Л Е К Ц И Я П О Н Е О Н А Т О Л О Г И И
на тему «Неинфекционные заболевания кожи , подкожной клетчат-
Ки, пуповинного остатка и пупочной ранки у новорожденных детей»
Составил: доц.кафедры госпитальной педиатрии СГМА
к.м.н. Ибатулин А.Г.
Заболевания кожи у детей первых 2-х недель жизни могут наблю-
даться-некоторые как исключение,а другие сравнительно часто.Из-
вестно также,что некоторые кожные заболевания ,в особенности врож-
денные дефекты ,деформации,дисплазии,невусы и невусные болезни,мо-
гут начаться еще с первых недель жизни,но затем остаться на весь
период детства и даже на всю жизнь.Есть однако группа кожных бо-
лезней специфических для раннего неонатального периода и не встре-
чающихся позже.
А. ВРОЖДЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ.
_Телеангиоэктазии-.представляют собой пятна или полосы неправиль-
ной формы ,различной величины,локализующиеся в области лба,затыл-
ка-на границе с волосистой части головы,в области надбровных
дуг,верней губы.Они наблюдаются почти у 50 % новорожденных и обра-
зуются за счет расширения кожных сосудов капилляров.Они являются
остатками эмбриональных сосудов.Эти телеангиоэктазии самостоятель-
но исчезают к 1-1,5 годам жизни.
_Монгольские пятна-. эти пятна не являются патологическим фено-
меном и имеют тенденцию к регрессу.Наиболее часто обнаруживаются в
крестцовой области,реже в области лопаток или на ягодицах.Только у
представителей желтой расы могут наблюдаться на лице.Это более или
менее темные синеватого цвета пятна ,лишенные волосяного покрова
.Не исчезают при надавливании пальцем.Они состоят из крупных кле-
ток ,расположенных в коже и содержат естественный кожный пиг-
мент-меланин.Обычно исчезают самопроизвольно на 3-5 м году жизни.У
лиц белой расы встречаются в 2-8% детей,но только у брюнетов с
темными волосами и глазами.У представителей желтой расы встречают-
ся в 90 %.
_Ограниченные кожные дефекты-. заболевание носит врожденный ха-
рактер и проявляется уже сразу после извлечения ребенка, в родиль-
ном зале.У ребенка на волосистой части головы ,чаще в области те-
мени,а также на туловище и конечностях дефектов кожи ,а иногда и
— 2 —
подкожной клетчатки и более глубоких тканей.Эти дефекты могут
иметь вид свежей гранулирующей язвы или будучи ,вероятно ,более
раннего эмбрионального происхождения ,представляются в виде руб-
цов.Форма дефектов чаще круглая,или овальная,иногда продолгова-
тая,размеры имеют большие колебания от 0,2-0,5 см до 4-5 см в диа-
метре.Эти дефекты могут быть единичными и множественными.
Этиология и патогенез заболевания не известны.Предполагается,
что определенное значение имеет семейное и наследственное предрас-
положение.Наиболее старая точка зрения -что врожденные дефекты ко-
жи возникают на местах разрыва связок Симонара или амниотических
тяжей Альфельда.Они представляют собой воспалительные сращения
между коже и амнионом ,возникая в результате патологии последне-
го.При накоплении околоплодных вод происходит разрыв этих связок,
и в зависимости от времени разрыва формируется или дефект кожи или
рубец.
Дифференциальный диагноз следует проводить с буллезным эпи-
дермолизом и врожденным сифилисом, а также с механическими и тер-
мическими повреждениями кожи во время родов.
Лечение дефектов кожи зависит от их состояния-при множествен-
ных и распространенных целесообразна антибактериальная тера-
пия.Местная терапия.
_Винные пятна-. обнаруживаются с первых минут жизни.Локализа-
ция-на любом участке кожи.НЕ бледнее при надавливании, не исчезает
со временем.
_Родимые пятна-. возможна любая локализация.Размеры -вариабель-
ны.Цвет либо коричневый,или синюшно-красный.Остаются на всю жизнь
и являются косметическим дефектом.
_Гемангиомы-. различают-плоскую,кавернозную,»земляничную».
