Основные принципы лечения ЖДА:
1.ЖДА невозможно вылечить лишь диетой, состоящей из богатых Fe продуктов.
2.Лечение следует проводить препаратами Fe
3.Лечение ЖДА лучше проводить препаратами Fe для перорального применения
4.Не прекращать лечение больного препаратами Fe после нормализации уровня Нв, а продолжать в половинной дозе ещё 2-3 месяца для создания депо Fe в организме
5.При ЖДА не следует прибегать к гемотрансфузиям без жизненных показаний.
Лечение ЖДА начинается с устранения причин, её вызывающих, и с организации правильного режима питания.
Пребывание на свежем воздухе, массаж и гимнастика способствуют улучшению обмена веществ, лучшему всасыванию пищевых продуктов и их утилизации.
В питание должны включаться продукты, богатые витаминами и Fe. Целесообразно своевременное введение в питание фруктовых соков, овощных пюре. Следует ограничивать в диете злаковые продукты, содержащие фитин.
Детям старшего возраста рекомендуется употребление большого кол-ва мясных продуктов, учитывая, что Fe здесь входит в состав гема и лучше всасывается. Можно употреблять печень. Не оправдана рекомендация употреблять при ЖДА сырую печень, т.к. Fe печени не изменяется при кулинарной обработке.
Кроме режима и диеты при ЖДА необходимо назначение препаратов Fe. Однако лечение препаратами Fe должно начинаться лишь после того, как врач убедиться, что речь идёт о Fe-дефиците, а не другой анемии.
Препараты Fe можно использовать внутрь, в/м и в/в. Наиболее физиологичным является пероральное применение препарата Fe.
Имеются 2 группы препаратов Fe: ионные и неионные соединения.
1)Ионные соединения – это препараты Fe на основе солей 2-х валентного Fe
(сульфат Fe, лактат Fe, феррокаль, ферроплекс, конферон, актиферин, гемофер и др.).
Феррокаль – это отечественный препарат, основной частью которого является сульфат Fe (44 мг Fe)
Ферроплекс (Венгрия) состоит из сульфата Fe и аскорбиновой кислоты (11 мг Fe)
Конферон (Венгрия) – содержит сульфат Fe с янтарной кислотой (51 мг Fe)
Ферамид – соединения Fe с амидом никотиновой кислоты
Актиферрин – сульфат Fe с комплексом аминокислот, что снижает его токсичность. Аминокислоты обеспечивают более медленное всасывание препарата.
2)Неионное Fe (препарат “нового поколения”) – соединения на основе полимальтозного комплекса и 3-х валентного Fe (феррум-лек, мальтофер, ферлатум и др.).
Соли Fe++ (особенно сульфаты) хорошо растворяются в ЖКТ и всасываются, поэтому при их применении возможны отравления.
Соли Fe+++ всасываются путём активного всасывания и поэтому вероятность острой перегрузки Fe маловероятна.
Следовательно, использовать для лечения неионные Fe более безопасно.
Суточная доза Fe рассчитывается по элементарному Fe и составляет 4-6 мг/(кг*сут.).
В первые 3 дня ребёнку следует давать ? суточной дозы Fe (из-за возможности появления диспепсич. расстройств в связи с раздражающим действием Fe на ЖКТ). К 4-5 дню дозу препарата увеличивают до полной. Препарат Fe нужно давать 3 раза в день перед едой, но при плохой переносимости можно дать во время еды или после еды, однако, при этом их всасывание ухудшается. Назначают Fe в сочетании с аскорбиновой кислотой (если она не входит в состав препарата). Не следует запивать препарат Fe чаем, молоком в связи с образованием при этом не всасывающихся соединений Fe. Ограничивают назначение каш, т.к. содержащиеся в злаковых фитаты препятствуют всасыванию.
Эффект от лечения препаратами Fe наступает постепенно. Содержание Нв начинает увеличиваться через 2-3 недели после начала лечения. Длительность назначения Fe в полной дозе составляет 6-8 недель, затем дозу Fe снижают на ? и дают ещё в течении 8-12 недель (2-3 месяца) в зависимости от тяжести анемии.
При отсутствии эффекта в течение 2-3 недель после назначения пероральных препаратов Fe следует думать о нарушении всасывания Fe, либо о нерегулярности его приёма.
Препараты Fe для инъекций следует применять лишь по специальным показаниям: при тяжёлой анемии, непереносимости пероральных препаратов Fe, патологии ЖКТ, сочетающейся с нарушениями всасывания (ЯБ, с-м мальабсорбции и др.). При их использовании возможны аллергические реакции и развитие гемосидероза. Поэтому лечение парентеральными препаратами Fe следует проводить только в стационаре. Используют феррум-лек, эктофер и фербитол. В состав этих препаратов входит Fe+++.
