Детские болезни Системная красная волчанка.
Лекция № 25
СКВ входит в группу большого количества заболеваний соединительной ткани аутоимунного характера.
В детском возрасте развивается чаще чем у взрослых. Выделяют соответственно с единичным или множественными эритематозными очагами на коже, без поражения других органов и систем, резких имунных сдвигов, наличию волчаночных клеток. Возможность перехода форм зависит от:
— степени сенсебилизации организма
— силы защитных реакций
— способности локализовать боль
Заболевание полиэтиологическое, роль антибиотиков, сульфаниламидов, инсоляции, охлаждения. Изучается роль факторов не являющихся причиной заболевания а лишь провощирующие вспышки, выявляющие заболевание. Микробный фактор – хроническая стрептококковая инфекция, изучение роли показало что ангины и хронический тонзилит встречаются нечасто, а терапия антибиотиками не только снижает количество больных, а выявляю латентно протекающее заболевание… В конце 50-х годов в возникновении СКВ обсуждалась роль вирусов так как для заболевания характерно:
— лейкопения
— гипопластическая анемия
— отсутствие эозинофилов
— тромбоцитопения, вследствии тропности вируса к форменным элементам крови.
СКВ- прогрессирующие глубокие имунные нарушения, носящих характер аутоагрессии: увеличение антикоагулянтов, LE-клеток.
Образуются 2 типа аутоантител: антитела к элементам крови, антитела к тканям сосудистой стенке. Ведущий патологический процесс развивается воспаление вещества соединительной ткани – повреждение базальных мембран клубочков почек, кожи, плевры и.т.д. Девочки и женщины страдают чаще, наиболее уязвимый возраст пубертатный период и далее до старости. Встречается у детей даже на 1 году жизни и новорожденных, основной подъем заболеваемости с 9 лет, пик 12-14 лет. У 1/3 больных начало острое у остальных – подостро.
Первый симптом суставной – артрит, полиартрит, реже кожные изменения, миастениии, полисиндромное заболевание:
— нейролюпус
— люпусный полиартрит
— люпусный нефрит
— люпусный кардит и.т.д
Поражение суставов у всех больных, суставные проявления многообразны – боли, острые, подострые, хронические, деформируюищий полиартрит, … реже к утру, приводя к утренней скованности, сочетающиеся с миалгией.
Полиартрит мигрирующий, ассиметричный, при подостром течении – стойкий, симметричный. Поражаются межфаланговые, лучезапястные, коленные, голеностопные, небольшие отеки в местах прикрепления сухожилий и связок так как они вовлекаются в процесс. Чувство стягивания, припухлость по ходу ахилова сухожилия – ахилит. Выпот в суставы умеренный, более стойкий при подостром течении. Несоответствие между умеренными обьективными данными и значительным болевым синдромом со сгибательными контрактурами. Кожные высвыпания в области пораженных суставов, эритрема с истончением … кожи мякоти кончиков пальцев…
У 15% больных подкожные узлы, на тыле… локтей – плотные в диаметре до 1 см. С хроническим артритом – рецидивирующее течение суставного синдрома.
Кожный синдром: полиморфизм, склонность к дессиминации, поверхностный харктер поражения, без выраженной склонности к рубцовой атрофии. «Бабочка» — эритематозно-сквамозные очаги на носу, щеках, характерной формы, пятка округлой формы, различной величины, сливные или изолированные с резкими границами, на лице, шее, груди, локтях, коленях, голеностопных суставах и др. При обратном развитии не оставляют следа, иногда переходят в пигментацию. Поражение слезных желез? – люпусхейлит — … отечная гиперемия красной каймы губ с плотными серыми корочками эрозиями – рубцовая атрофия на слизистой полости рта — эритема – отечные пятна с резкими границами, эрозированным центром. Геморрагическая сыпь, эритемно-уртикальные высыпания. Обострение сыпи после инсоляции – фотосенсебилизация. Повышенное выпадение, ломкость волос – симптом коротких волос над лбом. Полисерозиты – чаще плеврит, перикардит, реже перитонит. Плеврит –обычно двусторонний, часто сухой, фибринозный, реже эксудативный с незначительным выпотом, богатым фибрином. Сердечно-сосудистая система: поражение преимушественно в мио- или эндокарде, может быть в перикарде – возникает панкардит. Миокардит в 100% случаев – в раннем периоде стойкая тахикардия, лабильность пульса, синусовая аритмия, экстрасистолия, ритм галопа, расширение границ сердца. На рентренограмме: серлце атоничное, рстпластаное, широко лежит на диафрагме. Тоны хлопающего характера, акцент 2 тона над аортой, систолический шум в точке Боткина и над легочной артерией – так называемое «волчаночное сердце».
