ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АРТРИТОВ У ДЕТЕЙ

Ревматоидный артрит (инфекционный неспецифический,хрони­ческий прогрессирующий,хронический эволютивный полиартрит) — наиболее часто встречающееся после ревматизма заболевание из группы коллагенозов (диффузное заболевание соединительной тка­ни).На современном этапе ему принадлежит основное место среди всех воспалительных заболеваний суставов как по распространен­ности,так и по социальной значимости.

Наиболее поражаемым среди детей является возраст периода молочных зубов (до 7 лет),примерно у 50 процентов детей бо­лезнь начинается до пятилетнего возраста (А.А.Яковлева,1971)

Этиология ревматоидного артрита не уточнена.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА У ДЕТЕЙ

А «Большие»                                                                  Б «Малые»

1.Суставной синдром (опухание и другие                           1.Ревматоидный артрит

признаки воспаления хотя бы одного                             у других членов семьи

сустава по наблюдению врача)

2.Утренняя скованность-общая и(или)                                2.Возраст до 5 лет

местная

3.Ревматоидные узелки                                                         3.Лихорадка

4.Боль и ограничение подвижности в                                  4.Аллергическая сыпь

шейном отделе позвоночного столба

5.Увеличение подмышечных и локтевых                            5.Вегетативные рас-

периферических лимфатических узлов                               стройства(потли-

вость,тахикардия

6.Триада глазных симптомов:увеит,ос-                               6.Увеличение печени и

ложненная катаракта,дистрофия ро-                                  селезенки

говицы

7.Признаки,выявляемые при рентгеноло-                          7.Полисерозит(перикар-

гическом исследовании суставов и ха-                               дит,плеврит),висце-

рактерные для ревматоидного артрита:                            риты

остеопороз,субхондральные кисты раз­рушение хряща,костей

8.Ревматоидный фактор в синовиальной                          8.Ревматоидный фактор

жидкости и (или) в сыворотке крови                                    в сыворотке крови(в

(в высоких титрах)                                                                   невысоких и средних

титрах)

9.Наличие «рагоцитов» в синовиальной                              9.Увеличение мукоидных

жидкости соединений крови                                                   (сиаломукопротеины и

др) и мочи

10.Характерные патоморфологические                          10.Диспротеинемия,нали-

изменения синовиальной оболочки                                   чие С-реактивного

белка

11.Отклонения в гемо­динамике (анемия, нейтрофильный лей­коцитоз)

12.Воспалительные из­менения синовиаль­ной жидкости

СУСТАВНАЯ ФОРМА,ПОДОСТРОЕ ТЕЧЕНИЕ

В начальной фазе болезни обращает на себя внимание очень частое поражение одного сустава. Моноартрит, как первый признак заболевания наблюдается,согласно литературным данным, у половины детей с подострым течением ревматоидного артрита.У подавляющего большинства из них выявляется моноартрит коленного сустава,у одной трети-голеностопного и много реже процесс начинался с других суставов. Исключительно редко первым поражался тазобедренный сустав, что имеет большое значение в диф.диагностике с болезнью Пертеса, туберкулезным кокситом.

При подостром течении сплено- и гепатомегалии, а также лимфаденопатии практически не наблюдается.

Ищзменения сердца                наблюдаются                по               преимуществу

функциональными,лишь у   некоторых   детей  отмечаются  слабые

умеренные признаки  поражения  миокарда  воспалительного   или

дистрофического характера,наблюдаются  склонность к тахикардии

и артериальной                      гипотонии,явления                          вегетососудистой

дистонии(повышенная потливость ладоней и стоп).

Изменения в почках при подострой форме преходящие и обычно трудно класифицируемые,они проявляются легкой протеинури­ей,незначительной гематурией и лейкоцитурией на фоне неизме­ненной функции почек.Развития амилоидоза у больных этой группы мы не наблюдали.

Большого внимания заслуживает частое поражение глаз-ревма­тоидный увеит.

Гематологические сдвиги при этой форме ревматоидного артри­та относительно небоьшие.В активной фазе в периферической кро­ви отмечаются:слабая,реже умеренная гипохромная анемия нор­мальное или сниженное число лейкоцитов,невысокий нейтрофи­лез,ускоренная в средних пределах СОЭ.

Итак,при подостром течении суставной формы ревматоидного артрита у детей можно говорить о локализованном процессе в ос­новном в суставах.Но и суставной синдром в сравнении с другими формами заболевания менее распространенный и не такой злока­чественный.Заболевание развивается исподволь,сопровождается неяркими волнами волнами обострения без выраженной температур­ной реакции,без признаков или при слабо выраженных признаках поражения внутренних органов с редким появлением аллергической сыпи и других симптомов аллергического состояния.Относительно часто при этом варианте развивается поражение сосудистой обо­лочки глаз.Сравнительно слабо выражены нарушения,указывающие на воспалительно-деструктивные процессы в соединительной тка­ни,повышенную проницаемость сосудов и сдвиги в белковом обмене.

СУСТАВНАЯ ФОРМА С ОСТРЫМ И РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ТЕЧЕНИЕМ встрети­лась среди наблюдавшихся нами больных лишь у 5%.

СУСТАВНО-ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ФОРМА С НЕПРЕРЫВНО РЕЦИДИВИРУЮЩИМ ТЕ­ЧЕНИЕМ (болезнь Стилла) — самая тяжелая форма ревматоидного артрита у детей. Характеризуется бурным началом и развити­ем,высокой лихорадосной реакцией в начальной фазе и при обост­рении,массивным суставным синдромом,аллергическими высыпания­ми,трофическими расстройствами,выраженной реакцией лимфоидных органов и печени,высцеральной патологией.