Наиболее часто применяют феррум-лек в/м или в/в.
Феррум-лек для в/м введения – соединения Fe+++ c полиизомальтозой (1 амп = 2 мл = 100 мг Fe), для в/в — Fe+++ связано с Na-сахаратным комплексом.
Расчёт курсовой дозы Fe для парентерального введения проводят по формулам:
Fe мг = (120 – Нв) * 0,4 * масса тела в кг
Fe мг = Р * (0,78 – 0,35 * Нв г/л), где Р – масса тела.
Феррум-лек вводят через день. 1-ая доза более низкая, чем последующие (например, 0,3-0,5 мл, далее по 1 мл). Не следует вводить парентерально более 100 мг Fe.
Эктофер и фербитол представляют собой сорбитовый комплекс Fe+++ (1 амп = 2 мл = 100 мг).
Нельзя одновременно назначать Fe парентерально и через рот.
Парентеральное введение Fe противопоказано при тяжёлых поражениях печени и почек, так как может развиться гемосидероз.
Побочные действия и осложнения при лечении препаратами Fe.
При пероральном применении относительно часто наблюдаются нарушения со стороны ЖКТ, такие как отсутствие аппетита, тошнота, рвота, жидкий стул. Тёмная окраска стула значения не имеет.
При парентеральном введении могут быть аллергические реакции (крапивница, артралгии, анафилактический шок), потемнение кожи в месте инъекции, постинъекционные абсцессы, гипотония. При передозировке – развитие гемосидероза внутренних органов. ЖКТ-кровотечения, ОПН.
При передозировке препаратами Fe назначают дефероксамин (десферал) (в/м — 60-80 мг/кг*сут.), тетацин-Na (внутрь — 0,5 г * 4 р., в/в кап.- 15-25 мг/кг).
Наряду с препаратами Fe при ЖДА назначают витамин В1, В2, С. Витамины В6 и В12 не назначают, так как дефицита витамина В12 не имеется, а витамины В6 участвует в синтезе порфиринов, уровень которых при ЖДА и так увеличен.
Переливание крови и Эр-массы даже при тяжёлых ЖДА не показаны, так как
1) Эр через 2-3 недели разрушаются,
2) Подавляется синтез Нв в нормобластах,
3) Опасность – инфицирования, аллергических реакций.
Критерии эффективности лечения ЖДА
1)Появление ретикулоцитарного криза (увеличение количества ретикулоцитов в 2 раза и более по сравнению с N на 7-10 день лечения),
2)Нарастание уровня Нв на 10 г/л в неделю,
3)Полная нормализация клинико-лабораторных показателей к концу курса лечения
Анемия недоношенных
Анемия у недоношенных детей встречается в 60-90% случаев.
Выделяют раннюю анемию, которая появляется до 3 месяцев и позднюю (после 3-ёх месяцев).
В основе патогенеза ранней анемии недоношенных лежат усиленный гемолиз и функциональная незрелость костномозгового кроветворения. Причиной гемолиза является преобладание в крови недоношенных Эр с фет. Нв, а также дефицит витамина Е, запасы которого у недоношенных низкие. Незрелость кроветворения характеризуется снижением эритропоэтической активности костного мозга, запаздывание выработки эритропоэтина. Ранняя анемия ещё не является железодефицитной, так как несмотря на то, что недоношенные дети рождаются с дефицитом Fe, его запасов хватает до 1,5-2 месяцев.
До настоящего времени нет методов, предупреждающих возникновение ранней анемии у недоношенных.
Клиника: бледность кожи и слизистых, систолический шум над областью сердца.
Лечение: препараты Fe не требуются. Назначают витамин Е, фолиевую кислоту, витамин С, группу В.
В конце 3-его, начале 4-ого месяца жизни у здоровых недоношенных обычно наблюдается спонтанное увеличение Нв и Эр, однако, спустя небольшой промежуток времени отмечается повторное снижение Эр и Нв, то есть развивается поздняя анемия недоношенных, обусловленная недостатком Fe в организме. Клиника её аналогична клинике ЖДА.
Лечение – препараты Fe, аскорбиновая кислота (0,05г * 3 р.), витамин Е (10-20 мг/сут. в течение 1,5-2 недель), фолиевая кислота (1-5 мг/сут.).
В последующем переходят на приём Fe с профилактической целью до 1 года.