Оказание первичной медицинской помощи в родильном зале
Проведение комплекса первичных и реанимационных мероприятий проводится в соответствие с алгоритмом, изложенным в Приложении 1 к Приказу МЗ РФ №372 от 28 декабря 1995 г.
Согласно этому документу, в решении вопроса о начале лечебных мероприятий следует опираться на выраженность признаков живорожденности, к которым относятся самостоятельное дыхание, сердцебиение (частота сердечных сокращений), пульсация пуповины, произвольные движения мышц. При отсутствии всех 4-х признаков живорождения ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков живорождения, необходимо приступить к оказанию первичной медицинской помощи. При этом объем реанимационных мероприятий определяется исходя из реакции ребенка на начальные действия по восстановлению адекватного дыхания на 1 минуте жизни. Оценка по шкале Апгар служит для объективного контроля за эффективностью/неэффективностью проводимых реанимационных мероприятий, а не для определения их объема.
Потребность в первичных реанимационных мероприятиях доношенных новорожденных распределяется следующим образом:
А. 90-95% новорожденных не нуждается в проведении первичной реанимации (медицинская помощь в родильном зале ограничивается первичным туалетом новорожденного ребенка)
Б. 5-6% новорожденных, в связи с развитием первичного апное или недостаточно эффективным первым вдохом, нуждаются в санации верхних дыхательных путей (при мекониальных водах — трахеи) и дополнительном кислороде через лицевую маску; в части случаев — в кратковременном принудительном дыхании при помощи мешка Амбу.
В. 0,5-1 (2) % новорожденных, в связи с развитием терминального апное нуждаются в интубации трахеи, закрытом массаже сердца и проведении лекарственной терапии в родильном зале.
Потребность в первичных реанимационных мероприятиях недоношенных детей тем выше, чем ниже гестационный возраст и масса тела при рождении. В зависимости акушерской тактики в родах, в проведении первичных реанимационных мероприятий: нуждаются от 30 до 60% детей, имеющих очень низкую массу тела при рождении, и от 5 80% детей, имеющих экстремально низкую массу тела. Эффективность реанимационных мероприятий зависит от 3-х основных факторов
. 1. Техники реанимационных мероприятий (необходимо неукоснительно ее соблюдать правила, изложенные в Приложении 1 Приказа МЗ РФ №372.)
2. Тяжести асфиксии в момент рождения (наличие первичного или терминного апное)
3. Гестационного возраста (морфо-функциональной зрелости).
Даже при наличии первичного апное (умеренная асфиксия новорожденных) 1 шая часть глубоко недоношенных детей (ГВ < 32 недель) требует интубации трахеи принудительной вентиляции легких в родильном зале.
Критерием эффективности сердечно-легочной реанимации является восстановление/поддержание ЧСС выше 100 в 1 минуту.
Недостаточная эффективность реанимационных мероприятий (как из-за исходной тяжести состояния ребенка, так и по техническим причинам) приводит к постнатальному прогрессированию гипоксемии, тканевой гипоксии и метаболического ацидоза и сопровождается развитием тяжелых гипоксически-ишемических ( у недоношенных- гипоксически-геморрагических) повреждений головного мозга и полиорганной недостаточности что предопределяет неблагоприятный отдаленный прогноз жизни таких детей. При сохранении ЧСС менее 60 до 15 минуты жизни реанимационные мероприятия следует npизнать неэффективными и прекратить.
Кроме того необходимо индивидуально подходить к вопросу о нецелесообразности проведения реанимационных мероприятий детям с чрезвычайно низкой массой тела (ГВ менее 28 недель), родившихся в состоянии терминального апное (ЧСС при рождении менее 60 в 1 минуту, оценка по шкале Апгар -менее 3 баллов на 1 минуте жизни).
Любой ребенок, которому в родильном зале ребенок был проведен комплекс реанимационных мероприятий, должен быть переведен на пост интенсивной терапии сразу, как только ЧСС стабилизируется на уровне более 100 в 1 минуту, независимо от того, нуждается он в продолжении ИВЛ или имеет устойчивое самостоятельное дыхание.