Детски болезни Заболевания ЖКТ.
Лекция № 19
Продолжение
2 стадия: — начало эпителизации. Боли сохраняются, но приобретают ноющий характер. При пальпации болезненность в пилоро-дуоденальной области. Диспепсия менее выражена. На ФГДС: снижение гиперемии и отека вокруг язвы, начинающаяся эпителизация.
3 стадия – заживление язвенного дефекта. Боли натощак, чувство «подсасывания» в эпигастральной области, но после еды боли исчезают. Диспептические явления слабо выражены. На ФГДС: дефект слизистой не определяется, имеются следы репарации в виде рубца, возможна картина дуоденита.
4 стадия – клинико-эндоскопическая ремиссия. Жалоб нет состояние ребенка удовлетворительное. На ФГДС: слизистая не изменена.
Особенности язвенной болезни у детей:
- имеются множественные дефекты слизистой
- часто развиваются осложнения в виде кровотечения, стеноза привратника.
Диагноз ставится на основании:
? клинических проявлений
? лабораторных и инструментальных методов обследования (ФГДС, определение кислотообразующей функции желудка, реже рентген)
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
Увеличена кислотная и ферментообразующая функция желудка (при локализации язвенного дефекта в желудке кислотность может быть выше или ниже нормы). Слизеобразование снижено во всех случаях. Данные ФГДС: обнаруживается дефект слизистой двенадцатиперстной кишки.
Абсолютные данные:
? симптом «ниши»
? конвергенция складок
? деформация области
Косвенные данные:
? секреция натощак
? деформация двенадцатиперстной кишки
В общем анализе крови — при кровотечении развивается анемия, необходимо проводить анализ кала на скрытую кровь
Лечение
Цель: эрадикация Helicobacter pylori, заживление язвенного дефекта, профилактика осложнений.
Лечение должно быть комплексным:
? создание физического и химического покоя
? лечебное питание
? медикаментозная терапия
? физиолечение
? санаторно-курортное лечение
Диета играет важное значение. Питание должно быть полноценным, должна быть рассчитана на щажение хемо- баро- и терморецепторов, необходимо учитывать антацидные свойства некоторых веществ. Максимальной антацидной активностью обладают мясо, молоко. Рекомендовано 5-6 разовое питание.
Стол № 1 А на 7-10 дней в период обострения язвенной болезни. №1 Б — 2 недели. Стол № 1 назначают на 7 месяцев, затем переводят на общий стол.
Основные принципы медикаментозной терапии:
? подавление синтеза соляной кислоты
? восстановление нормальной моторной и эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки
? усиление синтеза щелочных ферментов
? купирование остаточно-десруктивных функций
? Эрадикация Helicobacter pylori
? М-холиноблокаторы и антацидные средства.
- применять высокоэффективные препараты с антибиотиками направл. В сочетании с блокаторами водородных рецепторов или блокаторами протонной помпы
- использовать кислотоустойчивые антибиотики, при приеме которых всасывание денола замедляется
- назначать схемы лечения с минимальной кратностью приема в сутки и сроком не более 7-10 дней
- использовать препараты калия, которые увеличивают чувствительность Helicobacter pylori
- Учитывая семейный характер инфицирования Helicobacter pylori проводить антибиотикотерапию всем родственникам.
| Препараты для эрадикации Helicobacter pylori | Средняя доза |
| Денол | 4 мг/кг |
| Амоксициллин | 25 мг/кг |
| Кларитромицин | 7,5 мг/кг |
| Рокситромицин | 5-8 мг/кг |
| Азитромицин | 10 мг/кг |
| Фуразолидон | 10 мг/кг |
| Макмирор | 15 мг/кг |
| Омепразол | 0,5 мг/кг |
Кларитромицин – полусинтетический макролид обладающий бактерицидным действием на Helicobacter pylori, не разрушающийся в кислой среде желудка, выпускается в таблетках, назначают сразу после еды, суточную дозу делят на 4 приема.
Рокситромицин – полусинтетический макролид 2 поколения назначают в таблетках по 5 мг/кг до еды 2 раза в день.
Амоксициллин – антибиотик широкого спектра действия, назначают после еды суточную дозу делят на 4 приема.
