Листериоз. Течение. Формы листериоза.

Формы листериоза у детей и взрослых:

1. ангинозно-септическая;
2. нервная;
3. септико-гранулематозная у плодов и новорожденных;

4. глазо-железистая;

‘Риполитова А.А., Борисова Г.В. выделяют еще септико-тифозную форму  и листериоз беременных. Однако приведенная классификация  может  лишь частично отражать внутриутробное течение процесса.

Листериозная ангина отличается доброкачественным течением. Эта форма  клинически и гематологически сходна с инфекционным мононуклеозом. Нервная  форма листериоза может проявляться гнойным менингитом  или менингоэнцефалитом.. Летальность при листериозном менингите являет 50-70%.

Листериозный конъюнктивит чаще односторонний, носит катаральный или фолликулярный характер.

Данные формы листериоза характерны и для животных. Среди гры­зунов преобладает септическая форма. Нервная наиболее часто встречается у лошадей, крупного рогатого скота, овец и коз. Аборты листериозного происхождения очень часты у кроликов, но они наблюдаются также у крупного рогатого скота, овец, коз и свиней.

Заболевание может протекать как острая, подострая, хроническая или абортивная инфекция. Симптоматика обычно стертая, специфические признаки листериоза отсутствуют.

По данным Seeliger H., листериоз диагностирован в 0,1% родов. В большинстве случаев у беременных листериоз протекает атипично, в стертой форме. Реже отмечается гриппоподобное состояние, лихорадка с ангиной или без нее, рецидивирующий пиелит, головные и суставные боли, конъюнктивит. Лихорадка впервые появляется за несколько дней или недель до родов, может повториться за несколько часов до родов, иногда держится в течение недели после родов. После родов (аборта) матери быстро поправляются.

Случаи неонатальной инфекции могут отмечаться после фебрильного заболевания у матери или же она может быть бессимптомным носителем.. В большинстве случаев при заболевании новорожденных у матерей во время беременности нет характерных для этой инфекции признаков. Если женщина контактирует с листериями первый раз в репродуктивном возрасте, возникает вероятность развития у нее листериоза, и, как следствие, внутриутробное инфицирование плода и новорожденного.Инфицирование плода может наступить и в результате бактерионосительства у матери. Отягощенность акушерского анамнеза (повторные выкидыши, мертворождения, рождение детей с пороками развития) заставляет предположить хроническое течение листериоза с обострением во время беременности. Длительное персистирование листерий в организме возможно в виде L-формы.

У матерей, инфицированных новорожденных, в анамнезе чаще от­мечаются заболевания мочевыводящих путей, воспалительные заболевания органов малого таза. Беременность протекает на фоне угрозы прерывания, кольпита; роды — на фоне дискоординации мышц матки II -III ст.

В зависимости от времени инфицирования женщины беременность может закончиться абортом, преждевременными родами или сепсисом новорожденного. Листериоз является одной из частых причин анте-постнатальной смерти, повреждений плода.

Исследования при абортах показали возможность раннего инфицирования плода. Но при поражении бактериями зародыша в процесс бласто- и эмбриогенеза происходит егогибель. Экспериментальное заражение крольчих в ранние сроки беременно­сти приводит к частой гибели помета, формирование уродств не наблюдается.

Чаще всего листериоз является поздней фетопатией. Ранние фетопатии наблюдаются реже и приводят к прерыванию беременности или рождению недоношенного мертвого или живого плода с проявлениями острого септического процесса. Характерные для ранних фетопатий склеротические и цирротические изменения органов при листериозе не описаны.

Клинические проявления врожденного листериоза отличаются большим разнообразием и имеют общие черты с другими внутриутробными инфекциями. Врожденный листериоз протекает тяжело и является септическим заболеванием (granulomatosis infantseptica).

Для детей, инфицированных листериями, характерно более тяжелое состояние при рождении, недоношенность, морфофункциональная не­зрелость, нарушение неонатальной адаптации по церебральному типу.

Часто преобладают явления тяжелой аспирационной пневмонии с нарушениями мозгового кровообращения. Температура тела у новорож­денных не имеет характерных колебаний, иногда повышена до 38,1-39,0°С. Наблюдаются явления асфиксии, выраженные дыхательные рас­стройства с цианозом, тахикардия, глухие тоны сердца, расстройства кровообращения. Отмечается угнетение ЦНС, судороги, нарушение со­сания. Нередко определяется гепатомегалия, увеличение селезенки встречается реже.