Атипичный абактериальный эндокардит бородавчатый Липмана-Сакса у 60% больных поражаются митральный и тригуспидальный клапан.
Постепенное расширение границ сердца за счет миокардита, увеличение систолического шума, лучше выслушивается на верхушке. Диастолический шум возникает на фоне интермитирующей лихорадки, кожных высыпаний. Для неонатальной волчанки характерна атриовентрикулярная блокада. Генерализованный артериит мелких и средних сосудов, флебиты, симтом Рейно, гипертония. Органы дыхания – пневмония на 2-4 день от начала болезни, преимущественно за счет поражения интрестициальной ткани, развивается дыхательная недостаточность, ослабленное дыхание, влажные хрипы с обеих сторон. На рентгенограмме в периоде обострения двусторонний процесс в нижних и средних отделах по типу интерстициальной пневмонии, очаговые, дисковидные ателектазы в базальных отделах легких расположенные паралельно диафрагме.
Люпуснефрит – практически у всех больных в разгар или период обострения. Один из ранних признаков болезни или развивающийся через 5-15 лет, иногда в период беременности, развитие гломерулонефрита зачастую становится причиной смерти больных.
Протекает по любому варианту – нефротический, …, смешанный, диагностика – биопсия почек.
Нервная система: мозговые нарушения вторая причина смерти больных по частоте. Поражается любой отдел нервной системы – хорея, энцефалит, диэнцефалит с гипертоническими кризами, полиневрит, кровоизлияния в мозг, нарушение психики, эпилептиформные припадки. Особенности полиневрита – длительное отсутствие двигательных расстройств при значительных нарушениях чувствительности, затем расстройство сфинктеров, тетрапарезы. Увеличение лимфатических узлов – лимфаденопатия один из ранних признаков болезни, часто поражаются шейные, подмышечные, паховые, реже медиастинальные и перибронхиальные лимфоузлов. Увеличение кубитальных лимфоузлов – безболезненны при пальпации не спаянны друг с другом и с подлежащими тканями. Увеличение печени проявление триады (печень-селезенка-лимфатические узлы), гепатит, цирроз – ведущее значение в клинике, определяющее исход. Может быть связано с сердечной недостаточностью.
Похудание, нарушения сна, трофические расстройства, температурная реакция разнообразна, сохраняется длительно, повышение в середине дня (озноб), повышенная потливость,…, снижение массы тела, слабость.
Поражение глаз: на глазном дне появляются особые белесоватые или желтоватые очаги – цитоидные тельца. Гипертрофия и дисфункция нервных волокон, спазм артерий, расшиерние вен, кровоизлияния.
Абдоминальный синдром – боли в животе, анорексия, рвота, дисфория, диарея, желудочные кровотечения. Миозит – при появлении ведущее значение из-за резкого болевого синдрома.
ЛОР-органы – эрозивно-язвенный ринит, тяжелый ларингит, парез гортани,… носа. Эндокринная система – тиреоидит, панкреотит.
Течение:
— острое
— подострое
— хроническое (у детей не бывает)
Острое течение: острое начало и длительная температурная реакция, выраженный кожный, суставной, синдром, вовлечение внутренних органов, состояние тяжелое, но через 7-10 дней наблюдается улучшение 10 дней — до месяца рецидив. Быстрая генерализация процесса, прогрессирующее похудание – кахексия.
Подострое течение: медленное нарастание симптоматики, периодические ремиссии. В начале тенденция к выраженной активности больше, в дальнейшем прогрессирует и приближается к острому варианту.
Хроническое течение: моносиндромное заболевание в течении нескольких лет, периодическая смена рецидивов и ремиссий, общее состояние нарушается только в период обострения, длительность 5-10 лет от начала заболевания, затем нарастают мозговые и почечные поражения, постепенно переходит в острый вариант.
