Детские болезни Гломерулонефрит.

Лекция №20

 

Гломерулонефрит– приобретенное полиэтиологическое заболевание почек, для которого характерно иммунное воспаление с преимущественным поражением клубочков  с возможностью вовлечения в процесс любого компонента почечной ткани. Практически всегда имеется наличие двустороннего иммунного воспаления гломерулярного аппарата. Гломерулонефрит относят к инфекционным болезням, он характеризуется отеками, гипертензией,  протеинурией и гематурией.

Этиология

— Большое значение имеет инфекционный фактор – b-гемолитический стрептококк, особенно нефротогенные штаммы: 1, 2, 4, 12, 24,49.  Это подтверждают некоторые моменты:

1. Наличие клинической картины стрептококковой инфекции предшествующей гломерулонефриту.
2. Обнаружение латентной стрептококковой инфекции не только у больных, но и у родственников.
3. Признаки: сенсибилизация к стрептококку – кожные пробы, антитела к стрептококковым антигенам в крови.
4. Экспериментальные данные

Вирусы – сывороточный гепатит, цитомегаловирус, вирус гриппа. Охлаждение – в организме образуются холодовые антитела, генетика – наследственная предрасположенность, случаи после прививок, паразитарные заболевания, пищевые аллергены.

Сами факторы выступают в роли стимуляторов антител, выработка и последующее образование комплекса антиген-антитело обуславливает развитие воспалительного процесса в гломерулярном аппарате.

Патогенез

Выделяют 2 механизма:

1. первично-аутоиммунный
2. иммунокомплексный.

Большое значение для развития заболевания имеет  реактивность организма. В основе лежит 3 тип  аллергических реакций. Происходит активация комплемента, механизмов сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного гомеостаза, образуются иммунные комплексы, состоящие из стрептококковых антигенов и антител. Эти комплексы классическим или альтернативным путем активируют систему комплемента, что приводит к повреждению эндотелия капилляров клубочков с развитием  пролиферативно-экссудативных процессов в  клубочках. Провокация гемостаза ведет к внутрисосудистому свертыванию крови с микротромбозами капилляров клубочков. Одновременно происходит процесс пристеночного  тромболизиса. Развивается так называемый пристеночный гломерулонефрит. Могут образовываться «полулуния» в капсуле Шумлянского-Боумена их появление прогностически неблагоприятно.

Клиническая картина

Различают ренальные и экстраренальные симптомы гломерулонефрита:

 

Ренальные:

?      олигоурия

?      гематурия

?      протеинурия

?      цилиндрурия

?      полиурия

Экстраренальные:

?      отеки

?      гипертензия

?      интоксикация

 

 

Олигоурия – снижение количества функционирующих нефронов, внутрисосудистые тромбы, отечность эндотелия и мезангия ведет к снижению фильтрации и функционирующих клубочков. Развививается антидиурез, олигоурия наблюдается у большинства больных.

Удельная плотность мочи 1024-1030, в олигоурическую фазу с нарастанием диуреза она снижается. При лечении диурез восстанавливается к 1 неделе от начала заболевания. Длительная анурия и олигоурия свидетельствует о серьезности прогноза.

Гематурия – следствие  нарушения целостности отдельных почечных капилляров и увеличения проницаемости их стенки

Протеинурия – увеличение проницаемости клубочков для белка и нарушение его реабсорбции в канальцах. В сутки потери около 100 мг, при гломерулонефрите потери значительно больше. Для нефротической формы характерна селективная протеинурия, то есть выделение белка с относительно низкой молекулярной массой (50-60 тыс. Да) – это в основном альбумины. При смешанной форме гломерулонефрита имеется смешанное поражение нефрона, и экскреция белка не зависит от молекулярной массы – выделяются глобулины, то есть развивается неселективная протеинурия.

Лейкоцитурия – проявляется в первые дни заболевания,  хотя для гломерулонефрита она нехарактерна, носит лимфоцитарный характер и отражает воспалительный процесс в клубочках.

Отечный синдром – развивается вследствие нарушения онкотического давления плазмы.  Протеинурия более 2,5 г/сутки влечет за собой развитие гипоальбуминемии, снижение коллоидно-осмотического давления с дальнейшим развитием гиповолемии и перехода жидкости в интерстициальное пространство вызывает активацию секреции альдостерона и АДГ, в результате чего увеличивается реабсорбция натрия и воды, что и является субстратом для образования отеков и вызывает снижение диуреза. Отеки при гломерулонефрите нефритического характера, объясняются задержкой натрия и воды в организме. Это наблюдается в олигоурический период при ограничении натрия и воды.

