Информационное письмо составлено в отделе патологии сетчатки Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца. Авторы: к. м. н. Н. А. Ермакова, проф. Л. А. Кацнельсон.
АННОТАЦИЯ
В информационном письме описаны методы комплексной терапии ангиитов сетчатки. Определены показания медикаментозного и хирургического лечения различных форм ангиитов сетчатки.
Васкулит (ангиит) сетчатки представляет собой клинико-патологический процесс, характеризующийся воспалением и некрозом сосудистой стенки. В основе этого воспалительного процесса лежит иммунопатологический механизм.
Главенствующая теория объясняет появление ангиита как следствие первичного или вторичного отложения иммунных комплексов в стенке сосудов.
Васкулит сетчатки должен быть заподозрен, когда основным местом воспаления являются ретинальные сосуды, однако при этом поражаются прилегающие сетчатка и стекловидное тело.
При васкулите сетчатки чаще задействованы в воспалительном процессе вены: они окружены белым экссудатом в виде полос сопровождения или муфт. Процесс может быть как генерализованным, так и локальным. В сетчатке нередко появляются кровоизлияния и инфильтраты. Отек всей сетчатки или кистевидный
отек ML указывает на вовлечение микроциркуляторного русла.
О поражении артерий сетчатки свидетельствуют муфты или полосы сопровождения вдоль них, а также их окклюзия.
Клинические симптомы подтверждаются флюоресцентной ангиографией глазного дна. На ангиограмме видно просачивание флюоресцеина через стенку сосудов сетчатки, в случае окклюзии сосуда прерывание окраски сосуда, а при наличии анастомозов ретроградное заполнение пораженного сосуда флюоресцеином.
Гистологические исследования (иммуногистохимический метод) позволяют определить отложение иммуноглобулинов и комплемента в стенке сосуда, тем самым предполагая отложение иммунного комплекса. В артерии чаще всего возникает фибриноидное набухание или некроз без какой-либо клеточной реакции.
Классификация ангиитов сетчатки
В зависимости от этиологии процесса ангииты сетчатки могут быть разделены на следующие группы:
ангииты сетчатки при других воспалительных заболеваниях глаза;
ангииты сетчатки при
синдромных и системных заболеваниях; ангииты сетчатки при аутоиммунных заболеваниях;
аутоиммунный ангиит сетчатки.
ангииты сетчатки при аутоиммунных заболеваниях;
аутоиммунный ангиит сетчатки.
Выбор метода лечения ангиита сетчатки зависит от того, к какой группе он относится.
Лечение ангиитов сетчатки при других воспалительных заболеваниях глаза
Большое количество инфекционных агентов могут вызвать воспаление сосудов сетчатки. Наиболее часто причинами ретиноваскулита являются туберкулез, бруцеллез, вирусные инфекции, грибки, простейшие.
Отличительной чертой этих случаев является то, что ангииты сетчатки редко бывают изолированными. Одновременно с поражением сосудов присутствуют очаги на глазном дне, а также поражение переднего отрезка (преципитаты, отек радужки, клетки или экссудат в передней камере и стекловидном теле). В 95% случаев ангиит сетчатки протекает в виде генерализованного или локального перифлебита.
В лечении этих процессов главная роль принадлежит этиотропным препаратам.
Медикаментозная терапия ангиита сетчатки туберкулезной этиологии представлена в табл. 1.
Таблица 1
Медикаментозная терапия ангиита сетчатки туберкулезной этиологии
| Препарат
| Метод введения
| Дозы
| Длительность лечения
|
| МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
| |||
| Гентамицин
| Р/б
| 20 мг
| №10—15
|
| Канамицин
| Р/б .
| 0,25 мг
| №10—15
|
| Салюзид
| Р/б
| 25 мг
| №10—15
|
| Дексазон
| Р/б
| 2 мг
| №15—20
|
| Дексазон
| С/к
| 0,8 мг
| №15—20
|
| Гепарин
| Р/б
| 750 ед
| №15—20
|
| Метипред/депо
| Р/б
| 20 мг
| 1 раз в 7 дней
|
| Мезатон
| С/к
| 1%—0,2 мл | №10—15
|
| Дексаметазон или преднизолон
| Инстилляции
| 1—2 капл.