Плоская гемангиома-(«укус аиста») -является истинной сосудис-
той опухолью,чаще располагается в затылочной области,на веках,пе-
реносице. Исчезает спонтанно на 1-ом году жизни.
Кавернозная гемангиома- представляет собой большую красную
болезненную опухоль,напоминающую кисту, с локализацией на любом
участке туловища.Большинство кавернозных гемангиом регрессирует с
возрастом,но часть из них требует проведения стероидной тера-
пии.При сопутствующей тромбоцитопении следует предполагать синдром
Казабаха-Меррита.
«Земляничная» гемангиома — представляет собой плоское, ярко
— 3 —
красное образование с четкими контурами.Чаще локализуется на ли-
це.Обычно она регрессирует самостоятельно и в 70 % исчезает к 7
годам жизни.
_Пигментные невусы-.встречаются на коже у новорожденных детей
намного реже чем у взрослых.В основе их лежат невусные клетки воз-
никающие из меланоцитов.На протяжении жизни можно наблюдать опре-
деленные изменения пигментных невусов.Их размер и поверхность,как
и цветовой оттенок,зависят от расположения меланоцитов в коже,от
числа последних и количества продуцированного меланина.Число пиг-
ментных невусов колеблется от единичных до многочисленных.Размер
их бывает от булавочной головки до обширных образований.Они свет-
лого,желтоватого или темно-коричневого,до черно-синего цвета.В
клиническом отношении они бывают плоские,слегка возвышенные,папу-
лезные, или гладкие,или покрыты волосами, с бородавчатой поверх-
ностью, в роговом слое отмечается гиперкератоз.Они могут быть нао-
щупь мягкие,до плотной консистенции с примесью соединительной тка-
ни и с гиперкератозом в роговом слое,могут быть сегментированными
по ходу нервов,односторонними и симметричными.
В гистологическом отношении различают три разновидности пиг-
ментного невуса:
1.Пограничные невусы-представляют собой большей частью глад-
кие пятна до папул,разного цвета,любой локализации.На их фоне чаще
всего возникают меланобластомы.Пограничными их называют потому,
что с гистологической точки зрения они располагаются на границе
эпидермиса и собственно кожи.У новорожденных пограничные невусы
большей частью характеризуются увеличением числа меланоцитов и на-
коплением пигмента-меланина в базальном слое эпидермиса.
2.Внутридермальные невусы-в большинстве случаев пятна с не-
ровной поверхностью до бородавчатой мягкой или плотной консистен-
ции, нередко с оволосением.Основные изменения гистологической кар-
тины происходят в собственно коже,во всех ее слоях.Злокачественное
перерождение в меланобластому не отмечается.
3.Смешанные невусы-в клиническом отношении имеют такой же
вид,как и внутридермальные невусы,однако их пограничная активность
сохраняется.Могут малигнизироваться.
Б. ПРИОБРЕТЕННЫЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ .
— 4 —
_Потница-.(sudamina rubra) -является довольно частым поражением
кожи у новорожденных и детей грудного возраста.Характеризуется по-
явлением красных узелков величиной до булавочной головки (2 мм в
диаметре) .Иногда заметны беловатые пузырьки (sudamina).Причина
появлений высыпаний связана с перегреванием ребенка при высокой
комнатной температуре ,при использовании нерациональной одежды и
чрезмерного закутывания ,при сильной жаре в летнее время.В резуль-
тате перегревания происходит гиперфункция эккринных потовых желез
и расширение устьев этих потовых желез и кровеносных сосудов вок-
руг них,которые как бы просвечивают через кожу.Потницу, во видимо-
му нельзя полностью относить в группу заболеваний.Она вероятнее
всего считается физиологическим состоянием,представляющим реакцию
организма на на перегревание.В то же время необходимо учитывать,
что имеющая место потница может легко оказаться входными воротами
для любой инфекции.
Лечение сводится к обычным гигиеническим мероприятиям.
_Потертости-. возникают у новорожденных детей в области внутрен-
ней поверхности лодыжек из-за трения конечностей друг о друга,т.е.