Гипертензионный синдром – задержка натрия и воды вызывает увеличение объема циркулирующей жидкости и содержание натрия в клетках, что ведет к сужению просвета сосудов и извращение их реакции на обычные дозы катехоламинов – развивается спазм сосудов. Выделяют 2 фактора, которые непосредственно ответственны за появление гипертензии:

1. ренин-ангиотензин-альдостероновая система
2. простогландины (медулин) обладают депрессорным действием  на сосуды.

При гломерулонефрите происходит снижение давления на нефрон, гипотрофия и гиперплазия гломерулярного аппарата ведут к снижению выделения медуллина. Гпертензию могут вызвать дополнительные факторы —   выделение адреналина надпочечниками, снижение содержания в крови калия, некоторое увеличение в крови хлора.

Цилиндрурия – это свернувшийся в кислой среде белок.

 

В зависимости от синдрома и степени их выраженности выделяют:

Формы гломерулонефрита:

?      гематурическая

?      нефротическая

?      смешанная

Течение гломерулонефрита:

?      острое

?      хроническое

?      быстро прогрессирующее

Фазы гломерулонефрита:

?      активная (период разгара, период стихания, период клинической ремиссии).

?      неактивная или клинико-лабораторная ремиссия

Функция почек может быть сохранена, нарушена, возможны парциальные нарушения, острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.

 

Клиника

Наиболее часто болеют дети  в возрасте от  6 до 12 лет. Начало заболевания острое, у больных через 1-2 недели после перенесенной стрептококковой инфекции внезапно повышается температура до 38 С, появляется бледность кожных покровов, обусловленная ангиоспазмом, головная боль, тошнота, рвота, развиваются отеки, которые в последующие 3-5 дней увеличиваются. Боли в пояснице обусловленные растяжением капсулы почки из-за отека почечной паренхимы, уменьшается количество мочи, наблюдается изменение ее цвета. Дальнейшая клиника зависит от формы гломерулонефрита.

Гематурическая форма

Умеренные отеки, не доходящие до полостных, часто распространяются на лице, наблюдается снижение массы тела (больные теряют до 1-2 кг в массе), повышается артериальное давление. Длительность гипертензии может быть от нескольких часов до нескольких дней. Возможно развитие ангиоспастической энцефалопатии, симптомы интоксикации  выражены умеренно. Сердечно-сосудистая система: тахикардия, реже брадикардия, приглушение сердечных тонов, ослабление1 тона на верхушке сердца, акцентирование 2 тона на аорте, расширение границ сердца.

Мочевой синдром характеризуется гематурией: макрогематурия (моча цвета «мясных помоев»), микрогематурия (эритроциты 10–15 в пзр.). Гематурия может сохраняться длительно до 2-3-6 месяцев.

Протеинурия: селективная 1-2 гр./сутки белка не более. Могут быть цилиндры (гиалиновые и зернистые в умеренном количестве).

Лабораторно: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, диспротеинемия в виде умеренной гипоальбуминемии; на коагулограмме – гиперкоагуляция. Эта форма чащ развивается у детей старше 5 летнего возраста и сопровождается преобладанием пролиферативных процессов в клубочках (мезангиогломерулонефрит или пролиферативно-мембранозный гломерулонефрит).

Если выявляется подобная симптоматика, то необходимо исключить наследственные заболевания почек, опухоли.

 

Нефротическая форма

Чаще болеют дети от 1 до 7 лет, девочки болеют реже мальчиков. Наблюдаются минимальные изменения в клубочках, возможно наличие мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита. Клиническая картина проявляется большими отеками вплоть до полостных. Отеки подвижные более выражены симптомы интоксикации, артериальное давление в пределах нормы, но у 1/3 пациентов в остром периоде возможно кратковременное увеличение артериального давления. Всегда имеется гепатомегалия, мочевой синдром (селективная протеинурия до 20г/сутки). В острый период: микрогематурия, цилиндрурия (гиалиновые). Если появляется восковидные цилиндры, то это свидетельствует о тяжелой форме заболевания.

Лабораторно: нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ более 50 мм/ч, гиперлипидемия, гипоальбулинемия, синдром гипркоагуляции. Под влиянием лечения – ремиссия, но часто после интеркурентных заболеваний, переохлаждения и вакцинации возникает хроническое течение заболевания.

 

Смешанная форма

Встречается в возрасте старше 10-12 лет, характеризуется пролифероторно-мембранозными  и пролиферативно-фибропластическими изменениями в клубочках фокально-сегментарным гломерулосклерозом и тубуло-интерстициальными нарушениями.

Ведущие клинические симптомы: стойкая, выраженная, нарастающая гипертензия 160/100 мм Hg; отеки – от пастозности лица до распространенных отеков. Отмечается также гепатомегалия, симптомы интоксикации резко выражены.

Мочевой синдром: гематурия, имеющая циклический характер (микрогематурия/ макрогематурия), неселективная протеинурия 3,5-3 гр./сутки, что указывает на значительные поражения клубочковой фильтрации.