| 3—4 месяца
|
| Скополамин
| Инстилляции
| 1—2 капл.
| 2—4 недели
|
| СИСТЕМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
| |||
| Бенемицин
| Per os | 0,45—0,6 | 2 месяца
|
| Салюзид
| Per os | 0,5—1,5 | 2—3 месяца
|
| Тубазид
| Per os | 0,6—0,9 | 2—3 месяца
|
| Диакарб
| Per os | 0,25—0,5 | 3 дня в неделю
|
| Лазикс
| В/м или в/в
| 1 %—2,0 мл
| №2—3
|
| Диваскан
| Per os | 1 т. (0,0025)
| 2—3 месяца
|
| Курантил
| Per os | 1 т. (0,025)
| 2—3 месяца
|
| Токоферол
| Per os | 100 мг
| 2—3 месяца
|
| Рутин
| Per os | 1 т. 3 раза
| 1 месяц
|
При выраженной экссудации на глазном дне и отсутствии открытой формы туберкулеза показано назначение кортикостероидов внутривенно по пульстерапии.
Для пульстерапии применяются растворимые формы кортикостероидов: метипред 250 мг, предназначенный для внутривенного введения, раствор дексазона 4 мг (1,0 мл), преднизолонгемисукцинат. Дозы для каждого отдельного больного выбираются из расчета метипреда 1,8 мг
/кг веса больного, дексазона 0,25 мг/кг веса, преднизолонгемисукцината 0,5 мг/кг веса.
Метипред растворяют в специальном растворителе, выпускаемым вместе с лекарством, а затем в 100—150 мл изотонического раствора хлорида натрия, дексазон в 1
00—150 мл физиологического раствора, преднизолонгемисукцинат в 5 мл воды для инъекций, предварительно подогретой до 35—37,6°, затем в 250 мл физиологического раствора или полиглюкина.
Препарат вводится утром внутривенно капельно в течение 10—15 мин. 3 раза в неделю. Обычно после трех вливаний экссудация на глазном дне значительно уменьшается. Если экссудат разрешается, но остается все же значительной, целесообразно повторное введение кортикостероидов по пульс-схеме, при этом дозу препарата можно снизить в 2 раза. После проведения активного курса терапии в стационаре больному назначается длительная поддерживающая терапия противотуберкулезными и кортикостероидными препаратами. Лечение ангиита сетчатки токсоплазмозной этиологии представлено в табл. 2.
Таблица 2
Медикаментозное лечение ангиита сетчатки токсоплазмозной этиологии
| Препарат
| Метод введения
| Дозы
| Длительность лечения
|
| МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
| |||
| Гентамицин
| Р/б
| 20 мг
| №10—15
|
| Линкомицин
| Р/б
| 150 мг
| №10—15
|
| Дексазон
| Р/б
| 2 мг
| №10—15
|
| Дексазон
| С/к
| 0,8 мг
| №10—15
|
| Гепарин
| Р/б
| 750 ед.
| №10—15
|
| Метипред/депо
| Р/б
| 20 мг
| 1 раз в 7 дней
|
| Мезатон
| С/к
| 1%—0,2 мл
| №5—10
|
| Дексаметазон или преднизолон
| Инстилляции
| 1—2 капл.
| 3—4 месяца
|
| Скополамин
| Инстилляции
| 1—2 капл.
