Диарея (понос).
Этим термином обозначают учащение числа дефекаций и разжижение кала. Частота дефекаций может быть увеличена в разных пределах. Жидкий стул может быть кашицеобразным, водянистым, слизистым, слизисто-гнойным, кровянисто-слизистым. Понос вызывается ускоренным пассажем кишечного химуса по кишечнику, нарушением всасывания жидкости, повышением секреции (6). Различают поносы с малым количеством каловых масс (язвенная болезнь, микседема, дистальный колит) и с большим содержанием кала (панкреатит, целиакия, гастрит) (2).
Многим заболеваниям у детей разного возраста сопутствует развитие длительного диарейного синдрома. при котором в кишечнике возникают органические поражения и функциональные нарушения. Клинические признаки многих патогенетически различных заболеваний могут быть сходными при наличии поноса у детей раннего возраста. Дифференциальная диагностика многочисленных заболеваний, сопровождающихся синдромом диареи, может быть сложна.
В раннем возрасте причинами диареи являются расстройства пищеварения и всасывания, которые могут быть обусловлены как наследственно детерминированными состояниями, так и приобретенными заболеваниями. У здоровых детей, особенно грудного возраста, иногда возможно учащение стула (после каждого кормления или приема пищи), обусловленное гастро-илеоцекальным или гастроилеоколоническим рефлексом. Диареей сопровождаются нарушения вскармливания детей раннего возраста. Одним из типичных и распространенных нарушений является перекармливание. Понос может появиться при внезапном отлучении ребенка от груди, при переходе с естественного вскармливания на искусственное. У более старших детей при переедании, злоупотреблении пищей, богатой углеводами или жирами, также может наблюдаться понос.
Многие авторы предлагают оценивать диарейный синдром в зависимости от патогенеза. (1, 2, 7). Большую группу составляют заболевания, возникающие в результате изменения полостного и пристеночного пищеварения, а также процессов всасывания, что приводит к нарушению осмотического равновесия в кишечнике. Заболевания второй патогенетической группы обусловлены нарушением транспорта пищевых ингредиентов и нередко сопровождаются повышенной секрецией воды и электролитов в полость кишки. Необходимо выделять экссудативную диарею. протекающую с потерей многих необходимых для нормальной жизнедеятельности веществ через жслудочно-кишечный тракт вследствие транссудации.
Для дифференциальной диагностики имеют значение возраст пациента к моменту начала заболевания и изменение характера питания у ребенка . (5, 6)
В патологических условиях понос, как правило, вызван следующими причинами: инфекционные заболевания (вирусная, бактериальная, грибковая инфекция) и пищевая интоксикация; дисбактериоз, гельминтозы, паразитозы кишечника; нарушения переваривания пищи (мальдигестия). Недостаточная активность пищеварительных ферментов приводит к недорасщеплению и нарушению всасывания пищевых веществ в кишечнике, например, при панкреатитах, муковисцидозе, дисахаридазной недостаточности, синдроме Швахмана, врожденной патологии желчевыводящих путей и др. При нарушении всасывания (мальабсорбция) изменения слизистой оболочки кишечника могут быть врожденного (целиакия, экссудативная энтеропатия, непереносимость коровьего молока) или приобретенного характера (воспалительные заболевания тонкой кишки – дуоденит, еюнит, илеит; воспалительные заболевания кишечника -энтероколит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, болезнь Уиппла и др.; гастроинтестинальная аллергия; пострезекционные заболевания – синдром «укороченной тонкой кишки», резекция кишечника и др. Кроме того вызывают нарушение всасывания и другие причины – авитаминозы, нарушения обмена магния, эндокринные заболевания. Известны и психогенные поносы («медвежья болезнь»)- при стрессах, чрезмерной эмоциональной нагрузке и т.д.
Выделяют 4 механизма развития диареи: секреторный, осмотический, моторный и экссудативный.
Секреторные диареи обусловлены высокой секрецией воды и электролитов в просвет кишечника под влиянием инфекционных токсинов при кишечных инфекциях и характеризуются функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта в виде водянистого стула и развития обезвоживания. Наиболее часто диарея развивается в результате нарушения различных механизмов, обеспечивающих процессы гидролиза и всасывания в тонкой кишке (холера, сальмонеллез и др. инфекции) и (редко у детей старшего возраста) при гормонально активных опухолях (гастриноме).
Известны многочисленные возбудители острой секреторной диареи у детей раннего возраста. Наиболее часто (до 50-80 % всех случаев) встречаются вирусы (ротавирусы, аденовирусы, кальцивирусы, малые круглые вирусы, мини-вирусы, астровирусы и др.), реже бактерии (энтеротоксигенные и энтеропатогенные эшерихии) и паразиты (криптоспоридии, изоспоры, балантидии, микроспоридии и др.).
Осмотические диареи связаны с поступлением в кишечник не всасываемых осмотически активных веществ, которые обеспечивают приток воды. Они характеризуются малым объемом каловых масс, высокой осмолярностью, независимой от содержания электролитов (натрия, хлора). Чаще всего связаны с дисахаридазной недостаточностью кишечника (дефицит кишечной лактазы, мальабсорбция глюкозы-галактозы) и действием солевых слабительных : сульфат магния, маннитола, лактулезы.
Особый вариант диареи — хлоридная, когда содержание хлора в фекалиях соответствует его плазматическому уровню и даже превышает его (до 100 ммоль/л).
Моторный механизм диареи связывают с нарушениями в системах медиаторов, регулирующих двигательную функцию кишечника — мотилина, серотонина, эндогенных опиатов, катехоламинов. Такой механизм характерен для синдрома раздраженного кишечника, диабетической энтеропатии.
Экссудативная диарея развивается при воспалительных заболеваниях кишечника, когда происходит деструкция эпителия слизистой оболочки кишечника — при дизентерии, язвенном колите, болезни Крона, экссудативной энтеропатии. Для такой диареи характерно наличие в каловых массах белков плазмы крови.
Важно оценить правильно характер стула у ребенка для решения вопроса о диарее.