СМОЛЕНСКАЯ  ГОСУДАРСТВЕННАЯ  МЕДИЦИНСКАЯ  АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕБНЫЙ  ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА  ГОСПИТАЛЬНОЙ  ХИРУРГИИ

Обсуждена на методическом совещании

и рекомендована для занятий

«22» декабря 2003г.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧЕСКАЯ    РАЗРАБОТКА
К   ПРАКТИЧЕСКОМУ   ЗАНЯТИЮ

 

Тема:  «ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ»

Методическую разработку
составил Ю.Я.ЧАЙКОВСКИЙ

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

(для студентов)

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

 

Тема: «Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки»

Продолжительность занятия – 5 часов

 

1       План проведения занятия

№ п/п	Этапы занятия	Место проведения	Время
1	Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии	Конференц-зал кафедры	20 мин.
2	Организационные мероприятия	Учебная комната	10мин.
3	Проверка исходных знаний по теме	Учебная комната	20 мин.
4	Курация больных	Палаты, перевязочная	50 мин.
5	Разбор кирируемых больных	Палаты	30 мин.
6	Обсуждение темы занятия	Учебная палата	50 мин.
7	Контроль усвоения материала	Учебная палата	20 мин.
8	Тестовый контроль занятий	Учебная палата	15 мин.
9	Решение ситуационных задач	Учебная палата	30 мин.
10	Определение задания к следующему занятию	Учебная палата	5 мин.

 

 

 

2 Мотивация.

Перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки встречается у 5-15% пациентов с этим заболеванием, причем у мужчин в 7-8 раз чаще, чем у женщин. Возраст пациентов работоспособный – от 20 до 45 лет.

Локализация перфорации чаще отмечена на передней стенке пилородуоденального канала и двенадцатиперстной кишки.

По локализации выделяют язвы кардиальные, тела желудка, антральные, пилородуоденальные, залуковичные (постбульбарные ).

Трудности в диагностике возникают при атипичном течении перфорации, а также у лиц пожилого и старческого возраста, особенно при позднем обращении больных за медицинской помощью.

 

 

 

3. Цель изучения.

Студент должен уметь:

А) оценивать жалобы больного, обращая особое внимание на начало заболевания, характер болей, наличие язвенного анамнеза. Для диагностики данного заболевания имеет большое значение диетический анамнез, вредные привычки, образ жизни и питания, условия труда и отдыха.

При физикальном обследовании необходимо обратить внимание на наличие симптомов перитонита (напряжение мышц передней брюшной стенки, раздражения брюшины), отсутствия притупления перкуторного звука над печенью.

Оценка лабораторных данных может выявить признаки воспаления и интоксикации (лейкоцитоз со сдвигом формулы, изменения в анализе мочи, биохимических показателей).

Инструментальные методы обследования могут дать прямые и косвенные данные, подтверждающие наличие перфорации. В затруднительных случаях возможно проведение ФГС и рентгеноконтрастных методов исследования.

 

Студент должен знать:

— на ранних стадиях заболевание проявляется резкими болями в эпигастрии и доскообразным напряжением мышц передней брюшной стенки

— заболевание не имеет патогмоничной картины, потому что является отражением картины перфорации полого органа

трудности своевременной диагностики связаны с перфорацией задней стенки желудка или наличием поздний стадий заболевания

— консервативные методы лечения показаны только при абсолютных противопоказаниях к операции

— обязательны в лечении является устранение перфорации полого органа

— неблагоприятными факторами прогноза является преклонный возраст пациентов, наличие тяжелой сопутствующей патологии, наличие разлитого перитонита при позднем выполнении оперативного пособия.

 

4. Базисные знания.

Анатомия желудка двенадцатиперстной кишки – лекции по нормальной анатомии.

Хирургическая анатомия желудка и панкреатодуоденальной зоны – лекции по топографической анатомии.

Функции желудка и двенадцатиперстной кишки – лекции по физиологии и пропедевтике внутренних болезней.

 

Литература по изучаемой теме.

1. Хирургические болезни (Под ред. М. И. Кузина.-Медицина-,2000 год
2. Хирургические болезни (Под ред. Ю.Л. Шевченко. – Медицина-, 2001 год.
3. Лекции по курсу госпитальной хирургии.

 

Вопросы для самоподготовки:

 

1. Анатомические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Участие желудка и двенадцатиперстной кишки в процессе пищеварения.
3. Кровоснабжение желудка и особенности его иннервации.
4. Клиника перфорации желудка в начальной стадии заболевания.
5. Особенности клин5ческих проявлений в зависимости от стадии перитонита.
6. Дифференциальная диагностика прободений пилородуоденальной зоны.
7. Показания к хирургическому лечению.
8. Предоперационная подготовка.
9. Методы и способы оперативного лечения больных прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.

10. Прогноз после операции.