СУСТАВНО-ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ФОРМА С ПЕРВИЧНО ХРОНИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ Болезнь развивается исподволь:возникают боли в суставах и

затруднения при движениях,утренняя скованность.Последняя наб­людается у всех детей и нарастает по мере прогрессирования бо­лезни.Температура тела нормальная или субфебрильная с редкими фебрильными подъемами (не выше 38 градусов С).Рано развиваются истощение и трофические расстройства,часто наблюдается образо­вание ревматоидных узелков,редко — аллергическая сыпь.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ СУБСЕПСИС ВИСС-ЛЕРА-ФАНКОНИ

У подавляющего большинства детей заболевание начинается внезапно.Основные симптомы начального периода,сохраняющиеся и в период разгара болезни,-температурная реакция,сыпь,опухание и боли в суставах,нередко -висцеральные проявления.Температу­ра,как правило6 высркая (до 40,5 градусов С),неправильного ти­па,ремиттирующая или гектическая.Лихорадка в зависимости от течения заболевания длится от 2-3 недель до нескольких месяцев с периодами снижения и нового повышения.У части детей она соп­ровождается ознобом и резкой потливостью.

Сыпь — кардинальный признак аллергического субсепсиса,доми­нирубщий в клинической картине,наблюдается у всех больных.Она носит ярко аллергический характер,отличаясь большим многообра­зием,обильная и держится длительно.Интенсивность сыпи соот­ветствует степени остроты процесса.С его активностью коррели­рует и увеличение лимфатических узлов,печени и селезенки.Отли­чительной особенностью суставного синдрома является его нес­тойкость.

Изменения в суставах длительно носят слабо выраженный экс­судативный характер,они легко появляются в различных суставах и быстро исчезают,мигрируют и рецидивируют,функциональные на­рушения суставов обычно слабо выражены.С течением времени при прогрессировании заболевания суставной процесс не исчезает и с каждой новой волной нарастает.На рентгеновском снимке суставов рано определяется осреопороз.У некоторых детей вначале отмеча­ется только артралгиями без видимых изменений формы и функции суставов.

Из висцеральных проявлений следует отметить поражение мио­карда.

Со стороны периферической крови для аллергического субсеп­сиса в период острых явлений характерны лейкоцитоз (у боль­шинства детей в пределах 20-30 тыс.в 1 мкл),нейтрофилез со сдвигом влево,повышенная при резко повышенная СОЭ.Изменения биохимических и иммунологических показателей аналогичны тако­вым при болезни Стилла.

Следовательно,аллергическому субсепсису свойственна доволь­но яркая симптоматика,характеризующаяся высокой лихорад­кой,кожными высыпаниями,реакцией лимфоидных органов и пече­ни,висцеральными проявлениями,неустойчивым суставным синдро­мом.Изменения со стороны кожи доминируют над патологией суста­вов.Стабилизация суставного синдрома знаменует собой переход в болень Стилла.

ИНФЕКЦИОННО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АРТРИТ

Вовлекаются различные суставы,чаще мелкие(кисти рук),реже крупные.Отмечаются только экссудативные явления в суставах,бо­ли умеренные или слабые,интраартрикулярной крепитации не быва­ет,функциональные нарушения отсутствуют или выражены нерез­ко.Рентгенографическое исследование суставов и костей не выяв­ляет отклонений от нормы.

Поражение внутренних органов,как правило,не наблюдается,из­менения сердечно-сосудистой системы носят функциональный ха­рактер и связаны с нарушением экстракардиальной иннервации и обменных процессов миокарда (Ф.А.Богомолов с соавт.,1970)

олезнь может протекать с рецедивами,заканчивающимися исчез­новением суставных явлений.

При инфекционно-аллергическом атрите в отличие от ревматиз­ма не выражена летучесть поражения суставов,изменения в них держатся дольше и,что особенно важно,отсутствуют явления прог­рессирующего с каждой новой волной кардита и другие призна­ки,свойственные ревматизму (хорея,ревматические узелки и др.)

Отграничение от ревматоидного артрита представляется ,на наш взгляд,особенно сложным,и это,пожалуй ,в большей степени относится к детскому возрасту.У детей суставной синдром в на­чальной фазе ревматоидного артрита может рецидивировать (неде­ли,иногда месяцы),пока не разовьется стойкая деформация суста­вов, у многих болезнь протекает легко,нередко с поражением од­ного сустава и без склонности (вначале) к прогрессированию.По­добные формы нетрудно принять за инфекционно-аллергический артрит,тем более что у детей реже,чем у взрослых,встречаются некоторые клинические и лабораторные признаки,специфичные (в известной степени) для ревматоидного артрита,-ревматоидные узелки,утренняя скованность,ревматоидный фактор сыворотки кро­ви.

Окончательный диагноз устанавливается только с течением времени по мере выявления истинной картины заболевания.Нам не­однократно приходилось менять установленный ранее амбулаторно (реже клинически) диагноз:инфекционно-аллергический артрит на ревматоидный артрит.

С ревматоидным артритом(в начальной фазе) и с инфекцион­но-аллергическим артритом диф.диагностикав иногда практически невозможна ввиду отсутствия надежных опорных пунктов.Решающим в постановке диагноза является динамическое наблюдение.