это чисто механическое повреждение кожи.Причина-некачественное пе-
ленание ребенка,особенно если он беспокоен из-за болей в животе.
_Опрелости-. (Intertrigo) могут появляться в местах где кожа
подвергается раздражению мочой или калом или трению грубыми пелен-
ками.Известное значение имеет индивидуальная предрасположенность
.Появление опрелостей при правильном уходе-признак эксудативного
диатеза.
Клиника.
У новорожденных опрелости чаще возникают в области ягодиц,ниж-
ней части живота,половых органов ,реже за ушами, в шейных,подмы-
шечных, паховых ,бедренных и других складках.
Различают опрелости 3 степеней: 1- (легкая)умеренное покрас-
нение кожи без видимого нарушения ее целостности, 2 степень
-(средней тяжести) яркая краснота с видимыми эрозиями, 3- (тяже-
лая)- мокнутие,краснота кожи в результате многочисленных слившихся
между собой эрозий, возможно образование язвочек.
Лечение:необходимо прежде всего устранить дефекты ухода за
ребенком.Ребенка необходимо часто пеленать, причем необходимо сле-
дить и за качеством пеленок-кроме того, что они должны быть сте-
рильными,они должны быть мягкими,гигроскопичными.Не рекомендуется
— 5 —
пользоваться клеенками.В настоящее время и в роддомах пользуются
памперсами.Ребенку требуется в сутки около 70 пеленок или 3-4 пам-
перса.
При опрелости 1 степени места поврежденной кожи смазывают раз-
личными масляными препаратами-вазелиновое масло,детский крем,2 %
танниновая мазь,облепиховое масло.
При опрелости 2 степени применяют открытое пеленание,местно
УФО с расстояния 50 см около 30 сек.Применяют также масляные пре-
параты.
При опрелостях 3 степени- помимо открытого пеленания показаны
влажные примочки ,болтушки.Примером такой болтушки может быть:
Rp.:Talcii veneti
Zinci oxydati aa 20.0
Glucerini 10.0
Aq.plumbi 50.0
MDS.Наружное
————————
Rp.:Zinci oxydati
Glucerini
Spir.aetyllici 70 gr.
Aq.destill. aa 15.0
MDS.Наружное
После перевода опрелости 3 степени(исчезновение мокнутия) показа-
ны мазевые апликации.
_Адипонекроз(очаговый некроз подкожно-жирового слоя).-хорошо
отграниченные плотноваты узелки ,инфильтраты размером до 1,0-1,5
см.в подкожно-жировом слое области ягодиц ,плеч , конечностей,ре-
же-спины.Излюбленное место-нижняя треть плеча,в области локтевого
сустава.
Этиология-считается, что адинонекроз может быть из-за травмы
мягких тканей ребенка .Травмирование возможно как во время родов,а
также и после,например-тугое пеленание новорожденного.Способствую-
щим фактором является местное охлаждение ребенка.
Появляются элементы адипонекроза на 1-2-ой неделях жизни .Ко-
жа над инфильтратами либо не изменена,либо несколько цианотич-
— 6 —
на,может быть фиолетово-красного или красного цвета ,позже стано-
виться бледной.Иногда инфильтраты болезненны.При надавливании ямки
не остается.Очень редко в центре инфильтратов развивается размяг-
чение и даже происходит вскрытие с выделением небольшого количест-
ва белой крошковидной массы.При гистологическом исследовании таких
инфильтратов обнаруживают гранулематозную реакцию -фиброблас-
ты,гистиоциты,гигантские клетки на месте очаговых некрозов подкож-
но-жирового слоя с дальнейшей фиброзной реакцией,реже -кальцифика-
тами. Даже без лечения инфильтраты исчезают за несколько не-
дель.Множественные адипонекрозы характерны для детей с особеннос-
тями липидного обмена.Дифференциальный диагноз проводят с абсцес-
сами подкожно-жирового слоя,при которых кожа над ними гиперемиро-
вана, горячая наощупь,,а при пальпации отмечается выраженная флюк-
туация.У ребенка как правило нарушено общее состояние -лихорад-
ка,сниженный аппетит до анорексии,
Лечение-местное в применении иодной сеточки и полуспиртовых
компрессов .Из общего-назначается витамин Е.