Диагностика:
Лабораторно: в ОАК – лейкопения, тромбоцитопения, анэозинофилия, анемия, увеличение СОЭ 50-70 мм/час. Обнаружение LE-клеток (зернистые нейтрофилы со смещенным к краю ядром за счет включений) свободные ядра других клеток, окрашиваемые по Романовскому в равномерный пурпурно-розовый цвет. Свободно лежащие округлые тельца, синдром розетки (группа нейтрофилов в окружении LE-тельца).
Критерии:
Большие:
— люпусартрит
— бабочка
— люпуспневмонит
— гемолитическая анемия
— характерные морфологические изменения при биопсии
— люпускардит
— LE-клетки
— Тромбоцитопения с геморрагическим синдромом
— Антитела в высоком титре
Малые:
— длительный субфибрилитет (37,5 С)
— потеря массы тела более 5 кг.
— Капилляриты на пальцах
— Лимфоаденопатия
— Увеличение печени, селезенки
— Полисерозит.
Активность процесса, клеточно-морфологическая характеристика поражения.
— активная фаза
— неактивная фаза
3 степень активности – острое начало, температура 38 С, выраженная потеря массы, нарушение трофики, бабочка, острый полиартрит, диффузный миокардит, выпотной плеврит, пневмония, нефротическая форма гломерулонефрита, менингоэнцефалит, Нв менее 100 г/л. СОЭ 45 мм/час и более, сиаловые кислоты более 0,270, белок 70 г/л, много LE-клеток, титр антител высокий
2 стадия – температура до 38 С, умеренное снижение массы тела, трофические нарушения, подострый полиартрит, сухой перикардит, миокардит, сухой плеврит, хроническая пневмония, гломерулонефрит, менингоэнцефалит, Нв 100-110 г/л, СОЭ 30-45 мм/чЮ сиаловые кислоты 0,250-0,270, белок 80-90 г/л, LE-клетки в умеренном количестве, титры антител умеренные.
1 стадия – субфибрилитет, незначительная потеря массы тела, дискоидные очаги на коже, умеренные нарушения трофики, деформирующий полиартрит, кардит, пневмосклероз, гломерулонефрит, полиневрит. Нв 110-120 г/л, СОЭ до 20 мм/ч, сиаловые кислоты 0,250, единичные LE-клетки, титр антител низкий.
Примерный диагноз:
DS: СКВ, острое течение, активность 3, бабочка, острый полиартрит, полисерозит, двусторонний плеврит, эндокардит Липмана-Сакса с формирующейся недостаточностью митрального клапана.
Узелковый периартерит
Системное поражение мелких и средних артерий под воздействием различных факторов, но единого аутоимунного патогенеза в результате сенсибилизации организма на инфекционно-токсическое воздействие и другие факторы.
Факторы указывающие на аллергическую природу:
— гипергаммаглобулинемия
— гиперплазия плазматических клеток
— выраженная эозинофилия
— связь с другими аллергическими заболеваниями
— эффективность гормональной терапии.
Может развится в любом возрасте, дети страдают реже взрослых. Начало острое или постепенное. Длительность от нескольких часов до 10 лет. Молниеносная форма с летальным исходом наблюдается у новорожденных детей. Клиника: начало острое, повышение температуры до высоких цифр, в течении нескольких месяцев ежедневно повышается до высоких цифр и падает до нормальных цифр, профузный пот, боли в конечностях, животе, рвота, боли в груди, голове, кровохарканье, потеря массы тела, бледность кожных покровов с зеленоватым оттенком.
Древовидные или сетчатые стойкие цианотические пятна в виде ветвей дерева или выраженной мраморности, петехии, крапивница, пузырьки, широкая эритема, кровоизлияния, подкожные узелки, генерализованные отеки, генерализованное увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки. Коронарит, вплоть до инфаркта, приступы стенокардии, кардит, панкардит. Прогрессирующая недостаточность кровообращения, воспалительное поражение ветвей коронарных артерий, воспалительно-некротические поражения миокарда. В активной фазе – тахикардия, в неактивной – брадикардия. Артериальное давление повышено, мигрирующий тромбофлебит. Поражение органов дыхания – интрестициальная пневмония, периваскулит, эксудативный плеврит, бронхиальная астма, кровохарканье, быстрое развитие сердечной недостаточности. На рентгенограмме: усиление легочного рисунка, расширение корней легких в виде, легочные тени напоминают таковые при туберкулезе.
