ЛЕКЦИЯ ПО НЕОНАТОЛОГИИ
на тему:»Гемолитическая болезнь новорожденных»
(Составил: доц.кафедры госпитальной педиатрии к.м.н. Ибатулин А.Г.)
Гемолитическая болезнь -это тяжелое врожденное заболевание,в ос-
нове которого лежит иммунологический конфликт между матерью и плодом
по резус-фактору,групповым антигенам крови и другими факторами, в ре-
зультате чего в организме плода и ребенка ,происходит реакция анти-
ген-антитело с гемолизом эритроцитов и накоплением непрямого ,токсич-
ного билирубина.
Гемолитическая болезнь (ГБ) занимает большой удельный вес в пато-
логии новорожденных детей и продолжает оставаться на одном из первых
мест в структуре перинатальной заболеваемости и смертности.Частота ГБ
новорожденных составляет около 0,5 % .Частота ГБ при АВО несовмести-
мости 1 случай на 200-256 рождений. Применение в антенатальной диаг-
ностике ГБ современных методов(УЗИ, определение билирубина по оптичес-
кой плотности окоплодных вод)дает возможность своевременно выявить на-
чальные признаки заболевания.
Этиология.
В настоящее время выделяют основные этиологические факторы,причем
по частоте встречаемости заболевания-Rh-фактор и групповые факторы
крови -система АВО.Кроме того существуют большое число других антиген-
ных факторов,которые относят к редко встречающимся- Kell-Челано, Duf-
fy,Kidd,MNSs,Pp ,Лютеран и другие.
Известно, что антигенная система резус-фактора состоит из 6 ос-
новных антигенов ,по Фишеру С,с;D,d;E,e. Резус -положительные эритро-
циты содержат D-фактор,а так называемые резус-отрицательные эритроциты
его не имеют,хотя в них есть обязательно другие антигены системы ре-
зус, в частности d.
Гемолитическая болезнь у плода и новорожденного может развиться в
случае, если женщина имеет отрицательный Rh-фактор,а ребенок унаследо-
вал положительный резус фактор от отца.Несовместимость по антигенам
АВО приводящая к ГБ обычно развивается при группе крови матери О(l)
первой, а плода А(ll) второй и значительно реже при группе крови ре-
бенка B(lll).Этот факт можно обьяснить более высоким титром анти-А-
антител по сравнению с титром анти-В антител и большей активностью ан-
тигена А.,Если у матери группа крови О(1) и она имеет отрицательный
резус-фактор,а у ребенка группа крови А(11) и положительный резус ,то
не исключено наличие двойного конфликта, т.е. по резус фактору и сис-
теме АВО.
Необходимо твердо знать,что к ГБН по резус фактору приводит пред-
шествующая настоящей беременности сенсибилизация резус-отрицательной
— 2 —
матери к резус-D-антигену. Сенсибилизирующими факторами являются преж-
де всего предыдущие беременности,в том числе и закончившиеся аборта-
ми,(особенно после 8 недели беременности,когда уже образуется Rh-фак-
тор у плода)поэтому резус-конфликт возникает у детей не от первой ,а
при последующих беременностях,причем чем большее число беременностей
тем тяжелее протекает заболевание.
При АВО-конфликте такой закономерности не отмечено,и заболевание
может возникнуть уже при первой беременности,но при нарушении плацен-
тарной барьера(из-за хронической гипоксии,инфекций и др).
2Патогенез.
Основным повреждающим фактором при ГБН является гипербилирубине-
мия обусловленная непрямым билирубином.В патогенезе иммунологического
конфликта между матерью и плодом можно выделить 3 этапа: 1.Изоиммуни-
зация матери при изоантигенной несовместимой беременности,переливании
несовместимой крови или пересадке тканей; 2.Образование изоантител;
3.Изоиммунологический конфликт,поражение плода.
В настоящее время известно 3 вида резус-антител образующихся в
сенсибилизированном организме людей с резус-отрицательной кровью:
1.Полные антитела или аглютинины — характеризуются способностью
аглютинировать эритроциты ,находящиеся в солевой среде.Их размеры не
позволяют проникать им через плацентарный барьер.
2.Неполные или блокирующие антитела реагируют с эритроцитами в
коллоидной среде (в сыворотке,альбумине).Они относятся к классу Ig G и
Ig A.Данные антитела имеют намного меньшую молекулярную массу и легко
проникают через плацентарный барьер.