| 2—4 недели
|
| СИСТЕМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
| |||
| Линкомицин
| Per os | 250 мг 4 раза
| 7—10 дней
|
| Гентамицин
| В/м
| 80 мг 3 раза
| 7—10 дней
|
| Диакарб
| Per os | 0,25—0,5 | 3 дня в неделю
|
| Лазикс
| В/м или в/в
| 1%—2,0 мл
| 5 дней, перерыв
|
| Хлоридин
| Per os | 0,025—0,05 | 7—10 дней, всего
|
| Сульфадиметоксин
| Per os | 0,5 2 раза
| На курс хлоридина
|
| Витамин B1
| В/м
| 1,0 мл
| На курс хлоридина
|
| Витамин B6
| В/м
| 1,0 мл
| На курс хлоридина
|
| Метакелфин
| Per os | 1 т. 2 раза
| 1 день, 2 дня перерыв, 3 курса
|
| Преднизолон
| Per os | 10—15 мг
| 2—3 месяца
|
| Дексазон
| Per os | 1—1,5 мг
| 2—3 месяца
|
| Метипред
| Per os | 8—12 мг
| 2—3 месяца
|
| Диваскан
| Per os | 1 т. (0,0025) 3 раза
| 2—3 месяца
|
| Курантил
| Per os | 1 т. (0,025) 3 раза
| 2—3 месяца
|
| Токоферол
| Per os | 100 мг
| 2—3 месяца
|
| Рутин
| Per os | 1 т. 3 раза
| 1 месяц
|
При выраженной экссудации на глазном дне, часто встречающейся при васкулите ДЗН токсоплазмозной этиологии показано назначение кортикостероидов по пульстерапии. Исходные назначаемые дозы отличаются от таковых при туберкулезном поражении. Метипред 3,6 мг/кг веса больного, дексазон 0,5 мг/кг веса, преднизолонгемисукцинат 1 мг/кг веса. Для быстрого купирования процесса обычно достаточно 6 внутривенных вливаний, производимых через день. Затем кортикостероиды назначаются в поддерживающей дозе перорально (метипред, преднизолон, дексазон) или пролонгированные кортикостероиды (метипред/депо,
кеналог) по схеме ретробульбарно.
Лечение ангиитов сетчатки вирусной этиологии
Ангииты сетчатки вирусной этиологии чаще всего вызываются герпетической группой вирусов, в которой относятся
herpes simplex, herpes zoster, cytomegalovirus и Epstein–Barr virus. В патологическом процессе обычно принимают участие первые три вида вирусов, при этом воспаление может быть вызвано одним, двумя, а иногда одновременно тремя вирусами. Заболевание развивается очень быстро и в основе его лежит артериит. Воспаление начинается с центральных сосудов, затем доходит до периферии. В сетчатке появляются обширные сливающиеся белые поля, в которых находятся возбудители заболевания. Через несколько недель очаги сетчатки начинают резорбироваться. В этих местах появляются атрофические очаги с истончением сетчатки. У 75% больных в местах бывшего воспаления сетчатки появляются множественные разрывы сетчатки, что является причиной развития отслойки сетчатки, плохо поддающейся хирургическому лечению.
Терапия вирусных ангиитов представляет собой сложную задачу, поскольку требует прежде всего правильной и своевременной диагностики. В связи с тем, что воспалительный процесс развивается быстро, терапия должна начинаться рано, при этом необходимо найти адекватные препараты и их дозы.
В лечении ангиита, вызванного
herpes simplex и herpes zoster, используется ацикловир (зовиракс, вирулекс). Дозы препарата для проявления виростатического эффекта при этих двух вирусах разные. Для лечения цитомегаловирусной инфекции целесообразно назначать ганцикловир.
Начальная доза ацикловира для лечения ангиита сетчатки, вызванного вирусом простого герпеса, составляет 5 мг/кг веса. Препарат вводится внутривенно каждые 8 часов пациентам с нормальным уровнем креатинина сыворотки крови. Во время приема ацикловира надо тщательно контролировать функцию почек и поддерживать водный баланс организма. Ацикловир можно также назначать перорально по 200 мг 5 раз в день, хотя надо помнить, что он не очень хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, поэтому в начале лечения целесообразнее назначать внутривенные вливания препарата в течение 7—10 дней, а затем переходить на пероральное применение до купирования процесса.
Для лечения
herpes zoster необходимы более высокие дозы препарата — 800 мг 5 раз в день. Таблетированные формы ацикловира переносятся лучше, чем внутривенные, менее выражено нефротоксическое действие.