М-холиноблокаторы: сульпирид, метоклопрамид – подавляют базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты, побочные эффекты: сухость во рту, снижение остроты зрения, задержка мочеиспускания. Комбинированные препараты: гастроцепин снижает секрецию желудка не нарушая протектроных свойств слизистой, не нарушают секрецию панкреатического сока и желчи, восстанавливают эвакуаторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки, быстро купируют боль побочных эффектов нет.
Антациды и адсорбенты.
Снижают концентрацию водородных ионов в желудке путем их нейтрализации, снижения пептической активности, связывание желчных кислот.
? растворимые – викалин
? нерастворимые – альмагель, октал, маалокс, гастал
Побочные эффекты зависят от дозы и состава веществ: задержка стула, при назначении больших доз антацидов – задержка воды в организмы зависит от содержания натрия, NaHCO3, способствует алкалозу, увеличение рН мочи взвывает выпадение солей, что приводит к нефролитиазу. Гидроокись аллюминия – побочные эффекты- истощение фосфатов, что ведет к остеомаляции.
Репаранты: Солкосерил, облепиховое масло, …Na, оротат калия, витамины
Препараты блокирующие водородные рецепторы гистамина, цимитидин (таламид) тормозит секрецию соляной кислоты, угнетает выработку пепсиногена, ухудшает реологические свойства крови – улучшение микроциркуляци?, активируется анаэробный путь обмена, увеличивается уровень макроэргов. При нем язва рубцуется в 80% (15-20мкг/кг, после еды), синдром отмены при внезапной отмене в 20-25% рецедивы у 20% не эффективно, у 20% побочные эффекты со стороны ЖКТ (диарея, тошнота, рвота) , со стороны ЦНС (сонливость, головные боли, судороги) может быть гранулоцитопения, тромбоцитопения, панцитопения, реактивный гепатит, почечная недостаточность, блокада проводящей системы сердца, кожные реакции.
Ранитидин в 10-15 раз активнее и реже проявляет побочные эффекты
Фамотидин в 3 раза активнее ранитидина в 32 раза активнее циметедина и др
Препараты оказывающие защитное действие на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки
Де-нол, соединияется с белками и аминокислотами освобождается в язвенном дефекте бразуя вокруг них лекарственный преципитат, покрывает дефект белково-слизистой пленкой под которой происходит репарация, не вызывает привыкания, язвы рубцуются в 90% случаев.
Используют в комбинации с гастроцепином, ранитидином, нельзя запивать молоком и применять одновременно с антацидными препаратами.
Сукральфат – органическая соль аллюминия с сульфатированным …? Образует защитный слой резистентный к действию соляной кислоты и пепсина, практически не выссывается в ЖКТ, не оказывает побочного действия сочетают с м-холиноблокаторами, блокаторами гистаминовых рецепторов и др. нельзя назначать вместе с антацидами.
Долагин – обеспечивает более продолжительную ремиссию.
Блокаторы протонной помпы.
Омепразол – блокирует фермент регулирующий последний этап синтеза соляной кислоты, подавляет базальное и стимулированное кислотообразования. Не имеет побочных эффектов. Другие препараты: лансопрозол, пантопразол, рабепрозол и др.
Синтетические аналоги простагландинов: простациклин, ускоряет рубцевание язвы не влияет на секреторную функцию желудка.
Риопростин – антисекреторный, влияет на моторику
Эндопростил – побочные эффекты – диарея
Таблица 1 Схемы эрадикации Helicobacter pylori
| № | Препарат | Кратность |
| 1 | Денол Фуразолидон Оксациллин или амоксициллин | 4 |
| 2 | Гастроцепин Де-нол Амоксициллин | 2 |
| 3 | Омепразол или ранитидин Кларитромицин Амоксициллин | 2 |
| 4 | Ланзак Кларитромицин или амоксициллин Тенидазол Препараты висмута |
|
| 5 | Омепразол Кларитромицин Макмерор | 2 |
| 6 | Омепразол Амоксициллин Фуразолидон | 2 |
| 7 | Пилорит Кларитромицин или амоксициллин Макмерор |
|
| 8 | Омепразол Де-нол Макмерор |
|
| 9 | Ранитидин Гастростат Макмерор |
|
Для профилактики обострения язвенной болезни и ее осложнений еще 2 вида
1.Непрерывный курс несколько месяцев антисекреторный препарат в половинной дозе
2.Профилактическая терапия по требованию – при появлении симптомов, характерных для язвенной болезни – антисекреторный препарат (ранитидин, омепразол) 2-3 дня в суточной дозе и 2 недели в половинной дозе, если симптомы исчезают — терапию прекращают, если рецидив проводят ФЭГДС и при подтверждении соответствующее лечение.