Поражение сосудов кишечника, печени и других органов дает соответствующую клиническую картину. Гломерулонефрит так как поражение сосудов и паренхимы почек, рано изостенурия, ХПН.
Нервная система: менингоэнцефалит, изменение гемодинамики, эпилептиформные припадки, нарушение психики, полиневрит – резкие, жгучие боли, последовательное поражение одного нерва за другим, суставные и мышечные симптомы, мигрирующие или стойкие артриты, боли приступообразного характера, совпадают с повышением температуры, поражаются коленные, голеностопные, межфаланговые суставы. Эндокринная система: нарушения функции надпочечников, поджелудочной железы, гипофиза, щитовидной железы.
Со стороны органов зрения: коньюктивит, паротит, иридоциклит, отслойка сетчатки.
Клинические формы (Исаев)
- преимущественное поражение переферических сосудов
- преимущественное поражение внутренних органов
- изолированное поражение кожи или внутренних органов.
Течение:
— острый
— подострый
— хронический
Лабораторные данные: нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитоз, эозинофилия, лимфоцитопения, СОЭ 50-70 мм/час, гипохромная анемия, увеличение сиаловых кислот, появление CRP.
Осложнения:
— инфильтрация и склероз различных органов
— геморагия
— прободение язв
— разрывы аневризмы аневризмы сосудов
— гангрена кишечника
Причины смерти:
— уремия
— сердечная недостаточность
— менингоэнцефалит
— нарушение мозгового кровообращения.
Дерматомиозит
На фоне системного повреждения соединительной ткани явлений генерализованное поражение мышц, особенно скелетных, меньше сердечной мышцы, гладкой мускулатуры. Чаще болеют девочки старше 3 лет. Начало постепенное или острое. Постепенное – продромальный период: боли в суставах, субфибрилитет, вегетативные расстройства, аллергическая сыпь. Острое начало – повышение температуры до 39-40 С, ухудшение общего состояния, сильные боли в мышцах, мышечная слабость.
Начальная стадия – миалгия в мышцах плеч или таза, спины, поясница, туловище, лицо, передняя брюшная стенка, реже кисти, предплечья, икроножные. Больные не могут сидеть, шевелить пальцами, поднять голову. Пальпация пораженных мышц болезненна, консистенция нормальная или вязкая, деревенеет при мышечной атрофии, замещается рубцовой тканью. Диплопия, птоз, косоглазие, слабость мышц лица, афония, дисфагия, парезы межреберных мышц, диафрагмы – одышка (при параличе – смерть), слабость сфинктеров, постепенный кальциноз пораженных мышц, периорбитальный отек лица с коричневато-бурым оттенком, капиллияриты ладоней, подушечек пальцев.
Лабораторно: гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, моноцитоз, увеличение СОЭ, сиаловых кистот, появление CRP. В моче: лейкоцитурия, креатинурия?
Течение
— острое (24-25% случаев)
— подострое
— хроническое (волнообразное с периодами обострения и ремиссии)
Причины гибели больных
— паралич дыхательной мускулатуры
— недостаточность кровообращения
— тяжелая интоксикация.
Системная склеродермия.
Может возникнуть в любом возрасте. Поражение соединительной ткани с последующим системным процессом склерозирования. Это системное заболевание, кожные изменения – частные проявления, висцеральная патология предшествует или сопутствует. Это хроническое заболевание с характерным развитием локального или генерализованного фиброза кожи. В основе – микроангиопатия по типу облитерирующего артериита, нарушении функции фибробластов. В генезе имеет значение вирусные поражения, генитические дефекты, нарушение нейро-эндокринных механизмов. Эндокринные расстройства развиваются у девочек в пубертатном периоде за счет эстрогенов, латентного гипотиреоза. Аутоимунные нарушения — обнаружение ревматического фактора у 70% больных, волчаночных антител у 42%.