В лечении цитомегаловирусной инфекции препаратом выбора является ганцикловир
(DHPG). В начале терапии он назначается из расчета 5 мг/кг веса внутривенно 2 раза в сутки. Через 7—10 дней при положительном терапевтическом эффекте доза препарата снижается в 2 раза и вводится он 3 раза в сутки до полного купирования воспалительного процесса. Ганцикловир не имеет таблетированной формы и это вызывает определенные неудобства при назначении препарата. Ганцикловир не обладает такой нефротоксичностью, как ацикловир, но может вызывать значительную гранулоцитопению. Препарат может назначаться только в том случае, если количество гранулоцитов превышает 500 в 1,000/mm3.
У большинства пациентов вирусостатические препараты оказывают положительный эффект и процесс купируется, однако у некоторых больных бывают рецидивы. В данном случае терапию надо повторить, и следует помнить, что чаще всего такие обострения бывают при цитомегаловирусной инфекции.
Роль кортикостероидов в лечении вирусного ангиита проблематична, так как известно, что иммуносупрессия сама по себе может вызывать активизацию герпетической инфекции. Однако кортикостероиды часто используются для лечения глазных воспалительных заболеваний с целью уменьшения разрушительного действия инфекции на глазные ткани в случаях, когда определена этиология процесса, и успешно назначаются бактериостатические или виростатические препараты. На наш взгляд, назначение кортикостероидов показано, когда наблюдается регрессия процесса в связи с эффективностью противовирусной терапии. Кортикостероиды назначаются р/б или по пульстерапии и обязательно на фоне виростатического препарата. Кортикостероиды отменяются раньше, чем противовирусные препараты.
По мере регрессии воспалительных очагов сетчатки необходимо проводить арговую лазеркоагуляцию в областях некротической сетчатки вокруг образующихся разрывов сетчатки с целью предотвращения ее отслойки.
Лечение ангиитов сетчатки при синдромных и системных заболеваниях
В данном разделе будут рассмотрены методы лечения ангиитов сетчатки при саркоидозе и болезни Бехчета.
Лечение ангиитов сетчатки при саркоидозе
Саркоидоз представляет собой мультисистемное грануломатозное заболевание неизвестной этиологии с вовлечением в процесс легких, кожи и глаз. Глаза поражаются примерно в 25% случаев. Ангиит сетчатки при саркоидозе обычно протекает в виде периферического перифлебита с незначительной геморрагической активностью. Обычно воспаление начинается с переднего отрезка глаза.
В лечении ангиита при саркоидозе главная роль отводится кортикостероидам.
Терапия ангиита сетчатки при саркоидозе представлена в табл. 3.
Таблица 3
Медикаментозное лечение ангиита сетчатки при саркоидозе
| Препарат
| Метод введения
| Дозы
| Длительность лечения
|
| МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
| |||
| Дексазон
| Р/б
| 2 мг
| №15—20
|
| Дексазон
| С/к
| 0,8 мг
| №15—20
|
| Гепарин
| Р/б
| 750 ед.
| №15—20
|
| Метипред/депо
| Р/б
| 20 мг
| 1 раз в 7 дней
|
| Мезатон
| С/к
| 1%—0,2 мл
| №15—20
|
| Дексаметазон
| Инстилляции
| 1—2 капл.