Характерна сыпь, появляющаяся в первые часы жизни или врожден­ная в виде папул величиной от булавочной головки до просяного зерна с красным ободком по периферии. Локализуется сыпь чаще на спине, пояснице и конечностях. Может наблюдаться кореподобная или гемор­рагическая сыпь. Помимо экзантемы, более частым изменением кожи является желтуха или выраженная бледность.

Патогномоничным признаком является высыпание гранулем на сли­зистой оболочке глотки, зева и пищевода величиной с просяное зерно, Расположенных на гиперемированном фоне.

Могут наблюдаться и поражения конъюнктивы в виде гиперемии, отека и мелких желтоватых узелков.

У недоношенных новорожденных отмечено внутриутробное отхождение мекония. В сроки до 37 недель внутриутробного развития отхождемие мекония является необычным признаком внутриутробной гипоксии плода.

Иногда врожденный листериоз протекает как острое респираторное заболевание с насморком, кашлем и диспепсическими расстройства.При аускультации легких прослушиваются крепитирующие хрипы и при рентгенографии легких обнаруживаются очаги бронхопневмонии.

Описаны гнойный менингит и менингоэнцефалит у переживших переживших первые дни болезни новорожденных и младенцев.  При листериозном менингите наблюдается выраженный нейтрофильный цитоз в спинномозговой жидкости. Течение листериозного менингита с поздним развитием практически не отличается от такового при менингитах другой этиологии.

В периферической крови наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево. Моноцитоз выражен не у всех новорожденных.

Seeliger H. придавал большое значение роли листериоза в происхождении неясных поражений ЦНС у ребенка (до 18,3%). У новорожденных, инфицированных листериями, высока частота перинатального пораже­ния ЦНС.1 Доказано, что при инфицировании L-формой листерий возможна энцефалопатическая форма заболевания, протекающая подостро: отсутствует пролиферативный компонент воспалительной реакции, на первый план выступают дистрофические и некротические изменения.

М.С.Беккер предположил наличие хронически текущих или даже остаточных поражений головного мозга при листериозной инфекции. Имеются указания на наличие очагов обызвествления у детей в полости черепа (пахионовы грануляции, шишковидная железа и др.). Отдаленными последствиями листериоза новорожденных могут быть гидроцефалия и отставание в умственном развитии.

Многие новорожденные подвергаются внутриутробной колонизации с отсутствием клинических проявлений или вообще избегают заражения листериозом.

Инфицирование листериями плода и новорожденного не означают однозначного, неизбежного развития патологии в первые дни и месяцы жизни, инвазия может происходить в более поздние сроки. Возможно «здоровое» носительство листерий.

Достоверный диагноз врожденного листериоза возможен в результате комплексного изучения клинических проявлений у ребенка в первые часы после родов и выполнения специальных методов исследования: бактериологических, серологических и морфологических.

Диагностика листериоза в раннем неонатальном периоде эффективна, если прижизненно ребенок рано обследуется бактериологически. Возбудитель может быть обнаружен в мазках из первых порций мекония, центрифугата спинномозговой жидкости, слизи из зева и носа. Листерий высеваются также из кожных папул, крови, мочи, околоплодной жидкости, плаценты, отделяемого из родовых путей.

Посмертное микробиологическое исследование успешно, если вскрытие проводится в 1-2-е сутки после смерти.

Для бактериологического исследования материал берут до начала антибиотикотерапии (кровь в количестве 5-10 мл, ликвор — 2-5 мл). Для консервирования используют 40% раствор глицерина. До направления в лабораторию материал рекомендуется сохранять при низкой темпе­ратуре. Для посева используются обычные питательные среды (мясо-пептонный агар или бульон) при рН 7-7,2 . Используют способность листерий расти при низкой температуре, среды с посевом помещают в холодильник при температуре от+4°С до+6 °С на 5-10 дней. При обычной температуре листерий вырастают в течение 2-3 дней.

При скрининговом обследовании новорожденных детей у 21,95% из мекония выделяется культура листерий. Положительные результаты исследования отделяемого из влагалища беременных женщин опреде­ляются в 7,9%.