_Склередема-.это своеобразная форма отека, характеризующаяся
значительным уплотнением пораженных тканей,развивающаяся между 2-м
и 4-м днями жизни,реже-позднее.Чаще наблюдается у недоношенных и
ослабленных детей ,хотя может поражать и здоровых,доношенных де-
тей,особенно при охлаждении.Заболевание характеризуется появлением
тестоватости кожи и подкожной клетчатки,которые вскоре становятся
плотными ,что отчетливо выявляется при пальпации,при надавливании
пальцем-остается ямка. Кожа холодная наощупь,бледная,с цианотичным
оттенком ,иногда покрыта петехиями,напряжена,не собирается в
складку.Поражение локализуется в области икроножных мышц,стоп,лоб-
ка,гениталий.При тяжелом течении заболевания поражается все тело
ребенка,включая подошву и ладони.Температура тела понижена,ребенок
вялый,почти не кричит,аппетит плохой.
Этиология и патогенез окончательно не изучены.Основной причи-
ной заболевания считается длительное и резкое охлаждение новорож-
денного.Важную роль играет наклонность новорожденных к отечным
состояниям,а также своеобразный химический состав подкожной жиро-
вой клетчатки,характеризующейся относительно большим содержанием
пальмитиновой и стеариновой кислот.Существенное значение имеет по-
вышенная порозность стенок капилляров,несовершенство нервной регу-
— 7 —
ляции водного обмена,а у недоношенных-некоторая незаконченность
гистологического строения кожи и подкожной клетчатки .Способствуют
появлению склередемы-врожденные пороки сердца,ателектазы, инфек-
ции.
Лечение:оптимальный температурный режим,при необходимости-ку-
везный.Витамин Е.
_Склерема-.заболевание очень тяжелое встречается исключительно
у недоношенных детей,чаще у глубоконедоношенных.
Этиология и патогенез не известны.Определенное значение имеют
такие факторы ,как охлаждение,особенности химического состава жи-
ра,подкожной клетчатки ,нарушение водного баланса и другие биохи-
мические особенности тканей новорожденных детей. Многие авторы
связывают склерему с перинатальными поражениями ЦНС и внутриутроб-
ными инфекциями.
Заболевание появляется на 3-4 день жизни,когда в области икро-
ножных мышц,лица,а в более тяжелых случаях на бедрах,ягодицах,
верхних конечностях,туловище-появляется диффузное уплотнение кожи
и подкожной клетчатки.Пораженные участки кожи бледны,с цианотичным
оттенком,а при наличии желтухи-желтоваты,напряжены,холодны, не со-
бираются в складку.При надавливании пальцем углубление на них не
остается.Лицо маскообразно,нижняя челюсть неподвижна,подвижность
конечностей -ограничена.Подошвы,ладони,мошонка и половой член-ос-
таются свободными от уплотнения.Склерема и склередема могут наблю-
даться одновременно.
Прогноз очень серьезный. Лечение связывают с основным заболе-
ванием.Тактика такая же как при склередеме.
_Генодерматозы.. Различают 2 основные формы этого заболева-
ния1.Врожденный ихтиоз с его разновидностями и 2.Простой(вульгар-
ный )ихтиоз.
Врожденный ихтиоз-возникает внутриутробно в виде множественных
пороков развития эктодермы.
Этиология- аутосомно-рецессивный тип наследования. Наблюдаются
следующие разновидности этого дерматоза: 1.Фетальная форма-очень
тяжелая,обычно несовместимая с жизнью. 2.Смягченная форма. Самым
характерным признаком врожденного ихтиоза является универсальное
поражение кожного покрова сразу после рождения по типу эритродер-
мии:кожа гиперемирована и покрыта мощными,с трудом снимающимися
роговыми наслоениями.Иногда такими наслоениями забиты ушные рако-
— 8 —
вины и нос.Отмечается гиперемия и утолщение всех крупных кожных
складок.Нередко лицо новорожденного имеет маскообразный вид,имеет-
ся выворот век и деформация ушных раковин.Часто наблюдается кера-
тодермия ладоней и подошв .Отмечается повышенная потливость.Ново-
рожденные, больные ихтиозом ,обычно ослаблены, у них часто возни-
кают осложнения в виде пневмонии,катаров верхних дыхательных пу-
тей,отитов,гнойничковых заболеваний.Заболевание часто неблагопри-
ятно сказывается и на умственном развитии больных детей.Часть та-
ких детей погибает на 1-ом году жизни.
