А. А. Шиленков, В. С. Козлов, С. К. Жуков
Тактика ведения больных после микроэндоскопических эндоназальных операций на околоносовых пазухах
Ринологический центр. Ярославская областная клиническая больница
Анализ результатов компьютерной томографии и эндоскопии позволяет утверждать, что при хроническом синусите в воспалительный процесс вовлекаются не только околоносовые пазухи (ОНП), но также в той или иной степени и внутриносовые структуры. Отсюда следует, что для достижения успеха в хирургическом лечении требуется проведение одноэтапной операции, включающей вмешательство на всех пораженных ОНП, а также на перегородке и раковинах. Несмотря на то, что в ходе вмешательства используется микроэндоскопическая техника, пациенту наносится достаточно большая травма. Весьма важным моментом является то, что верхняя стенка послеоперационной полости находится в области fovea ethmoidalis, являющейся основанием черепа. Большой опыт микроэндоскопических операций на структурах полости носа (более 1200 вмешательств) привел нас к выводу о том, что послеоперационное ведение данных пациентов требует разделения его на этапы и разработки соответствующей тактики для каждого этапа. Мы разделяем послеоперационный период на ранний (с 1-го по 8-й день после вмешательства), поздний (с 9-го дня по 1,5—2 месяца) и этап динамического наблюдения (до 2 лет).
Операция заканчивается введением «пальчиковых» тампонов, которые удаляются через сутки. Начиная со 2-го дня, при помощи отсоса производится удаление фибринозного налета и кровяных сгустков. В этот же день назначается носовой душ с 0,9% раствором NaCI по методике Г. И. Маркова и соавт. (1989). Туалет поло-
сти носа и носовой душ производятся ежедневно до 8-го дня (день выписки из стационара). В
случае избыточного образования корок больному назначаются мазевые аппликации, которые он осуществляет самостоятельно три раза вдень. Целесообразно назначение мазей с антибиотиком на основе ланолина, так как он способствует размягчению корок. При полипозной и полипозно-гнойной формах с 3 дня назначают интраназальный аэрозоль альдецин (бекло-метазона дипропионат) — 300 мкг в сутки. Бекломета-зон рекомендуется использовать в течение 2—6 месяцев. После выписки из стационара пациенту рекомендуется посещать врача риноцентра в поликлинике 2 разя в неделю в течение 1 месяца. Во время визита производится эндоскопический контроль за операционными полостями, во время которого удаляются корки, рассекаются спайки, при пеобходомости осуществляется ирригация ОНП. Таким образом осуществляется формирование полостей с максимально ровными стенками. Поздний этап заканчивается полным заживлением раны и исчезновением ринологической симптоматики. Основной проблемой на этапах динамического наблюдения является респираторная инфекция, которая может привести к рецидиву синусита. Поскольку в результате операции формируется достаточно широкое сообщение между ОНП и полостью носа, идеальным методом лечения рецидивов является ЯМИК-метод. Следует объяснить пациенту, что чем раньше он обратился к риноло-гу, тем легче будет купировать обострение. Выбор антибактериального препарата, вводимого при ЯМИК-процедуре, а также количество процедур зависят от формы патологического процесса. При гнойном процессе выполняются 3—5 процедур в течение 2 недель, при полипозно-гнойном синусите —3—4 процедуры в течение недели и затем одна процедура в неделю » течение 1 месяца.
Разделение послеоперационного периода на 3 этапа и проведение лечебных мероприятий, соответствующих каждому из них, позволяют контролировать ход заживления раны, что в конечном итоге способствует существенному улучшению результатов хирургического лечения.
Курс лазеротерапии состоял из 3—5 процедур мощностью 10—15 мВт/см^ и экспозицией 5—7 мин. (детям от 6 до 8 лет) и 7—10 мин. (детям старше 8 лет). Определение количества процедур и их продолжительности основывалось на клинике заболевания каждого конкретного больного (от длительности и распространенности процесса, частоты рецидивов заболевания и продолжительности периодов ремиссии). В результате использования лазеротерапии в предоперационном периоде было отмечено значительное уменьшение отека слизистой оболочки полости носа и восстановление проходимости естественных соустьев околоносовых пазух. Объем хирургического вмешательства зависел от локализации и распространенности поли-позного процесса. В процессе операции применяли ультразвуковое хирургическое воздействие.
С целью профилактики рецидивов через 2 недели после оперативного вмешательства назначали курс эн-доназального фонофореза с гепариновой мазью, состоящий из 10 процедур. Применение гепарина было основано на его восстанавливающем координацию иммунного ответа действии.
В результате примененного нами комплексного подхода к ведению больных полипозным риносинуситом была достигнута стойкая ремиссия. Отмечены лишь незначительные реактивные явления, исчезающие, как правило, на 4-й день после операции, что способствовало сокращению срока пребывания больного в стационаре.
Дальнейшее наблюдение детей в течение 5 лет выявило лишь один случай рецидива полипов у девочки с поливалентной аллергией, длительностью предоперационного течения заболевания более 6 лет и наличием сопутствующей эндокринной патологии. Можно сделать вывод о целесообразности и эффективности разработанной нами тактики ведения больных. Особенно следует отметить положительное воздействие терапевтического лазера в период предоперационной подготовки.