорации является полной
неожиданностью.У других детей в этой стадии наблюдается определенная
симптоматика:умеренное вздутие живота,полужидкий стул с примесью слизи
или зелени иногда с прожилками крови,кишечные кровотечения,срыгива-
— 9 —
ния, более вялое сосание,уплощение весовой кривой.
При рентгенологическом исследовании можно выявить характерный для
этой стадии пневматоз кишечника .Следует отметить, что язвенный про-
цесс в кишечнике не обязательно заканчивается перфорацией.Язвы могут
регенерировать,эпителизироваться и на этой стадии болезни может насту-
пить выздоровление.
ll стадия -охватывает от начала перфорации до развития калового
перитонита.Она начинается остро, с резкого ухудшения состояния.Появля-
ются вздутие живота,рвота,бледность кожных покровов,периоральный циа-
ноз,одышка,иногда стонущее дыхание. У части детей стонущее дыхание,пе-
риоральный цианоз и одышка в первые 2 часа после перфорации могут оши-
бочно трактоваться как проявления остро начинающейся пневмонии,а мете-
оризм -как токсический парез кишечника.Однако вздутие кишечника оста-
ется стойким.Применение газоотводной трубки и введение прозерина не
снимают явления метеоризма,газы отходят плохо. Стул задержан или появ-
ляется в небольшом количестве.Сохраняется рвота.
На обзорном снимке брюшной полости ,сделанном в вертикальном по-
ложении,над печенью определяется свободный воздух-патогномоничный
признак кишечной перфорации.
В некоторых случаях может наблюдаться более стертая картина:без
резкого ухудшения состояния,рвоты и выраженного метеоризма.Стертая
клиника чаще наблюдается при прикрытой перфорации кишечника.
lll стадия болезни характеризуется присоединением калового пери-
тонита,а в дальнейшем кишечной непроходимостью на почве спаечного про-
цесса.На фоне тяжелого состояния обращает на себя внимание живот.Пе-
редняя брюшная стенка пастозна,может появиться легкая гиперемия,веноз-
ный рисунок расширен и усилен.При пальпации живот болезнен и иногда
напряжен.Сохраняется рвота, в ее содержимом могут появляться каловые
массы.Перитонит обычно протекает по типу разлитого воспаления,но может
ограничиваться в результате спаечного процесса и локализоваться в раз-
личных участках брюшной полости.Прогноз неблагоприятный.
_Ретролентальная фиброплазия.
Под ретролентальной фиброплазией понимают поражение сосудов сет-
чатки глаза с тенденцией к прогрессированию и переходу процесса на
стекловидное тело,которое часто приводит к частичной или полной потере
зрения.
Наиболее активное образование капилляров в сетчатке происходит на
— 10 —
6-7 месяце внутриутробной жизни,поэтому РЛФ в основном развивается у
недоношенных детей гестационного возраста до 30 недель и массой менее
1300 граммов,получавших в первые дни жизни интенсивную оксигенотера-
пию.
В патогенезе заболевания ведущая роль принадлежит сочетанию
незрелости сетчатки с гипероксемией.Высокая концентрация кислорода в
артериальной крови вызывает длительный спазм сосудов сетчатки ,затем
они расширяются ,становятся извитыми,наступает образование новых сосу-
дов.По мере прогрессирования процесса происходит отслоение сетчат-
ки.Новообразованные сосуды проникают в стекловидное тело,разрастаются
там и заполняют все ретролентальное пространство.В дальнейшем наступа-
ют рубцовые изменения.Процесс может остановиться на любой стадии.РАз-
личают несколько степеней РЛФ.При легкой-(ретинопатия недоношенных де-
тей)-новообразованные сосуды обнаруживаются только в сетчатке и под
влиянием лечения обычно полностью исчезают.Считается,что токсическое
действие кислорода проявляется только при воздействии на частично вас-
куляризованную сетчатку.После окончания процесса васкуляризации исче-
зает и отрицательное действие гипероксемии.
Классификация.
Была принята в 1987,согласно которой в период острой фазы выделя-
ют 5 стадий:
1.Демаркационная линия,начальный признак ретинопатии недоношен-
ных,еще узкая ,разделяет переднююб аваскулярную часть ретины от васку-
лярной задней части.
2.Демаркационная линия разрастается,становится выше и шире,полу-
чает название демаркационного вала.
3.Демаркационный вал с экстраретинальной фиброваскулярной проли-
ферацией.При этой степенитяжести становиться видимой фиброваскулярная
пролиферация в ткани в добовление к демаркационному валу.Это наиболее
важная стадия для диагностики, так новые данные по изучению эффекта от
криотерапии указываают , что это наиболее подходящая стадия для ее
проведения.
4.Частичная отслойка сетчатки.
5.Полная отслойка сетчатки.
Поскольку РЛФ представляет очень серьезную проблему ,все недо-
ношенные дети массой при рождении до 1500 граммов при выписке из спе-
циализированных стационаров должны быть осмотрены квалифицированным
окулистом,причем дважды-в возрасте 3-4 недель и около 2-х месяцев.
— 11 —
Что касается профилактики-то детям рекомендуется витамин Е,хотя в
целом это не решает проблему.
_Ядерная желтуха.-развивается на высоте гипербилирубинемии, при уров-
не билирубина у доношенных детей более 350-400 мкмоль/л.У недоношенных
детей риск развития ядерной желтухи намного выше и при более низких
цифрах билирубина,за счет:гипоальбуминении и низкой способности связы-
вать непрямой билирубин,повышенной проницаемости сосудистой стенки,от-
сутствии подкожно-жировой клетчатки,полицитемии,незрелости ферментов
печени.Риск увеличивает проводимая нередко антибиотикотерапия,гормоно-
терапия.Ядерная желтуха как правило возникает вследствии гемолитичес-
кой болезни,но у недоношенных,незрелых детей она может быть и при
обычной конъюгационной желтухе ,а также большой риск развития данной
патологии отмечается у детей имеющих кровоизлияния различной локализа-
ции(петехиальные,гематомы и т.п.).
Клинические проявления могут выявляются у недоношенных на 2-3.?у
доношенных позже.Характерна фазность течения заболе-
вания:a) Доминирование признаков билирубиновой интоксикации-вялость,
снижение мышечного тонуса,рвота,срыгивания.Могут появляются приступы
цианоза.Некоторые авторы называют эту фазу-асфиктической.
б) Появление классических признаков ядерной желтухи-спастич-
ность,ригидность мышц затылка,вынужденное положение тела с опистотону-
сом.Периодически- возбуждение и мозговой крик.Выявляются признаки
внутричерепной гипертензии.Тремор конечностей, судороги.На фоне судо-
рожного синдрома может произойти остановка дыхания и ребенок погибает.
Некоторые авторы(В.В.Гаврюшов,К.А.Сотникова) называют эту фа-
зу-судорожная.
в) Период ложного благополучия и исчезновение спастичности-начи-
ная со 2 недели создается впечатление о нормализации состояния ребен-
ка.
г) Период формирования клинической картины-возникает в конце пе-
риода новорожденности или на 3-5 месяцах жизни-развивается детский це-
ребральный паралич.