Чрезвычайно тяжелая, фетальная форма врожденного ихтиоза ха-
рактеризуется наличием у только что родившегося ребенка мощного
рогового покрытия,как панциря, с глубокими трещинами.Уши,нос и рот
заполнены массивными роговыми наслоениями.У некоторых новорожден-
ных,страдающих этой формой ихтиоза,ушные раковины и веки-отсутс-
твуют.Ребенок не может сосать,ему трудно дышать и как правило та-
кие дети погибают в первые часы или дни жизни.
Весьма похожа на врожденный ихтиоз так называемая ихтиози-
формная эритродермия Брока, при которой особенно резко выражены
изменения крупных складок.Различают 2 типа -сухая и буллезная.Бул-
лезная форма сопровождается периодическими высыпаниями пузырей.
Простой ихтиоз-отмечается у детей после 6-ти месячного воз-
раста.
_Кожный пупок. -представляет собой переход кожи передней брюш-
ной стенки на оболочку пуповины.Величина кожного выроста обычно не
превышает 1-1,5 см,но встречается и более.На состояние новорожден-
ного не влияет.В то же время кожный высокий пупок является группой
риска для формирования пупочной грыжи.Расценивается как космети-
ческий дефект.Трудности возникают с хирургическим иссечением пупо-
винного остатка.
_Амниотический пупок. -это переход амниотических оболочек с пу-
повины на переднюю брюшную стенку в сочетании с дефектом кожи на
этом участке. Аномалия опасна в связи с возможным присоединением
инфекции. Лечение заключается в профилактике инфицирования, накла-
дываются асептические повязки с эпителизирующими препаратами.Де-
фект может исчезать спонтанно без остаточных явлений.
_Пупочная грыжа. — выпячивание округлой или овальной формы в
области пупочного кольца,увеличивающееся при крике или беспокойс-
тве ребенка.Пальпаторно определяется широкое пупочное кольцо и
— 9 —
иногда незначительное расхождение прямых мышц живота.Наличие пу-
почной грыжи обычно не влияет на состояние ребенка,однако при ма-
леньких размерах и плотных краях пупочного кольца возможны болевые
реакции и ущемление.
Лечение заключается в массаже передней брюшной стенки ,ранним
выкладыванием ребенка на живот.Заклеивание пупочной грыжи пласты-
рем -не рекомендуется.
_Грыжа пупочного. _канатика-. тяжелая аномалия развития,при кото-
рой через имеющийся в области пупочного кольца дефект передней
брюшной стенки происходит выпячивание органов брюшной полости под
амниотические оболочки пуповины .Грыжи пупочного канатика разделя-
ют на малые(до 5 см. в диаметре),средние(до 8 см) и большие- более
8 см.,а также неосложненные и осложненные.Из осложнений возможен
разрыв оболочек с эвентрацией внутренних органов,инфицирование или
гнойное расплавление оболочек.Диагноз в типичных случаях затрудне-
ний не представляет.
Лечение.Сразу после рождения на переднюю брюшную стенку кла-
дут стерильную марлевую салфетку ,смоченную теплым изотоническим
раствором натрия хлорида и ребенка сразу же переводят в отделение
детской хирургии.
Литература:
1.»Болезни кожи детей грудного возраста»//Л.А.Штейн-
лухт,Ф.А.Зверькова.-Москва.-Медицина.-1979.-С.-176.
2.Неонатология //учебник под ред.Шабалова Н.П.-Москва.-Медици-
на.-1988.С.-320.
3.Карел Полачек и соавт.Физиология и патология новорожденных
детей./Авиценум.-Прага.-1986.-С.-450.