В крови: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия, выраженная гипоальбулинемия, гиперкоагуляция, рано выявляются нарушения концентрационной функции почек. Заболевание редко сопровождается ремиссиями.

 

Осложнения

1. Ангиоспастическая энцефалопатия: головная боль, потеря сознания, тошнота, рвота, нарушения зрения, увеличение артериального давления («туман перед глазами»), тонические, переходящие в клонические судороги мышц лица,  зрачки расширены, дыхание хрипящее, прерывистое (так как имеется судорожное сокращение дыхательных мышц), бледность сменяющаяся цианозом, уровень остаточного азота может быть нормальным.
2. Острая сердечно-сосудистая недостаточность
3. Острая почечная недостаточность
4. Хроническая почечная недостаточность
5. Тромбозы и эмболии.

 

Активная фаза заболевания.

Выделяют 3 периода:

1. период разгара или период развернутых клинических проявлений. Длительность этого периода от 2 недель до 2 месяцев
2. период стихания. Уменьшение, а затем ликвидация клинических симптомов (отеки, интоксикация, гипертензия, мочевой синдром), восстановление функций почек.
3. период клинической ремиссии. Длительность этого периода 6-12 месяцев, исчезают все симптомы заболевания.

Хроническое течение: симптоматика продолжается более года.

Быстропрогрессирующий вариант течения гломерулонефрита сопровождается симптомами смешанной формы гломерулонефрита. Морфологические проявления сходны с таковыми  при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите с диффузными эпителиальными полу-луниями. Уже  с первых дней наблюдается быстрое нарастание симптомов и почечной недостаточности.

 

Выздоровление

К 1 году все симптомы исчезли и в течении 5 лет клинико-лабораторная ремиссия. Наблюдается у 50% больных.

При постановке диагноза  учитывают: форму процесса, фазу заболевания, период заболевания, функцию почек.

 

Лечение

Должно быть комплексным, этапным и индивидуальным.

Базисная терапия:

?      постельный режим

?      диета без белка и соли

?      антибактериальная терапия

?      препараты кальция и поливитамины

Необходимо применение антигистаминных препаратов и симптоматическая терапия.

Патогенетическая или 4х компонентная терапия:

?      ликвидация интоксикации

?      нормализация давления

?      ликвидация гематурии

Диета: сахарно-фруктовый стол 12 гр. углеводов на 1 кг массы тела, но не более 3-4 ?/сутки, из них 1/3 за счет сахара, 1/3 – фрукты, 1/3 – варенье. До 7 лет 30 гр. фруктов, 7-11 лет – 500гр. старше 11 – 800гр. Количество жидкости + 1/3 диуреза, в первые сутки дошкольникам – 600 мл, школьникам более 600мл, компоты, соки. Если имеется гипертензия и отеки, высокий остаточный азот, то назначают разгрузочную диету, повторяя ее и на 2 день, так как голод ускоряет процесс катаболизма. Назначается индивидуальная диета, не содержащая мяса, творога и соли. Ребенку можно давать сахар, овощной суп, пюре. В этих продуктах до 1 гр соли, 1-1,8 г/кг массы тела, жиров 2,5 гр/кг ( 70-85 гр.), углеводы 300-400 гр, каллораж 2000 –2400 ккал.

2 неделя: 2 гр/кг массы тела

3 неделя: 3 гр/кг массы тела

До 50%  должны составлять белки животного происхождения. Их вводят постепенно – первый стакан молока на первый день после разгрузки, через 2 дня 2й стакан молока, на 3 неделе можно дать отварное мясо. По мере исчезновения отеков и под строгим контролем увеличивают дозу на 1 гр. вплоть до 4 гр. – это 7а, 7б и 7 стол.

Нефротическая и смешанная форма 3-4 недели. При хроническом течении, когда обострение протекает без экстраренальных проявлений, ограничивают только соль.

Диета: острые пряности исключают. В острый период – антибактериальная терапия, в случаях после стрептококковой инфекции: пенициллин, оксациллин, ампициллин, бициллины, не менее 1,5 месяца.

Если функция почек сохранена то дозу препарата назначают в соответствии  с возрастом. При снижении функциональной способности почек дозу снижают в 2-3 раза.