| 3—4 месяца
|
| Скополамин
| Инстилляции
| 1—2 капл. 2 раза в день
| 2—4 недели
|
| СИСТЕМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
| |||
| Метипред
| В/в
| 3,6—7,2 мг/кг
| 3—6 вливаний через день
|
| Дексазон
| В/в
| 0,5—1,0 мг/кг
| 3—6 вливаний через день
|
| Преднизолон
| Per os | 5—10 мг
| Постоянно
|
| Метипред
| Per os | 4—8 мг
| Постоянно
|
| Дексазон
| Per os | 0,5—1,0 мг
| Постоянно
|
| Диваскан
| Per os | 1 т. (0,0025)
| 2—3 месяца |
| Курантил
| Per os | 1 т. (0,025)
| 2—3 месяца
|
| Токоферол
| Per os | 3 раза
| 2—3 месяца
|
Лечение болезни Бехчета
Болезнь Бехчета также представляет собой полисистемное заболевание с характерными симптомами: рецидивирующий гипопион; экссудат стекловидного тела; афты полости рта; язвенные поражения наружных половых органов,
оставляющие после себя рубцы; поражение кожи в виде узловатой эритемы, акнэ; артриты или артралгии крупных суставов; поражение желудочно-кишечного тракта; поверхностные тромбофлебиты; неврологическая симптоматика. Ангиит сетчатки при болезни Бехчета протекает в виде окклюзивного центрального процесса и поэтому является самым грозным проявлением поражения глаза, влекущим за собой атрофию ДЗН, сетчатки и, как следствие, резкое снижение зрения или полную слепоту.
В лечении острого периода заболевания главная роль отводится кортикостероидам, вводимым преимущественно по пульстерапии. При этом применяются более высокие дозы — метипред 500—1000 мг.
В качестве поддерживающих препаратов назначаются цитостатики (циклофосфан, хлорбутин, циклоспорин).
Циклофосфан и хлорбутин, являясь нитрогенными ядами, обладают относительно широким противоопухолевым спектром, но довольно часто используются как иммунодепрессивные средства. Они подавляют пролиферацию участвующих в иммунном ответе лимфоцитарных клонов, при этом преимущественно действуют на В-лимфоциты, т. е. на антителообразование.
Иммуносупрессирующий эффект при назначении хлорбутина наступает медленнее, чем от циклофосфана. Для обоих препаратов он становится очевидным ко второму месяцу от начала лечения. Поэтому в течение этих 2 месяцев одновременно с цитостатиками необходимо назначать кортикостероиды, затем стероиды постепенно отменяют.
Циклофосфан назначается по 200 мг в/м 2 раза в неделю до общей дозы 1000 мг, затем хлорбутин по 0,002 3 раза в день в течение 6 месяцев — 3 лет под тщательным наблюдением у терапевта и гематолога.
У 15—20% больных применение одного хлорбутина недостаточно для стабилизации процесса и предупреждения рецидивов воспаления, поэтому одновременно с ним назначаются кортикостероиды. Доза стероидов подбирается индивидуально.
В случае отсутствия эффекта от назначения хлорбутина и кортикостероидов показано применение циклоспорина. Циклоспорин, являясь натуральным продуктом некоторых грибков, впервые был апробирован как потенциальный антибиотик. Он действительно обладает антибактериальным действием, но с ограниченным спектром. Однако главный эффект циклоспорина заключается в иммуносупрессии. Показано, что циклоспорин обладает более ограниченным или, лучше сказать, локализованным действием на иммунную систему. Считается, что циклоспорин блокирует рецепторы интерлейкина-2 и, таким образом, препятствует активации лимфоцитов и способности отвечать на интерлейкин-2. Предполагается, что он
также препятствует высвобождению интерлейкина-2 клетками.
Препарат назначается исходя из начальной дозы 5 мг/кг веса ежедневно в один или 2 приема в течение 2—3 месяцев. А затем доза снижается в 2 раза и препарат принимается длительно (до 2 лет) при тщательном наблюдении за общим состоянием больного, биохимическими показателями крови, функцией почек, артериальным давлением.
Лечение ангиита сетчатки при болезни Бехчета представлено в табл. 4.
Таблица 4
Лечение ангиита сетчатки при болезни Бехчета
| Препарат
| Метод введения
| Дозы
| Длительность лечения
| |
| МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
| ||||
| Дексазон
| Р/б
| 2 мг
| №10
| |
| Дексазон
| С/к
| 0,8 мг
| №10
| |
| Мезатон
| С/к
| 1% — 0,2 мл | №10—15
| |
| Дексаметазон
| Инстилляции
| 1—2 капл.
| 3—4 месяца
| |
| Скополамин
| Инстилляции
| 1—2 капл.