3.Скрытые -этот вид антител относится к неполным.Встречается около
5 % у резус-сенсибилизированных людей.
О количестве антител судят по их титру.В то же время ,высота тит-
ра антител в сыворотке крови матери имеет значение для развития формы
гемолитической болезни,но не всегда определяет тяжесть заболевания.
Все эти резус-антитела представляют собой одну из форм сывороточ-
ного белка-глобулина и могут находится в сыворотке крови как вмес-
те,так и раздельно .
Обнаружение полных и неполных антител в настоящее время проводит-
ся с помощью пробы Кумбса. Прямая проба обнаруживает блокирующие анти-
тела ,фиксированные эритроцитами ребенка;непрямая проба Кумбса деляет-
ся с сывороткой матери и служит доказательством наличия в ней свобод-
ных антител. Тяжесть поражения плода зависит от отряда моментов :сте-
пени повреждающего действия антител, их количества(титр) и длительнос-
ти воздействия ,степени проницаемости плаценты,от компенсаторных воз-
можностей у плода.Неполные антиэритроцитарные антитела относящиеся к
иммуноглобулинам класса G повреждают мембрану эритроцитов,приводя к
повышению ее проницаемости и нарушению обмена веществ в эритроците.Эти
измененные под действием антител эритроциты,активно захватываются мак-
рофагами и преждевременно гибнут.Образующееся большое количество неп-
рямого билирубина ведет к гипербилирубинемии.
Непрямой билирубин в основном поступает в кровь,где при рН 7,4
соединяется с альбуминами частично с альфа 1 и альфа 2 глобулина-
ми.Образуется коллоидный раствор -билирубино-альбуминовый комплекс.Из
крови он поступает частично в печень, а также в межклеточное прост-
ранство,в котором он также как и в плазме находится в связанном с аль-
бумином состоянии.Концентрация билирубина в крови и в межклеточном
пространстве приблизительно равны.
В печеночной клетке к молекуле непрямого билирубина присоединяют-
ся 2 молекулы глюкуроновой кислоты и образуется прямой билирубин.Сое-
диняется билирубин с глюкуроновой кислотой в результате ряда энзимати-
ческих превращений.Непосредственным источником глюкуроновой кислоты
является ее активная форма-урединдифосфоглюкуроновая кислота(УДФ).В
конечной фазе молекула глюкуроновой кислоты переносится с помощью фер-
мента глюкуронил-трансферазы и соединяется с билирубином. Связанный
билирубин выделяется печеночными клетками в желчные капилляры и по
желчным путям из желчного пузыря поступает в 12-ти перстную кишку.Би-
лирубин-диглюкуронид в желчных путях и желчном пузыре под действием
ферментов дегидрогеназ частично воостанавливается до мезобилирубина и
уробилиногена.Уробилиноген и мезобилирубин в кишечнике частично всасы-
ваются и через портальную вену попадают в печень ,где окисляются пол-
ностью.Другая часть билирубина под действием кишечной флоры окисляется
в стеркобилин и от его количества зависит цвет стула.
В генезе гипербилирубинемии важное значение имеет ,не только ак-
тивный гемолиз ,но и нарушение функции печени (прежде всего коньюгаци-
онной системы). Известно, что у плодов и новорожденных детей недоста-
точно активен фермент глюкуронилтрансфераза участвующий в коньюгации
— 4 —
билирубина,по данным литературы у доношенных детей это наблюдается в
первые 2 недели после рождения а у недоношенных даже до 1 месяца.Кроме
того имеющий место ацидоз,гипогликемия тормозят синтез глюкуроновой
кислоты,поэтому процесс коньюгации билирубина нарушен и он более нару-
шен у недоношенных детей. Кроме того к гипербилирубинемии могут приво-
дить и некоторые лекарственные препараты типа антибиотиков,глюкокорти-
коидов.
РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ.