Антигистаминные препараты: тавегил, кеторол. Меняют препараты через каждые  7-10 дней. Витамины А, В1, В6, В15, С, Е. Симптоматическая терапия это гипотензивные и диуретические средства. Диуретические средства назначают при выраженных отеках (артериальная гипертензия) и ангиоспастической энцефалопатии. Фуросемид, гипотиазид, диакарб – они снижают реабсорбцию натрия и воды. Широко применяется лазикс, внутривенно и внутримышечно 1-5 мг/кг/сутки. Он эффективен в первые 3-5 дней при назначении. Он увеличивает выведение почками натрия и воды, задерживает экскрецию калия. Эуфиллин: улучшает клубочковую фильтрацию, при резко выраженной олигоурии – реополиглюкин, гшипотензивные средства, при отсутствии эффекта от гипотерапии – диуретики, альфа и бета блокаторы, антагонисты кальция, энап, лозартан и др. Сроки подключения ее к 4 х компонентной терапии зависит от формы гломерулонефрита: снижение иммунологических реакций, поддержка гемостаза, антислеротческое влияние если выраженая гиперкоагуляция – гепарин 75-100-150 ЕД/кг 4 раза в сутки внутривенно с целью предупреждения внутрисосудистого свертывания. На этой доз 2-3 недели и постепенно снижают доотмены. Общая продолжительность лечения 2-4-6 недель. После исчезновения макрогематурии целесообразно вводить с помощью электрофореза 200-300 ЕД на 1 раз в сутки. Антиагрегант –курантил 2,5 –3,0 мг/кг в течении 3 –3 недель возможны побочные явления: кровотечения из внутренних органов, лейкопения, остеопороз, анафилактический шок.

Противопоказания: лейкозы, гипопластическая анемия, язвенная болезнь желудка и 12 пк, гемофиллия, тромбоцитопения, тяжелые нарушения функция печени.

Глюкокортикоиды.

Цель: иммунодепрессия, противовоспалительная и десенсибилизирующее действие. Преднизолон в дозе 2,0-2,5 мг/кг. Дозу поддерживают в течение 2-3 недель, затем дозу постепенно снижают по 5 мг в неделю (1/2 таблетки в 3 дня). Общая длительность лечения 6-8 недель. Суточная доза 15-20 мг детям дошкольникам и школьникам  назначают прерывистое лечение. Первый перерыв 1 день затем 3 дня преднизолон,второй перерыв да дня, опять  3 дня преднизолон, третий перерыв 3 дня, опять 3 дня преднизолон, 4 перерыв  4 дня , опять 3 дня преднизолон.

Модно давать преднизолон через день. Дозу снижают по 2,5мг/месяц. 6 месяцев и увеличивают. Если ребенок заболел интеркурентным заболеванием, то он переводится на преднизолон короткого действия. Для предупреждения рецидива гломерулонефрита необходимо применять короткие курсы преднизолона. Назначают препараты кальция для предупреждения гипокалиемической тубулопатии (хлорбутин по 0,2-0,25 мг/кг/сутки). Вместо хлорбутина можно назначать сульфосорат. Необходим контроль за состоянием перефирической крови. Если отмечается гормонрезистентность:

?      1 мг/кг — преднизолон

?      0,2-0,25  — хлорбутин

?      3 мг/кг  — курантил

?      3 мг/кг  — вольтарен

Если нет эффекта, то подключаем 4 компонент в этой терапии через 4 месяца после приема НПВС дают лакренил 4-5 мг/кг/сутки, даланел 5-6 г/сутки. Эти препараты назначают на 3-6 месяцев.

 

Смешанная форма гломерулонефрита

Применяется 4 компонентная терапия:

Гепарин 6 недель а затем меняют на денилин, курантил 6 месяцев и преднизолон 1 мг/кг, азатиоприн 2-4 мг/кг сроком на 6 недель а затем дозу снижают в 2 раза и назначают поддерживающую дозу в течении 6 месяцев. В случае быстро прогрессирующего гломерулонефрита при отсутствии эффекта от 4 компонентной терапии применяют – пульс-терапию, плазмоферез и гемосорбцию.

 

Лечение эклампсии

Заключается в уменьшении отека мозга, купировании гипертонического криза, противосудорожной терапии.

Гипотензивные и противовоспалительные препараты:

?      эуфиллин в 20% глюкозе

?      лазикс 2-4 мг/кг

Противосудорожная терапия:

?      дроперидол в возрастной дозе

?      седуксен

?      глюканат кальция

?      оксигенотерапия

При острой почечной недостаточности, если нет эффекта от лазикса, растет уровень мочевины до 3,5 ммоль/л, увеличен кальций до 7,0 ммоль/л, рН снижено до 7,25, необходимо проводить гемодиализ. Все эти дети находятся на диспансерном наблюдении:

?      1 месяц после выписки – еженедельно

?      1 год – ежемесячно

?      затем ежеквартально в течении 5 лет.

При посещениях:  делают ОАМ, бактериологический посев мочи, количественный анализ мочи, измеряют артериальное давление, уровень остаточного азота в крови.

Прививки противопоказаны. Должен быть оптимальный режим, назначают антибиотики и глюкокортикоиды. Обязательна санация очагов хронической инфекции. Через 5 лет при клинико-лабораторной ремиссии снимают с диспансерного учета.