11. Реабилитация больных после оперативного лечения и принципы диспансеризации.

12. Содержание занятия.

 

Желудок и двенадцатиперстная кишка находятся в верхнем этаже брюшной полости, мезоперитонеально по отношению к брюшине. Основная часть двенадцатиперстной кишки расположены забрюшинно. В связи с вышеизложенным, распостранение выпота и, соответственно, клиника заболевания будет зависеть от локализации перфоративного отверстия.

2. Начальный отдел желудочно-кишечного тракта участвует в формировании пищевого комка, начинается обработка пищеварительными ферментами, происходит расщепление углеводов, всасывание солей о воды.

Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки очень хорошее, осуществляется из разных источников, что необходимо учитывать при выполнении оперативных приемов лечения прободных язв. Наиболее значимой для патогенеза является парасимпатическая иннервация и ряд операций выполняются с учетом особенностей парасимпатической иннервации.

1. Клиника перфорации язвы в свободную брюшную полость характерна(острое начало с проявлениями шока), и по течению распределяется на три фазы: а) шок – первые 6 часов; б) мнимое благополучие – 6-12 часов; в) перитонит – через 12 часов с момента перфорации характеризуется явлениями полиорганной  недостаточности.
2. Дифференциальная диагностика проводится с острой хирургической патологией, а также некоторыми формами недостаточности кровообращения, базальными плевритами. Особенно сложно поставить диагноз при прободении задней стенки желудка.
3. Прободная язва является показанием к оперативному лечению. Противопоказания – агональное состояние больного.
4. Предоперационная подготовка кратковременна и направлена на коррекцию грубых вводно-электролитных нарушений.
5. Методы лечения прободной язвы выбираются в зависимости от сроков после перфорации, наличия или отсутствия перитонита, общего состояния больного, наличия язвенного анамнеза, находок во время операции. Операция может быть по объему от ушивания до обширных резекций, в некоторых случаях сопровождается ваготомией в той или иной модификации.
6. Прогноз зависит от давности перитонита, вида выполненного вмешательства, общего состояния больного до операции.

10. После операции больным необходимо проведение противоязвенного лечения, а диспансеризация осуществляется на протяжении 3 лет после операции.

 

6. СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

 

При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на начало заболевания, сроки после начала до госпитализации, наличие язвенного анамнеза.

При физикальном обследовании обратить внимание на наличие симптомов перитонита, наличия или отсутствия сопутствующей патологии.

При выявлении признаков прободной язвы следует прибегать к исследованиям, подтверждающим наличие воспаления в брюшной полости. К дополнительным методам относится обзорная рентгенография брюшной полости, лапароскопия, иногда ультразвуковое обследование.

 

7. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

 

Больной, 22 лет, поступил в клинику через 3 часа после появления резких болей в эпигастрии, тошноты, рвоты не отмечает.  При обследовании умеренная тахикардия, со стороны грудной клетки в пределах возрастной патологии. При пальпации живот напряжен во всех отделах, перкуторно – тимпанит над поверхностью печени. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости – полоска газа под правым куполом диафрагмы.

Ваш предположительный диагноз? С какими заболеваниями следует дифферецировать данную патологию? Какой метод оперативного лечения следует применить данному больному?

Эталон ответа.   У больного перфоративная язва пилородуоденальной зоны. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с острым панкреатитом. Учитывая небольшой возраст больного, сроки после перфорации, отсутствие язвенного анамнеза операцией выбора будет ушивание язвы (лапароскопическое) с последующей противоязвенной терапией.

Больная, 45 лет, поступила в клинику через 24 часа после начала заболевания с жалобами на резкие боли в эпигастрии и правом подреберье. Страдает язвенной болезнью желудка в течение 12 лет, безуспешно лечилась, обострения в весенне-летний период. Общее состояние средней тяжести. Пульс до 60 в минуту, артериальное давление 110 мм рт ст. Живот болезнен и напряжен в эпигастрии и в правом подреберье. Положительные симптомы раздражения брюшины. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости свободного газа под куполом диафрагмы не найдено. Лейкоцитов – 12 тысяч, сдвига формулы нет.

Ваш предположительный диагноз? Какие дополнительные диагностические приемы необходимо использовать для правильной постановки диагноза?

Эталон ответа.   У больной одинаково возможны прободная язва и острый холецистит. Для уточнения диагноза необходимо выполнить ультразвуковое исследование органов брюшной полости, а также лапароскопическое исследование, а , возможно, фиброгастродуоденоскопию.

 

Проблема алкоголизма с каждым годом набирает все большие и большие обороты, все больше людей попадает в эту коварную ловушку. При обнаружении подобной проблемы, необходимо помочь таким людям, направить их к специалистам, лечение алкоголизма в москве осуществляют множество клиник, у каждой из которых свои методики и множество хороших специалистов.