Особенности лечения и выхаживания детей с звур (задержкой внутриутробного развития) в условиях роддома
Лечение детей с задержкой внутриутробного развития необходимо проводить комплексно.
Задачи, которые должен поставить перед собой неонатолог при появлении ребенка с ЗВУР:
1. Адекватная первичная реанимация в родзале.
2. Выхаживание в условиях специализированной палаты (ПИТ).
3. Создание оптимальных условий для выхаживания.
4. Дополнительная оксигенотерапия.
5. Нормализация метаболизма, ОЦК и микроциркуляции.
6. Восстановление белкового и электролитного баланса.
7. Стабилизация клеточных мембран.
8. Обеспечение рационального вскармливания.
Первичные реанимационные мероприятия новорожденным со ЗВУР необходимо проводить по общепринятым принципам согласно приказа N 372, но с обязательным созданием условий оптимального температурного режима . Охлаждение такого ребенка недопустимо. Температура кислородно-воздушной смеси, используемой для оксигенации должна быть 36-37о С.
Все манипуляции с таким малышом необходимо проводить очень бережно, как и с недоношенным ребенком.
Сразу же после проведения реанимации, обработки пуповинного остатка ребенка переводят в палату интенсивной терапии, где ему создают режим » комфорта». Помещают в кювез t 32 -35 градусов, влажность в первые трое суток 70-80%. Ребенок в кювезе должен быть одет в распашонку и шерстяные носочки.
При отсутствии кювезов общие принципы теплового баланса могут быть реализованы при разумном использовании лучистых источников тепла, грелок.
Для тканевого обмена необходимым условием является адекватное снабжение организма кислородом. При проведении оксигенотерапии следует учитывать риск развития ретинопатии глаз и бронхолегочной дисплазии. Поэтому кислород необходимо подавать в концентрации 40-60%, увлажненный, t 36-37о , со скоростью 2-3 литра в минуту. Контроль за насыщением кислородом крови необходимо осуществлять пульсоксиметрами с датчиками для новорожденных. Способы подачи кислорода зависят от насыщения кислородом крови: это могут быть кислородная палатка, кювез, кислородная маска, СДППД, ИВЛ.
У детей с ЗВУР, как правило, в первые трое суток отмечается умеренно выраженный метаболический ацидоз. Для его коррекции новорожденным необходимо введение глюкозы 10%, кокарбоксилазы, АТФ. Глюкоза таким детям необходима также для борьбы с гипогликемией и для восполнения энергетических затрат.
Нарушенную микроциркуляцию и ОЦК, восстанавливают переливаниями свежезамороженной плазмы, раствора Рингера. В качестве препарата, улучшающего реологические свойства крови и микроциркуляцию, используется трентал. Противопоказанием для его введения является наличие геморрагического синдрома и внутренних кровоизлияний.
Под контролем общего белка, остаточного азота, креатинина, с целью восстановления белкового баланса таким детям переливают 5% альбумин, нативную плазму, аминон, вамин, альвезин из расчета 10-15 мл/кг в сутки.
Электролитные нарушения начинают корригировать после получения биохимического анализа крови. Как правило, у детей с ЗВУР определяется гипокальциемия (Са+ < 1,8 ммоль/л ) и гипомагниемия (Mg+ < 0,75 ммоль/л), которые корригируются введением 10% глюконата кальция 0,5 мл/кг и 25% сернокислой магнезии 0,2 мл/кг. С 3-х суток таким детям часто приходится назначать препараты калия в виде 7,5% хлористого калия 2-3 ммоль/кг в сутки, вводят калий капельно на физиологическом растворе.
Необходимо помнить, что строгими противопоказаниями для введения препаратов калия являются: гиперкалиемия( К+ > 5 ммоль/л), брадикардия, олиго- и анурия.
При наличии признаков надпочечниковой недостаточности этим детям показано назначение гормонов коры надпочечников (преднизолон 1-3 мг/кг в сутки, гидрокортизон 5-10 мг/кг в сутки, без учета суточного ритма). Гормоны назначают коротким курсом 3-5 дней по строгим показаниям.
Как правило, все дети с ЗВУР перенесли длительную хроническую внутриутробную гипоксию. В связи с отмеченным возникает необходимость в назначении антигеморрагической терапии: дицинон 12,5 %- 0,2 мл/кг или этамзилат натрия в сутки, адроксон 0,025 % в такой же дозировке, свежезамороженной плазмы 10 ,0 мл/кг массы тела..
Викасол этим детям применяют по строгим показаниям, т.к. в связи с незрелостью печени его назначение может привести к появлению гипербилирубинемии.
Из стабилизаторов клеточных мембран показано назначение токоферола ацетат 0,3-0,5 в/м, 1% аскорбиновой кислоты 5,0 х 3 раза в день внутрь.
При появлении признаков сердечной недостаточности, связанной с нарушением сократительной функции миокарда в терапию подключают сердечные гликозиды: коргликон 0,06%- 0,1 в/в однократно в сутки; при брадикардии добутамин ( 5 мг/кг/мин).
Антибактериальную терапию таким детям проводят с учетом факторов риска внутриутробного инфицирования цефалоспоринами I-II поколения. При необходимости подключают аминогликозиды. Инфузионную терапию начинают, как правило, уже в первые сутки жизни.
Расчет жидкости (О Ж) ведется из физиологической потребности ребенка, или можно по формуле:
О Ж = (50 + 10 N) ? М , где N — день жизни , М — масса в кг
Этой формулой можно пользоваться до 10-12 дня жизни ребенка.
Из общего объема жидкости вычитают объем молока и питья, который ребенок получает за сутки, оставшуюся жидкость вводят в/в капельно со скоростью не более 2 кап/кг массы в минуту. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов, как — 1:2. При проведении инфузионной терапии необходим контроль АД, суточный количественный учет диуреза, определение Ht и взвешивание ребенка вначале инфузии и после ее окончания.