———————————————————————¬
¦ Этиология ¦ Клинические ¦ Тяжесть ¦ Течение ¦ Осложнения ¦
¦ ¦ формы ¦ заболев.¦ ¦ ¦
¦————¦————-¦————-¦————¦—————¦
¦Rh- фактор ¦ Анемическая ¦ Легкая ¦ Острое ¦Ядерная желтуха¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Система АВО¦ Желтушная ¦ Средней ¦ Подострое ¦ Анемия ¦
¦ ¦ ¦ тяжести ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Отечная ¦ ¦ ¦Синдром сгуще- ¦
¦Редко встре¦ ¦ Тяжелая ¦ ¦ ния желчи ¦
¦чающиеся : ¦ Смешанная ¦ ¦ ¦ ¦
¦Hr -система¦ Внутриутроб ¦ ¦ ¦Тромбоз ворот-¦
¦mn -система¦ ная гибель ¦ ¦ ¦ ной вены ¦
¦Ф.Kell,Рр, ¦ плода ¦ ¦ ¦ ¦
¦Kidd,MNSs ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L———————————————————————
2Клиника.
Анемическая форма-эта форма является результатом непродолжитель-
ного внутриутробного воздействия изо-антител при невысоком титре их на
достаточно зрелый плод.В следствии умеренного воздействия антител и вы-
соких компенсаторных возможностей плода возникающие повреждения неве-
лики,продукты гемолиза удаляются через плаценту.Частота встречаемости
10-20 % из общего числа больных детей ГБ.После рождения основным кли-
ническим симптомом является анемия.Кожные покровы бледные, могут быть
петехиальные кровоизлияния.Желтуха может быть, но она появляется не
сразу ,а обычно как коньюгационная к концу 2- на 3 сутки.Отмечается
небольшое увеличение печени и селезенки.
— 5 —
При исследовании крови отмечается-в общем анализе-анемия различ-
ной степени тяжести,нормобластоз,ретикулоцитоз.Уровень непрямого били-
рубина может быть возрастным или умеренно повышен.
Прогноз при такой форме- благоприятный.
Желтушная форма- развивается в тех случаях ,когда антитела дейс-
твуют на достаточно зрелый плод,но довольно длительно.Это наиболее
часто диагностируемая форма.У части детей желтушное окрашивание кожи
имеется уже при рождении ,у большинства оно появляется в первые сутки
жизни.Чем раньше появилась желтуха,тем обычно тяжелее течение ГБН. При
рождении можно выявить желтушную первородную смазку,желтую пуповину.За
счет повышения билирубина-будут окрашенные в желтый цвети ОПВ.Кожные
покровы пастозны,могут быть петехиальные высыпания,иногда кровоизлия-
ния.Патогномоничными симптомами являются увеличение печени и селезен-
ки.По мере повышения уровня непрямого билирубина дети становятся вялы-
ми,адинамичными, плохо сосут,у них снижаются рефлексы.
Из особенностей: желтуха при АВО-конфликте может появится и на
2-3 сутки жизни.Интенсивность и оттенок желтухи постепенно меняют-
ся-вначале апельсиновый оттенок,потом бронзовый, а затем лимонный и
наконец цвет незрелого лимона.
При анализе крови выявляют различной степени выраженности ане-
мию,ретикулоцитоз,псевдолейкоцитоз за счет увеличения нормобластов и
эритробластов.
Прогноз при данной форме ГБН-серьезный из-за возможных осложне-
ний.
Отечная форма-наиболее тяжелая форма гемолитической болезни.Раз-
вивается при длительном действии антител,чаще на незрелый плод.Дети с
универсальным отеком обычно рождаются мертвыми или погибают вскоре
после рождения.Уже при рождении выявляется резкая бледность и общий
отек,более выраженный на наружных половых органах,ногах,голове,ли-
це,резко увеличенный в обьеме бочкообразный живот,асцит,анемия тяжелой
степени,менее резко выражена желтуха,гепатоспленомегалия и гемодинами-
ческие нарушения.Часто при этой форме заболевания наблюдается геморра-
гический синдром.Отмечаются расширение границ относительной сердечной
тупости ,приглушение тонов сердца.
Диагностровать данную форму ГБН не сложно-при ультразвуковом
исследовании внутриутробного плода характерна поза-Будды-голова ввер-
ху,нижние конечности из-за бочкообразного увеличения живота согнуты в
коленях,необычно далеко расположены от туловища; ареол вокруг свода
— 6 —
черепа.Из-за отека значительно увеличена масса плаценты-в норме она
составляет 1/6 — 1/7 массы плода,но при отечной форме доходит до 1/3
— 1/2 массы.