Показания к этим видам терапии:
- Неэффективно проведенная эрадикация
- Осложнения язвенной болезни
- Наличие сопутствующих заболеваний требующих применения НПВС.
- Сопутствующая эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит.
Лекарственное лечение язв не ассоциированных с Helicobacter pylori
Цель: купирование симптомов болезни и создание условий для рубцевания язвы
- ранитидин 1 раз в день вечером антациды – маалокс, ремагель.
- Фамотидин 1 раз в день вечером антациды
- Сукральфат за 30 минут до еды и вечером через 2 часа после еды.
Эффективность лечения контролируют эндоскопически через 4 недели после лечения
Требования и результат лечения
1) Контроль клинических и эндоскопических проявлений болезни (должна быть полная ремиссия с двумя отрицательными тестами на Helicobacter pylori) гистологический и уреазный тест которые проводят через через 4 недели после отмены лекарственных препаратов.
2) При частичной ремиссии – наличии незарубцевавшейся язвы необходимо проанализировать режим питания и продолжить лекарственную терапию другими схемами лечения. Если язва зарубцевалась но имеется гастродуоденит и Helicobacter pylori, то это означает отсутствие полной ремиссии. Таким пациентам назначают схемы лечения, не применяемые ранее.
3) После полной ремиссии – санаторно-курортное лечение (2 этап) диетолечение, медикаментозное, физиолечение, санация очагов хронической инфекции. Физиопроцедуры: лазеротерапия, индуктотермия, теплолечение
4) Все пациенты должны находиться на диспансерном наблюдении (педиатр, гастроэнтеролог), ежеквартально (весной и осенью) необходимо проводить противорецедивное лечение. Через 3-4 месяца после обострения направляют на санаторно-курортное лечение.
ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Нарушение моторной и эвакуаторной функции желчных протоков и желчного пузыря при отсутствии в них органических нарушений приводит к болям в правом подреберье. Различают первичную и вторичную дискинезию ЖВП.
Причиной первичной являются функциональные изменения в желчевыводящей системе в основе, которой лежит нарушение нейрогуморальной регуляции, вторичной – сопутствующие заболевания ЖКТ (хронический гастродуоденит, панкреатит) или являются следствием перенесенных заболеваний (вирусные гепатиты, дизентерия и др.). Чаще встречаются вторичные, это обусловлено состоянием вегетативной нервной системы регулирующей ритмическую активность желчного пузыря его стенок и желчных протоков, а также взаимосвязь между ритмом работы ЖВП и активностью антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки. Дискинезии часто сочетаются с нарушением моторики ЖКТ, проявляются дуоденогастральным и гастроэзофагальным рефлюксом, дуоденоспазмом. Итестинальная гормональная регуляция: гастрин, холецистокинин и др.
Факторы приводящие к дискинезии желчевыводящих путей
- нейроциркуляторная дистония различного генеза
- перенесенный острый вирусный гепатит
- конституциональные особенности ребенка с вегет. Дистонией
- малоподвижный образ жизни
- неврозы
- пищевая аллергия
- атопический диатез
- эндокринные заболевания: ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет
Клиника: боли в правом подреберье, диспепсия. Различают гипотоничную и гипертоничную форму (первая чаще). В первом случае наблюдается снижение мышечного тонуса желчного пузыря. Он увеличен слабо сокращается, сфинктер Одди часто спазмирован, дети жалуются на тупые боли в правом подреберье и вокруг пупка, быструю утомляемость, часто у них наблюдается астеническое телосложение. При пальпации определяется большой атоничный желчный пузырь. При холецистографии и эхографии желчный пузырь увеличен в размере, имеет удлиненную форму, опорожнение нормальное или замедленно. После приема раздражителя уменьшается в поперечнике менее чем на 40% (в норме 50%). Такая форма встречается чаще, так как недостаточный уровень холецистокинина вследствии частого поражения двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделов тонкого кишечника где вырабатывается этот фактор. Гипертоническая форма – ускоренное опорожнение желчного пузыря, характеризуется кратковременным приступом боли в правом подреберье или вокруг пупка, диспепсия. При холецистографии и эхографии уменьшение размеров желчного пузыря и ускорение его опорожения, после приема пищевого раздражителя поперечник желчного пузыря уменьшается более чем на 50%, на УЗИ выявляют стадию холестаза.