| 2—4 недели | |
| СИСТЕМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
| ||||
| Метипред
| В/в
| 7,2—14,4 мг/кг
| 3 вливания через день
| |
| Преднизолон
| Per os | 5—20 мг
| 2 месяца — длительно
| |
| Метипред
| Per os | 4—16 мг
| 2 месяца — длительно
| |
| Дексазон
| Per os | 0,5—3,0 мг
| 2 месяца — длительно
| |
| Циклофосфан
| В/м
| 200 мг
| Через 3—4 дня
| |
| Хлорбутин
| Per os | 0,002 — 3 раза
| 6 месяцев — 3 года
| |
| Циклоспорин
| Per os | 5 мг/кг
| 2—3 месяца
| |
| Циклоспорин
| Per os | 2,5 мг/кг
| 6 месяцев — 2 года
| |
| Диваскан
| Per os | 1 т. (0,0025) 3 раза
| 2—3 месяца
| |
| Курантил
| Per os | 1 т. (0,025) 3 раза
| 2—3 месяца
| |
| Токоферол
| Per os | 100 мг
| 2—3 месяца
| |
Медикаментозное лечение ангиита сетчатки при аутоиммунных заболеваниях
Для этой группы больных характерно поражение артериол сетчатки с окклюзией последних и появлением на глазном дне, типичной картины острой ишемии сетчатки в виде мягкого экссудата без геморрагий. Окклюзивный процесс в сосудах глаза сочетается с окклюзиями сосудов в других органах и тканях.
Лечение этих больных целесообразно проводить совместно с ревматологами, поскольку появление мягкого экссудата на глазном дне у пациентов с аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка, системное заболевание соединительной ткани, узелковый периартериит) является неблагоприятным прогностическим признаком для жизни больного. Системная терапия назначается ревматологом исходя из других клинических данных и иммунологических показателей.
Местное лечение больных представлено в табл. 5.
Таблица 5
Местное медикаментозное лечение больных с ангиитами сетчатки при аутоиммунных заболеваниях
| Препарат
| Метод введения
| Дозы
| Длительность лечения
|
| Дексазон
| Р/б
| 2 мг
| №15—20
|
| Гепарин
| Р/б
| 750 ед.
| №15—20
|
| Метипред/депо
| Р/б
| 20 мг
| 1 раз в 7 дней
|
| Трентал
| Р/б
| 0,5 мл
| №10—15
|
Медикаментозное лечение аутоиммунного ангиита сетчатки
Для этой формы ангиита характерно раннее развитие неоваскуляризации сетчатки, поэтому нередко первым проявлением заболевания и основной причиной обращения пациентов к врачу является гемофтальм. Очень быстро появляется витрео-ретинальная пролиферация, а в последующем тракционная отслойка сетчатки. У этих больных наиболее часто встречается неоваскулярная глаукома.
Лечение этих больных осложняется тем, что повторные рецидивы гемофтальма приводят к организации стекловидного тела и затрудняют осмотр глазного дна.
< и=»» б=»» р=»» пульстерапии,=»» по=»» назначаемые=»» кортикостероиды,=»» являются=»» ангиита=»» аутоиммунного=»» лечении=»» в=»» препаратами=»»>
Медикаментозная терапия больных аутоиммунным ангиитом сетчатки представлена в табл. 6.
Таблица 6
Медикаментозная терапия больных аутоиммунным ангиитом сетчатки
| Препарат
| Метод введения
| Дозы
| Длительность лечения
|
| МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
| |||
| Дексазон
| Р/б
| 2 мг
| №10—15
|
| Гепарин
| Р/б
| 750 ед.
| №10—15
|
| Трентал
| Р/б
| 0,5 мл
| №10—15
|
| Метипред/депо
| Р/б
| 20 мг
| 1 раз в 7 дней
|
| Дексаметазон
| Инстилляции
| 1—2 капл.
