Этиология пневмоний

Этиологический спектр пневмоний зависит от критериев её ди­агностики. Данные о преобладании вирусов в этиологии пневмо­ний справедливы при расширенных критериях диагностики. Ведущую роль вирусов в этиологии бронхиолитов, не сопровожда­ющихся инфильтратами или очагами в лёгких, доказывает их ус­пешное лечение без антибиотиков. Среди поражений лёгких, сопровождающихся очаговыми или инфильтративными изменени­ями, 77—83% обусловлены бактериальными возбудителями. Приводимые ниже данные о бактериальной этиологии пневмо­ний вполне сопоставимы, хотя и были получены разными метода­ми выявления возбудителя: в пунктатах лёгкого, в плевральном экссудате, обнаружением AT к хламидиям и микоплазме, пневмококковых иммунных комплексов .Пневмонии, развившиеся в больнице или у детей, получавших до этого (за 4—6 нед) антибиотики, по этиологии отличаются от внебольничных пневмоний.

Пневмонии новорождённых. Внутриутробные пневмонии в разви­тых странах чаще вызываются стрептококками группы В, реже — другие возбудители (кишечная палочка, Klebsiella pneumoniae, золотистый и эпидерматьный стафилококки), а при антенатальном инфицировании — стрептококки групп G и D, Listeria monocytogenes, Treponema paHidum. Аналогичная этиологи­ческая структура характерна для ранних пневмоний, ассоцииро­ванных с ИВЛ. Поздние ассоциированные с ИВЛ пневмонии чаше обусловлены P. aeruginosa, Acinelobacter, Serratia, эпидермальным и золотистым стафилококками, в т.ч. метициллин-резистентны-ми, нередко в ассоциации с грибами рода Candida, микоплазма-ми и Chlamidia trachomatis.

Внебольничные пневмонии у детей первых 6 мес жизни можно раз­делить на две группы, отличающиеся по клиническим проявле­ниям и этиологии: типичные пневмонии — фокальные (очаго­вые, сливные), развивающиеся на фоне фебрильной лихорадки, и атипичные — с преимущественно диффузными изменениями в лёгких, протекающие при незначительно повышенной или нор­мальной температуре тела.

Типичные пневмонии чаше всего развиваются у детей с при­вычной аспирацией пищи (с рефлюксом и/или дисфагией), а также как первая манифестация муковисцидоза, иммунных дефектов. Основные возбудители — кишечная палочка и другая грамотрицательная кишечная флора, стафилококки, редко Momxella catarrhalis. Реже возбудителями являются пнев­мококки и Н. influenzae, обычно у детей, имеющих контакт с больным ОРВИ (обычно другим ребёнком в семье). : Возбудителем атипичных пневмоний чаще всего является Chlamidia trachomatis, инфицирующая ребенка при родах, зна­чительно реже — Pneumocystis carinii (у недоношенных, а так­же ВИЧ-инфицированных); этиологическую роль М. hominis и U. urealyticum признают не все.

Внебольничные пневмонии у детей 6 мес—5 лет чаще всего (70— 88%) вызывает S. pneumoniae, из пунктатов лёгких пнев­мококк часто высевают вместе с безкапсульной Н. influenzae [11]. Н. influenzae типа b выявляют реже (до 10%), он обусловливает вместе с пневмококком большинство случаев пневмоний, ослож­нённых лёгочной деструкцией и плевритом. Стафилококки вы­деляют редко. «Атипичные» пневмонии, вызванные Mycoptasma pneumoniae, наблюдают у 15%, а вызванные Chlamidia pneumoniae — у 3—7%. Из вирусов в этом возрасте чаще всего выяатяют респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа и парагриппа, рино- и аденовирусы (типа 1, 2, 3, 4, 5, 7, 14, 21 и 35) [18,19]. часто вместе с бактериальными возбудителями. При сме­шанной вирусно-бактериальной инфекции вирус, очевидно, вы­ступает как фактор, способствующий инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной флорой. Внебольничные пневмонии у детей 7—15 лет. Типичные (пневмо­кокковые) пневмонии составляют 35—40% всех случаев, атипич­ные пневмонии, вызванные М. pneumoniae и С. pneumoniae, — 23—44% и 15—30% соответственно. Н. influenzae типа b практически не выявляют, в редких случаях пневмонию вызыва­ет пиогенный стрептококк, распространяющийся лимфогенно из очага в миндалинах.

Внутрибольничные пневмонии отличают от внебольничных спект­ром возбудителей и их резистентностью к антибиотикам, обус­ловливающей большую тяжесть и частоту осложнений, что и оп­ределяет высокую летальность. В их этиологии играет роль как больничная флора (часто резистентная к антибиотикам), так и аутофлора больного, резистентность которой во многом зависит от предшествующего антибактериального лечения. Характер мик­рофлоры зависит от профиля стационара и эпидемиологическо­го режима. В качестве больничных возбудителей в педиатричес­ких стационарах чаще других выступают кишечная палочка-Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., цитробактеры, эпидермальнЫЙ или золотистый стафилококк, в т.ч. метициллин-резистентные. Инфицирование нередко происходит при манипуляциях (кате­теризация, бронхоскопия, торакоцентез).

Пневмония, развившаяся в первые 72 ч ИВЛ, при её начале вско­ре после поступления, обычно обусловлена аутофлорой — пнев­мококком, Н. influenzae, M. pneumoniae. Начиная с 4-х суток ИВЛ происходит их смена на P. aeruginosa, Acinetobacter, К. pneumoniae, Serratia, S. aureus. Если ИВЛ начата с 3—5-го дня пребывания больного в стационаре, более вероятна внутри больничная флора. f Пневмонии у больных с иммунодефицитами. При недостаточности гуморального звена иммунитета пневмонию вызывают пневмо­кокки, стафилококки, энтеробактерии. У детей с первичными клеточными иммунодефицитами, ВИЧ-инфицированных и боль­ных СПИДом, а также при длительной терапии ГК пневмонии чаще обусловлены P. carinii и грибами Candida, реже цитомегаловирусом, М. avium—intraceilulare и грибами. У больных острым лейкозом и лимфомами на фоне нейтропении пневмонию вызы­вают как бактерии, так и вирусы и грибы. При «терапии сопро­вождения» противогрибковыми препаратами, ко-тримоксазолом и ацикловиром кандиды, вирусы герпеса и пневмоцисты играют небольшую роль в этиологии пневмонии. При трансплантации солидных органов (почки, сердце) пневмонии часто вызывает ци-томегаловирус, после трансплантации красного костного мозга на фоне нейтропении — стафилококки и P. aeruginosa, на фоне иммунодепрессии — цитомегаловирус, аденовирусы, вирусы гер­песа, часто в сочетании с P. carinii и грибами, в более поздней стадии — пневмококком и Н. influenzae.