При лабораторных исследованиях устанавливают:-тяжелую анемию(кон-
центрация НВ < 100 г/л),разной степени выраженности нормобластоз и
эритробластоз.При биохимических исследованиях-гипопротеинемия уровень
белка падает ниже 40-45 г/л.
Уровень билирубина может быть и невысоким,за счет гиперволемии.
Непосредственной причиной смерти таких детей являются выраженные
нарушения обменных процессов,гипоксемия и гипоксия.
Прогноз очень серьезный,чаще неблагоприятный. Летальность дости-
гает(по данным разных источников)до 90 %.
Тяжесть гемолитической болезни определяется по совокупности сте-
пени выраженности основных симптомов-отечности,анемии и желтухи.
Критерии степени тяжести гемолитической болезни.
———————————————————————-¬
¦Основные клинические ¦ Степень тяжести гемолитической болезни ¦
¦ ¦——————————————— ¦
¦ признаки ¦ легкая ¦ ср.тяжелая ¦ тяжелая ¦
¦———————-¦—————-¦————-¦—————¦
¦АНЕМИЯ (содержание Нв ¦ ¦ ¦ ¦
¦в пуповинной крови)г/л¦ _>. 150 ¦ 150-100 ¦ _<. 100 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ЖЕЛТУХА(содержание Вв ¦ ¦ ¦ ¦
¦в пуповинной крови) в ¦ ¦ ¦ ¦
¦мкмоль/л ¦ _<. 85,5 ¦ 85,6-136,8 ¦ _>. 136,9 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ОТЕЧНЫЙ СИНДРОМ ¦пастозность под-¦ пастозность ¦универсальный ¦
¦ ¦кожной клетчатки¦ и асцит ¦ отек ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L———————————————————————-
2Осложнения ГБН.
1.Ядерная желтуха-развивается на высоте гипербилирубинемии, при
уровне билирубина у доношенных детей более 350-400 мкмоль/л.У недоно-
шенных детей риск развития ядерной желтухи намного выше и при более
— 7 —
низких цифрах билирубина,за счет:гипоальбуминении и низкой способности
связывать непрямой билирубин,повышенной проницаемости сосудистой стен-
ки,отсутствии подкожно-жировой клетчатки,полицитемии,незрелости фер-
ментов печени.Риск увеличивает проводимая нередко антибиотикотера-
пия,гормонотерапия.
Клинические проявления могут выявляются у доношенных детей на 5-6
сутки жизни, у недоношенных на 2-3.Характерна фазность течения заболе-
вания:a) Доминирование признаков билирубиновой интоксикации-вялость,
снижение мышечного тонуса,рвота,срыгивания.Могут появлятся приступы
цианоза.Некоторые авторы называют эту фазу-асфиктической.
б) Появление классических признаков ядерной желтухи-спастич-
ность,ригидность мышц затылка,вынужденное положение тела с опистотону-
сом.Периодически- возбуждение и мозговой крик.Выявляются признаки
внутричерепной гипертензии.Тремор конечностей, судороги.На фоне судорож-
ного синдрома может произойти остановка дыхания и ребенок погибает.
Некоторые авторы(В.В.Гаврюшов,К.А.Сотникова) называют эту фа-
зу-судорожная.
в) Период ложного благополучия и исчезновение спастичности-начи-
ная со 2 недели создается впечатление о нормализации состояния ребен-
ка.
г) Период формирования клинической картины-возникает в конце пе-
риода новорожденности или на 3-5 месяцах жизни-развивается детский це-
ребральный паралич.
2.Синдром сгущения желчи -встречаетсяя редко при продолжительно
отмечаемой желтухе на фоне значительного повышения уровня прямого и
непрямого билирубина.Клинически проявляется чаще на 2-й неделе жизни
усилением желтушного синдрома,который обусловлен в основном гипербили-
рубинемией за счет прямого билирубина.
3.Тромбоз воротной вены- может в последствии наблюдаться у детей,
которым в неонатальном периоде было произведено заменное переливание
крови через пупочный катетер.Причина-травматизация пупочной вены.
2Диагностика.
1.Анализ соматического и акушерско-гинекологического анамнеза.
2.Анализ течения настоящей беременности.
3.Группа крови и резус-фактор у ребенка и матери.
4.Билирубин из пуповинной крови.
— 8 —
5.Общий анализ крови,тромбоциты,ретикулоциты.Гематокрит.
6.Биохимия крови:белок и белковые фракции,билирубин по фракциям,мо-
чевина,сахар,холестерин.