Лечение
При обеих формах — стол №5, при гипотонической – продукты содержащую растительную клетчатку, при гипертонической ограничивают механические, химические, пищевые раздражители, назначают спазмолитики (но-шпа, папаверин) и физиопроцедуры (УЗ, электрофорез с новокаином)
ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГИТ
Воспалительный процесс в желчевыводящих путях, проявляется болевой синдром диспепсия, умеренное увеличение печени.
Этиология: кишечная палочка, протей, стафилококки, вирусный гепатит, простейшие, токсический, аллергический и другие факторы.
Предрасполагающие факторы:
? наследственная предрасположенность
? аномалии ЖВП
? дискинезии ЖВП
? дисхолии
? дисбактериоз
? хронические очаги инфекции
Действие микробного фактора, нарушение пассажа желчи и механизма желчеобразования, зависящего от активности секреции желчных кислот гепатоцитами с последующим их транспортом в канальцы, активного транспорта ионов и электролитов – в результате нарушения этих механизмов изменяется состав желчи и нарушение ее транспорта. Нарушение пассажа желчи влияет на состояние двенадцатиперстной кишки и сфинктерного аппарата. При дуоденостазе интрадуоденальное давление выше чем давление в билиарной системе вследствие чего происходит заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток что ведет к расширению холедоха инфицированию и развитию холецистита. При дуодените воспалительный процесс распространяется на сосочек – паппилит – спазм сфинктера Одди – нарастание давления в билиарной системе – холестаз. К нему присоединяется инфекция (проникая гематогенно, лимфогенно, контактно из кишечника). Развитию процесса способствуют иммунологический сдвиг – имммунные комплексы которые оседая в микроциркуляторном русле повреждают чувствительные органы и ткани вызывая функциональные, дистрофические, воспалительные изменения.
Хронические воспалительные изменения в стенке желчного пузыря в обострении имеют различный характер: от катаральных до флегмонозных и деструктивных форм , вне обострения холецистит – вялотекущий воспалительный процесс в стенке желчного пузыря.
Хронический холецистит сопровождается вовлечением в воспалительный процесс других органов ЖКТ: печени, желудка, поджелудочной железы, кишечника, сопровождается неврологическими и сердечно-сосудистыми изменениями, развивается полигиповитаминоз, воспаление сопровождается образованием камней.
Классификация
- Острый холецистохолангит
- Хронический холецистохолангит ( если длительность воспаление более 3-6 месяцев)
Тяжелые формы острого холецистохолангита дают клиническую картину острого живота, средние и легкие формы — стертые симптомы, всвязи с чем диагностика часто несвоевременна и переходят в хроническую форму.
Клиническая картина
? простая форма – 70%
? иммунокомплексная
Простая форма характеризуется болью в правом подреберье, эпигастрии иррадиирующая в правую лопатку, плечевой сустав, чаще ноющего характера от нескольких часов до нескольких недель, часто схваткообразная. Возникновение и усиление болей связано с нарушением диеты, физическим напряжением, охлаждением, интеркурентной инфекцией, после приема жирной и жареной пищи, холодных и газированных напитков и под влиянием нервно-психического напряжения. Боль сопровождается диспепсией, тошнота, отрыжка, неустойчивый стул. Увеличение печени связанно с застоем желчи, чувство тяжести в верхнем отделе живота, физическое развитие соответствует возрасту, выявляется положительный симптом Ортнера, Мерфи (боль на вдохе при пальпации в правом подреберье), Кера (боль в области проекции желчного пузыря, усиливающаяся на вдохе), положительный френикус-симптом.
После ликвидации болей эти симптомы исчезают.
Имунокомплексная форма встречается в 30% случаев. Явления хронической интоксикации: бледность, синева под глазами, головная боль, нарушения сна, аппетита, субфибрилитет, повышенная потливость, отставание в физическом развитии, положительные симптомы раздражения желчного пузыря (см. выше). У всех пациентов имеется изменение сердечно-сосудистой системы: расширение границ сердца, приглушение сердечных тонов, нарушения ритма, систолический шум, гипотония.