Разнообразие форм:
- Очаговая (у детей чаще)
- Системная
- Атипичная
- Псевдосклеротические состояния
— бляшечная
— линейная
— глубокая подкожная
— атипичные варианты
прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерной индурацией кожи, вазоспастическими реакциями, псевдоартропатиями, поражением внутренних органов
— диффузная системная склеродермия
— атеросклеротический вариант
— проксимальная склеродермия – поражение кожи выше метакарпальног сустава.
— CREST-синдром (С-кальциноз, R-рейно, E – эзофагит, S-спиродактилия, Т – телеангиоэктазия).
— Перекрестные симптомы (аллергические заболевания соединительной ткани)
Длительность от 6 месяцев до 25 лет
Течение:
- первичное периферическое поражение
- гиперпластические заболевания
- нарастание дистрофии или преобладание поражений с явлениями недостаточности
Первые жалобы – симптом Рейно – парестезии рук, ног, онемение, зуд, мурашки, похолодание, боли, утомляемость, субфибрилитет. Степень изменения кожи не соответсвует степени поражения внутренних органов. Чаще поражаются дистальные отделы рук, предплечья, плечи, шея, передняя поверхность грудной клетки, спина.
Стадии изменений кожи:
- Отек
- Индурация
- Атрофия
Отек – кожа нормальная, бледной окраски или ярко-алой с синюшным оттенком, вязкая, тестоватая консистенции.
Индурация – месяцы и годы, кожа холодная сухая гладкая, спаяна с подлежащими тканями, мраморная желтушно-серого цвета (воска), коричневая, бурая, окружена розовой или синюшной, давление вызывает пролежни, рассасывание костной ткани, костей фаланг что ведет к укорочению пальцев, сосудистым изменениям, гангрене пальцев.
Атрофия – кожа истончена, пигментирована или депигментирована, атрофия подлежащих тканей – мумификация. Рот – «затянутый кисет», атрофия за счет давления кожи, мышечные контрактуры, миозит. Боли в суставах, мигрирующий полиартрит типа ревматического артрита.
Рентгенологическое сужение суставной щели, узурация костей, подвывихи, остеопороз, отложение кальция под кожей.
Сердечно-сосудистая система: кардит с нарушением сердечного ритма (галоп), мерцательная аритмия, падение артериального давления, сердечная недостаточность может привести к летальному исходу.
Васкулит, нарушение функции легких – поражение плевры, межреберных мышц, снижение жизненной емкости легких, нарушение газообмена, интерстициальная пневмония, плеврит. Рентгенологически: усиление легочного рисунка, пневмосклероз, бронхоэктазы, утолщение плевры,…
Желудочно-кишечный тракт: поражается мышечный и подслизистый слой – фиброзирование ткание нарушает всасывание что ведет к дистрофии. Эзофагит, язвы, дисфагия, метеоризм, затруднения глотания пищи, срыгивание, гепатит, цирроз.
Мочеполовая система: пиелонефрит, реже гломерулонефрит
Нервная система: неврит, судорожные припадки, нарушения психики, кровоизлияния в головной мозг.
Лабораторно: нормохромная анемия, лейкоцитоз, эозинофилия до 20%, сиаловые кислоты повышенны, появление CRP, увеличение СОЭ.
Течение
— острое
— подострое
— хроническое
Причины смерти
— почечная недостаточность
— недостаточность кровообращения
— кровоизлияния в мозг
— медиастенит
Лечение
СКВ: тактика совпадает с тактикой лечения ревматоидного артрита за исключением
— нельзя препараты золота
— не проводится противорецидивное лечение
— противопоказано кварцевое облучение
— противопоказано санаторно-курортное лечение
При быстром прогрессировании – пульс-терапия глюкокортикоидами
3 дня — метилпреднизолон 30 мг/кг в/в
— циклофосфан 750 мг/кг в/в
Системная склеродермия: сосудистые, противовоспалительные, иммунодепрессанты, нормализация обмена, НПВС для усиления их эффекта- ретиноиды. Глюкокортикоиды в ранние сроки до развития фиброзно-склеротическх изменений. Д-пенициламин, димексид –местно, сосудистые препараты – укрепление сосудистой стенки, ангиопротекторы. Улучшение обмена и стимуляция регенерации – витамины В2, В6, В15, Zn, Мg, каротин, масло шиповника, облепихи. Локальная терапия: лидаза, НПВС, гидрокортизон, хондроэтилсульфат.