7.Расчет почасового прироста билирубина.
8.Титр антител в крови у беременной.
9.Проба Кумбса.
2Дифференциальная диагностика.
Необходимо проводить с коньюгационной желтухой,механической(атре-
зия желчевыводящих путей),фетальным гепатитом,а также желтухами при
внутриутробных инфекционных заболеваниях(сепсис,токсоплазмоз,сифилис).
Гипербилирубинемия у новорожденных может быть связана с наследс-
твенно обусловленными энзимопатиями-болезнь Криглера-Найяра обусловле-
на врожденным недостатком глюкоронилтрансферазы.Врожденная сфероцитар-
ная анемия может также сопровождаться желтухой.
2Лечение.
l. Консервативная терапия включает в себя комплекс мероприятий:
1.Терапия направленная на улучшение транспорта непрямого билиру-
бина к печеночной клетке-назначаются белковые препараты-плазма,альбу-
мин 5 % , из расчета 10 мл/кг массы.
2.Препараты для улучшения синтеза глюкуроновой кислоты: глюкоза
10% , АТФ, ККБ, которые вводятся внутривенно путем инфузии.
3.Препараты для индукции печеночного фермента глюкуронилтрансфе-
разы -люминал(фенобарбитал) из расчета 5-10 мг/кг,кордиамин внутрь по
1-2 капли х 3 раза в день.Зиксорин дается по 0,5-1,0 мл х 2 раза в
день.
4.Спазмолитики- сернокислая магнезия 12,5 % -по 5,0 мл х 3 раза в
день.
5.Желчегонные -аллохол,холосас внутрь.
6.Препараты-адсорбенты- активированный уголь по 100 мг(0,1 х 3 ра-
за в день.Есть сведения о применении в тех же целях агар-агара.
Фототерапия-проводится как способ консервативного лечения .Лече-
ние проводится с помощью специальных фотоламп.Длина излучаемого света
340-360 нм.Ребенка кладут в кувез.На глаза и половые органы накладыва-
ют повязку светонепроницаемую.Фототерапия проводится круглосуточно,но
обязательно на фоне инфузионной терапии.
Возможные осложнения при фототерапии:дерматит,синдром бронзового
ребенка-когда у ребенка появляется темная,серовато-коричневая пигмен-
тация кожи .Описаны как осложнение-жидкий стул, перегревание и обезво-
— 9 —
живание .
ll.Оперативное лечение.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОПЕРАЦИИ ЗАМЕННОГО ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ ПРИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ:
1.АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ
-отягощенный акушерский анамнез
-ОЗПК предыдущим детям
-смерть ребенка от ГБН или желтухи неизвестной этиологии
2.КЛИНИЧЕСКИЕ
-желтушное окрашивание первородной смазки или пуповины
-желтуха при рождении или в первые часы жизни
-нарастание размеров печени и селезенки в динамике
-признаки билирубиновой интоксикации
3.ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ 12
-эритроциты 3,0-3,5*10 л
-ретикулоциты > 6 — 8 %
-нормобласты > 10/100
-гемоглобин пуповинной крови 150 г/л
-гемоглобин периферической крови 166,7 г/л
4.БИОХИМИЧЕСКИЕ
-общий билирубин у доношенных детей 68,0 мкмоль/л
-общий билирубин у недоношенных детей 51,0 мкмоль/л
-почасовой прирост билирубина у доношенных детей 6,8 мкмоль/л
-почасовой прирост билирубина у недоношенных детей 5,1 мкмоль/л
5.СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ
-титр антител в сыворотке крови материи:
1/16 и выше при доношенной беременности
1/8 и выше при недоношенной беременности
— положительная проба Кумбса в пуповинной крови ребенка
Повторное заменное переливание крови в течение 24-48 часов прово-
— 10 —
дят при почасовом приросте билирубина равном или превышающем для доно-
шенных детей 6,8 мкмоль/л и 5,1 мкмоль/л для недоношенных детей.Поча-
совой прирост вычисляют по отношению к цифрам,полученным после оконча-
ния первой ОЗПК.
В возрасте от 3 до 4-х суток жизни заменное переливание крови по-
казано при уровне непрямого билирубина превышающем 300,7 мкмоль/л.
для доношенного и 273,6 мкмоль/л для недоношенного ребенка.