Применение бактериологического метода остается весьма ограни­ченным вследствие длительности исследования и редких положитель­ных находок возбудителя, что связано с медленной адаптацией листерий к искусственным питательным средам, а также с внутриклеточным их расположением.

Используют также биологический метод. Из экспериментальных жи­вотных легче всего удается вызвать листериоз у белых мышей, кроликов и морских свинок. При заражении кроликов в конъюнктиву через 24 — 48 часов возникает острый гнойный кератоконъюнктивит с мелкими узелками. В мазках из конъюнктивы обнаруживаются крупные фагоциты, содержащие листерий.

Многие авторы большое значение придают серологическим методам исследования, выдвигая их на первое место в ранней диагностике листериоза. Серологические реакции (агглютинации, преципитации, свя­зывания комплемента, иммунофлюоресценции) могут иметь диагнос­тическое значение у матерей; у новорожденных, даже при несомненном листериозе, они обычно отрицательны.

Для диагностики врожденного листериоза рекомендуется серологическое обследование беременных на 3 и 8 месяце. Нарастание титра антител к листериям в 4 раза позволяет диагностировать листериоз с полной уверенностью.

Серодиагностика листериоза затрудняется тем, что листериоз может протекать в виде хронической инфекции. У переболевших листериозом в сыворотке крови длительное время обнаруживаются антитела к листериям в невысоком титре (преимущественно IgG).

Реакция связывания комплемента при листериозе характеризует активный инфекционный процесс. Значительно более длительное время антитела могут определяться в реакции непрямой гемаглютинации и реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), причем наибольшую ценность РНИФ приобретает в диагностике хронического листериоза.

Имеются указания на отсутствие антител у матери при микробиологически подтвержденном листериозе плода.

Ценным диагностическим признаком при врожденном листериозе является наличие кальцификатов в мозге и расхождение швов свода черепа у новорожденных.

Показана возможность применения ПЦР для выявления Listerii monocytogenes в тканях животных.

Дифференциальную диагностику врожденного листериоза необходимо проводить с эритробластозом, внутриутробным гепатитом, токсоплазмозом, ЦМВ-инфекцией, сифилисом и др.

Листериоз у новорожденных может протекать в виде гранулематозного сепсиса или гораздо реже как септикопиемия с метастатическим гнойным менингитом. У плодов известна лишь первая форма.

Морфологические проявления листериозного гранулематозного сепсиса очень характерны. Специфическим признаком данной патологии являются гранулемы (листериомы) в виде беловатых, сероватых или желтоватых узелков величиной от макового до просяного зерна. Грану­лемы расположены на поверхности и в толще органа, в печени просвечивают через глиссонову капсулу. В ранние стадии заболевания макроскопически видимые изменения могут отсутствовать.

Среди внутренних органов на первом месте по частоте поражения стоит печень. Гранулемы обнаруживаются также (по убывающей частоте) в легких, селезенке, пищеводе, толстом и тонком кишечнике, надпо­чечниках, оболочках и веществе мозга, глотке, конъюнктиве, аппендиксе и почках. В толстом и тонком кишечнике отмечены явления катараль­ного или язвенного колита.

Антигенная стимуляция, происходящая при внутриутробном заражении листериями, приводит к реактивным изменениям вилочковой железы плода с развитием акцидентальной инволюции.

Гистологически узелки представляют собой очажки микробно — токсическиго некроза и пролиферативно-клеточных гранулем, содержащие большое количество листерий.

Листерии могут вызывать первично как пролиферативные изменения, так и некроз. Попадая в кровь, листерий фагоцитируются не только элементами ретикуло-эндотелиальной системы, но и клетками паренхима­тозных органов. Например, в печени бактерии поглощаются купферовскими клетками и гепатоцитами. Клетки, фагоцитировавшие возбудителей, погибают. В результате токсического воздействия погибают так­же клетки окружающей ткани. Таким образом, возникает стадия иници­ального очага-участка просветления, обусловленного ишемией, дистрофическими и некротическими изменениями паренхимы.

Следующая стадия — цветущий очаг — характеризуется пролифера­цией эндотелия капилляров, клеток РЭС. Появляются лимфоциты и гистиоциты в виде плотной каймы по периферии очага, а позднее — эпителиоидные клетки. Возникает полиморфноклеточная гранулема.