| 6—12 месяцев
|
| СИСТЕМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
| |||
| Метипред
| В/в
| 3,6—7,2 мг/кг
| 3—6 вливаний через день
|
| Преднизолон
| Per os | 5—15 мг
| 2 месяца — 2 года
|
| Метипред
| Per os | 4—12 мг
| 2 месяца — 2 года
|
| Дексазон
| Per os | 0,5—1,0 мг
| 2 месяца — 2 года
|
| Хлорбутин
| Per os | 0,002 — 3 раза
| 6 месяцев — 3 года
|
| Циклоспорин
| Per os | 5 мг/кг
| 2—3 месяца
|
| Циклоспорин
| Per os | 2,5 мг/кг
| 6 месяцев — 2 года
|
| Диваскан
| Per os | 1 т. (0,0025)
| 2—3 месяца
|
| Курантил
| Per os | 1 т. (0,025)
| 2—3 месяца
|
| Токоферол
| Per os | 100 мг
| 2—3 месяца
|
Лазеркоагуляция и хирургические вмешательства в лечении ангиитов сетчатки
Лазеркоагуляция является важным фактором в предупреждении и лечении такого осложнения ангиитов сетчатки, как неоваскуляризация.
В случае окклюзивного ангиита появляются ишемические зоны сетчатки, в которые врастают новообразованные сосуды. Это, пожалуй, одно из самых грозных осложнений ангиитов сетчатки, которое, в свою очередь, может привести к неоваскулярной глаукоме, а в случае развития пространственной пролиферации — отслойке сетчатки. В связи с этим встает вопрос о ранней диагностике ишемических зон при ангиитах сетчатки. В решении этого вопроса помогает флюоресцентная ангиография глазного дна, которую целесообразно проводить всем больным с подозрением на окклюзивный процесс в сетчатке.
При выявлении ишемических зон или неоваскуляризации сетчатки больному необходимо провести лазеркоагуляцию сетчатки в том участке, где выявлены эти изменения. При неоваскуляризации ДЗН делается тотальная лазеркоагуляция.
Следует отметить вредное влияние на течение ангиитов паравазальной лазеркоагуляции, практикуемой некоторыми специалистами, поскольку никакого эффекта, кроме обострения процесса, она не вызывает, а связано это с одномоментным высвобождением большого количества антигена сетчатки в момент коагуляции и, как следствие, аутоиммунным ответом сетчатки.
Этот же эффект может наступить и при лазеркоагуляции ишемических зон и неоваскуляризации, поэтому лазеркоагуляцию лучше проводить в неактивном периоде и под прикрытием медикаментозной терапии, включающей обязательное назначение стероидов.
Лазеркоагуляцию проводят аргоновым лазером, размер светового пятна 200—500 мк, экспозиция 0,1—0,2 секунды, 300—400 коагулятов за сеанс. Мощность при лазеркоагуляции подбирается у каждого больного индивидуально до появления на сетчатке коагулята 2-й степени. Лазеркоагуляты ставятся один от другого на расстоянии 1/2 коагулята.
В том случае, если по каким-то причинам (осложненная катаракта, частичный организовавшийся гемофтальм и т. д.) не удается провести лазеркоагуляцию в должном объеме, необходима транссклеральная криопексия сетчатки.
Другим осложнением ангиитов сетчатки является гемофтальм. При отсутствии резорбции крови в стекловидном теле в течение 2—4 недель показана витрэктомия с последующей лазеркоагуляцией. Если вовремя не сделать витрэктомию, то кровь организуется и будет являться помехой для дальнейшего лечения больного.
Следует остановиться и на хирургическом лечении отслоек сетчатки при ангиитах.
Отслойки сетчатки развиваются как следствие ретинальной неоваскуляризации, глиальной пролиферации и тракционных сил, т. е. преимущественно они нерегматогенные. Поэтому в лечении этих отслоек необходимо комплексное хирургическое вмешательство, включающее витрэктомию с подводной диатермией, круговое вдавление склеры и нередко введение в полость глаза газа или силикона. Надо отметить, что исход этих операций в 80% случаев бывает неблагоприятным. Это лишний раз подчеркивает необходимость ранней диагностики ангиитов сетчатки, своевременного проведения медикаментозной терапии и при необходимости лазеркоагуляции.
http://cataract.com.ua