Операцию заменного переливания крови необходимо проводить в опе-
рационной.Как правило методом выбора является пупочный метод Даймонда.
Для ОЗПК необходимо использовать свежецитратную кровь,имея ввиду
кровь не более 3-х суток со дня заготовки.Обьем переливаемой крови-мо-
жет быть от 2-х до 3-х ОЦК на 1 кг/массы.Кровь подбирается таким обра-
зом-при Rh-конфликте кровь одногруппная с реципиентом ,но Rh-отрица-
тельная.При АВО конфликте-берется кровь однорезусная с реципиентом, и
только 0(1) группы.Если у женщины группа крови 0(1) первая и она имеет
Rh-отрицательный,то лучше для ОЗПК использовать кровь состоящую из
эритромассы 0(1) группы Rh-отрицательной и плазмы АВ(lV) от Rh-отрица-
тельного донора в соотношениях 2:1.
Осложнения ОЗПК-могут быть ранние и поздние.Ранние связаны с
ошибками при определении группы крови и резус-фактора,а также очень
быстрым проведением переливания-явления гиперволемии,эмболия сосу-
дов.Поздние — с инфекционными осложнениями-переливания недообследован-
ной крови от доноров с инфекционным гепатитом,ВИЧ-инфицированных.Может
быть инфицирование ребенка при нарушении правил асептики и антисептики
при проведении самой операции. Технику ОЗПК вы увидите на практических
занятиях в роддоме.
2Профилактика.
К специфической профилактике относят введение иммуноглобулина ан-
тирезус-Rho(D)человека.Препарат предотвращает резус-сенсибилизацию у
резус-отрицательных женщин,родивших Rh положительных детей или пере-
несших искуственное прерывание беременности при Rh положительной при-
надлежности мужа.Вводится резус-отрицательным женщинам несенсисбилизи-
рованным к Rhо (D)- изоантигену ,т.е. при отсутствии антител ,родившим
Rh положительного ребенка,а также при искуственном прерывании беремен-
ности,также при отсутствии признаков сенсибилизации в случае Rh-поло-
жительного мужа.Вводится однократно в количестве 1 дозы(1 ампула),пос-
— 11 —
ле родов в течение 48 часов,а после искуственного прерывания беремен-
ности- сразу же .
ПРИЛОЖЕНИЕ 2.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛТУХ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ.
(уровень непрямого билирубина в мкмоль/л).
———————————————————————-¬
¦Возраст¦Лечить не¦Фототерапия¦Фототерапия¦Зона наблюдения ¦ ОЗПК ¦
¦ ¦надо ¦у больных ¦у здоровых ¦-контроль билир.¦(почасовой¦
¦ ¦ ¦недоношен. ¦недо.и дон.¦каждые 12-24часа¦>5,1 мкмо)¦
¦——-¦———¦————¦————¦—————-¦——— ¦
¦Пупов. ¦ 50 ¦> 50-до 80 ¦> 50-до 80 ¦ > 50 ¦ 80 ¦
¦——-¦———¦————¦————¦—————-¦———-¦
¦Конец ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦1 суток¦до 130 ¦ > 130 ¦ > 150 ¦ > 150 ¦ > 200 ¦
¦——-¦———¦————¦————¦—————-¦———-¦
¦Конец ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2 суток¦до 160 ¦ > 160 ¦ > 200 ¦ > 200 ¦ > 270 ¦
¦——-¦———¦————¦————¦—————-¦———-¦
¦Конец ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦3 суток¦до 170 ¦ > 170 ¦ > 230 ¦ > 230 ¦ > 320 ¦
¦——-¦———¦————¦————¦—————-¦———-¦
¦Конец ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4 суток¦до 170 ¦ > 170 ¦ > 240 ¦ > 240 ¦ > 330 ¦
¦——-¦———¦————¦————¦—————-¦———-¦
¦5 сутки¦до 170 ¦ > 170 ¦ > 240 ¦ > 240 ¦ > 360 ¦
¦——-¦———¦————¦————¦—————-¦———-¦
¦6 сутки¦до 170 ¦ > 170 ¦ > 240 ¦ > 240 ¦ > 360 ¦
¦——-¦———¦————¦————¦—————-¦———-¦
¦7 сутки¦до 170 ¦ > 170 ¦ > 240 ¦ > 240 ¦ > 360 ¦
L———————————————————————-