В дальнейшем центральная часть гранулемы подвергается вторично­му некрозу (стадия коагуляционного некроза). Происходит распад соединительнотканных и паренхиматозных клеток с умеренным пропиты­ванием центра гранулемы серозно-фибринозным экссудатом. В боль­шом количестве обнаруживаются листерий.

Последняя стадия развития гранулемы — стадия организации (рубца).

Листериозные гранулемы образуются в течение 1-3 дней. Обычно в органах плода обнаруживаются листериозные очажки в разных стадиях развития, что объясняется периодическим поступлением  листерий в кровь с неодномоментной инвазией возбудителя.

На основании морфологического исследования выделяют следующие формы врожденного гранулематозного листериоза:

1. Инфицирование происходит через вену пуповины. Особенно интенсивно поражается печень, селезенка и надпочечники.
2. Возникает реинфекция плода путем заглатывания  инфицированных листериями околоплодных вод. Поражается преимущественно пищеварительный тракт — глотка, пищевод, нижняя часть тонкого кишечника и поперечно-ободочная кишка.
3. Инфицирование наступает путем аспирации инфицированных околоплодных вод. При этой форме страдают, главным образом, бронхи и легкие.

Очень часто наблюдается сочетание поражения дыхательного и пищеварительного трактов.

Пиемическая форма заболевания обычно протекает как гнойный менингит. Особенно выражено скопление гнойного экссудата в субарахноидальном пространстве основания мозга и в спинном мозге. Экссу­дат в основном состоит из нейтральных лейкоцитов, но может содержать также лимфоциты и моноциты.

Пиемическая форма мало свойственна перинатальному периоду. Возможно сочетание грануломатозной и пиемической форм листериозного сепсиса.

Характерны микроскопические изменения последа при врожденном листериозе.

В плаценте воспалительные изменения сочетаются с дистрофическими. В межворсинчатом пространстве определяются отложения фибрина с лейкоцитарной инфильтрацией, тесно связанные с ворсинками. Через дефект покровного эпителия фибрин проникает в строму ворсин. Строма отечна, в ней появляются мелкие очажки некроза. В ворсинах определяются лейкоцитарно-гистиоцитарные инфильтраты. Страдают сосуды ворсин — возникают эндартерииты с образованием гранулем. В очагах некроза и воспаления определяются в большом количестве листерий, иногда фагоцитированные элементами стромы ворсин.

Может поражаться и базальная пластинка- в ней описаны воспалительная диффузная инфильтрация и листериомы. В случае восходящего пути инфицирования поражается преимущественно амнио-хориаль-ная пластинка.

В пуповине могут наблюдаться флегмонозное пропитывание, листериомы в интиме сосудов пуповины, очаги некроза в стенках сосудов пуповины.

Основой этиотропной терапии листериоза является назначение антибиотиков.

При наличии у беременных явных клинических проявлений листериоза проведение антибиотикотерапии обязательно. Если явные клинические проявления листериоза отсутствуют, но выявляются положительные Результаты РСК, то лечение следует проводить: при наличии высоких титров антител (1:400 и выше); нарастании титра антител во  время беременности; при наличии в анамнезе гибели эмбриона или плода:  у беременных  с сопутствующими признаками воспаления мочевых путей,

Лечение начинают не ранее второго триместра, показано проведение курса терапии ампициллином , с повторением цикла через 2-4 недели. Ампициллин быстро проникает через плаценту к плоду. Он накапливается в амниотической жидкости, препятствует развитию генерализованного  листериоза.

Лечение новорожденных с гранулематозно-септической формой должно включать антибиотикотерапию, иммунокоррецию. Препаратом первоочередного выбора являетя ампициллин, альтернативными — азлоциллин и пиперациллин. Ампициллин  назначается в суточной дозе 200-400 мг/кг внутривенно или внутримышечно на 4 введения. Средняя продолжительность лечения 3 недели, при менингите — 4 недели и более. Возможно назначение ампициллина  в комбинации с гентамицином в суточной дозе 4-5 мг/кг. К числу альтернативных  препаратов относится левомицетин, применяемый у новорожденных первых недель жизни 25 мг/кг. При выделении листерий из мекония, но при отсутствии  проявлений у новорожденного следует назначить антибиотик для санации организма ребенка и предупреждения у него клинически выраженной формы листериоза.

Для профилактики врожденного листериоза большое значение имеют предохранение беременных от инфицирования, своевременное выявление листериоза, особенно стертых и хронических форм  и проведение соответствующей