Со стороны органов ЖКТ: изменения функции желудка, двенадцатиперстной кишки, гастриты, дуодениты, реактивный панкреатит и гепатит, у некоторых протеинурия. Обнаруживаются циркулирующие имунные комплексы. Течение волнообразное с частыми рецидивами. В крови: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение эозинофилов, повышение СОЭ, с-реактивный белок, увеличена фракция гамма-глобулинов и фибриногена.
Различают также первичные (на фоне врожденной аномалии развития или врожденных обменных нарушений) и вторичные.
Диагностика
Комплексное обследование: фракционное дуоденальное зондирование (выявление функционалльного состояния сфинктеров ЖВП), микроскопия (примеси в желчи – эпителий, слизь, лейкоциты, кристаллы биллирубина, холестерина, яйца гельминтов, простейшие), рентгенография (оральная и внутривенная холангиография) при оральной контрастное вещество вводится через рот, контраст в желчном пузыре дает тени, принимают за 12-14 часов до исследования, за 1-2 дня до обследования необходимо ограничить продукты стимулирующие газообразование, более точно- внутривенное, контрастное вещество попадает с током крови через стенку v.portae в печень где захватывается гепатоцитами, выделяется в желчь и накапливается в желчном пузыре. Накануне (2-3 дня) назначают десенсебилизирующие препараты. Выявляются органические изменения в билиарной системе. УЗИ: позволяет судить о размере печени, желчного пузыря, их форме, о толщине стенки желчного пузыря, характере содержимого, позволяет измерить диаметр общего желчного протока, оценить степень изменений, решить вопрос о врожденной или приобретенной аномалии.
ЛЕЧЕНИЕ
Устранение боли, дискинезии, подавление флоры и воспаление, исправление пищевыз и обменных нарушений. Диета, спазмолитики, анальгетики, антибиотики, противопаразитарные, холеретики, холекинетики, ацидолечение, бальнеотерапия.
При обострении необходима госпитализация, стол №5 первый год. Для устранения боли – спазмолитики (но-шпа, папаверин, метацин, платиффилин). При выраженной боли – анальгетики (баралгин). В остром периоде – антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из желчи. Назначают препараты которые хорошо выводятся с желчью – ципрофлоксацин внутрь 2 раза в день в возрастной дозе 10 дней, доксициклин – 2 недели в возрастной дозе, эритромицин – 10 дней, цефалоспорины – 10 дней. Если обнаружен лямблиоз – энтероцептол, трихопол. При выраженной интоксикации – внутривенно капельно растворы декстранов, полигидроэтилкрахмалы (стабизол, инфукор?).
Желчегонные
- холеретики –стимулируют образование желчи (аллохол, дехолин, дегидрохолиевая кислота (содержат желчные кислты), цикволон (синтетический), фламин, холагон, кукурузные рыльца (растительные),фестал, дигестал, панзинорм, крион (ферменты)).
- холекинетики стимулируют выделение желчи.
— собственно холекинетики (магния сульфат, ксилит, сорбит, облепиховое масло)
— спазмолитики
Вначале улучшение оттока желчи, магния сульфат, холеспазмолитики, ганглиолитики, после ликвидации боли – средства стимулирующие желчеобразование: холензим, аллохол, цикволол.
В периоде ремиссии – желчегонные препараты, всем поливитамины (особенно группы В (5,6,12,15), физиолечение – электрофорез магния сульфата, новокаина, папаверина на область проекции желчного пузыря, УЗ, теплолечение (если нет лямблиоза). Все должны находится на диспансерном учете – ежеквартально лечение желчегонными средствами, санация очагов хронической инфекции и 2 раза в год лечение минеральными водами в период реконвалесценции, малой или средней минерализации – «Ессентуки – 4,17,20», «Боржоми» в подогретом виде 3-4 мл/кг3 раза в день за 30 — 40 минут до еды, при нормальной кислотообразующей и секреторной функции желудка, если снижена – за 20 минут, если повышена – за 1 час, в течение 3-4 недель. Рекомендовано саноторно-курортное лечение на курортах Ессентуки, Железноводск.