СМОЛЕНСКАЯ  ГОСУДАРСТВЕННАЯ  МЕДИЦИНСКАЯ  АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕБНЫЙ  ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА  ГОСПИТАЛЬНОЙ  ХИРУРГИИ

Обсуждена на методическом совещании

и рекомендована для занятий

«22» декабря 2003г.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧЕСКАЯ    РАЗРАБОТКА
К   ПРАКТИЧЕСКОМУ   ЗАНЯТИЮ

 

Тема:  «ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ»

 

 

Методическую разработку
составил А. Д. ЛЕЛЯНОВ

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ  РАЗРАБОТКА

(для студентов)

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

 

Тема: «Острая кишечная непроходимость»

Продолжительность занятия – 5 часов

Место проведения занятия: учебная комната, палаты, перевязочная.

Цель обучения: усвоение студентами знаний и приобретение практических навыков по диагностике и лечению кишечной непроходимости.

Студент должен знать:

n     современную теорию этиологии и патогенеза острой кишечной непроходимости (ОКН);

n     классификацию ОКН;

n     патологоанатомическую характеристику различных видов кишечной непроходимости и осложнений;

n     клинику и особенности течения динамической, механической и смешанной форм ОКН;

n     стадии развития ОКН;

n     значение инструментальных методов в диагностике ОКН (рентгенологического, УЗ –исследования, видеолапароскопии)

n     хирургическую тактику при различных видах ОКН;

n     предоперационную подготовку больных;

n     объем операций при неосложненных и осложненных формах ОКН, последовательность хирургических манипуляций  и алгоритм решения задач при оперативном вмешательстве;

n     ведение послеоперационного периода, диагностику и лечение ранних и поздних послеоперационных осложнений, профилактику и лечение их;

n     ошибки в лечении кишечной непроходимости (диагностические, лечебно-тактические, технические, организационные, деонтологические) и ведение медицинской документации. Причины диагностических ошибок и пути их предупреждения;

n     качественные и количественные показатели лечения ОКН: место в ургентной хирургической патологии, характер осложнений, летальность, до- и послеоперационный койко-день, вопросы врачебно-трудовой экспертизы;

n     пути снижения летальности при ОКН. Значение ранней диагностики и своевременной госпитализации больных в хирургическое отделение.

Студент должен уметь:

n    оценивать жалобы больного, акцентируя внимание на характерные признаки для острой кишечной непроходимости (схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, приносящей облегчение в первые часы заболевания; вздутие живота задержка стула и газов);

n   в анамнезе заболевания обращать внимание на прием обильного количества пищи (особенно после голодания), появление болей в животе при физической нагрузке, сопровождающейся значительным повышением внутрибрюшного давления, жалобы на снижение аппетита и явления кишечного дискомфорта (периодически появление болей и вздутие живота; запоры, сменяющиеся диареей; патологические примеси  в кале);

n   в анамнезе жизни выявлять: ушибы, ранения живота, внутрибрюшные операции, заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, дивертикулы, туберкулез, актиномикоз);

n   при осмотре обращать внимание на состояние кожных покровов, слизистой ротовой полости и языка (бедность, сухость языка); наличие послеоперационных рубцов на брюшной стенке; вздутие живота;

n   при физическом исследовании выявлять симптомы ОКН: вздутие живота, наличие видимой перистальтики, симптомы Валя, Склярова, оценивать перистальтические шумы, выявлять симптом Обуховской больницы;

n   оценивать состояние сердечно-сосудистой системы (тоны сердца, пульс, артериальное давление, ЦВД, ЭКГ, микроциркуляцию), легких  (число дыхательных движений, наличие хрипов), печени (размеры, цвет кожных покровов и склер), почек (диурез, цвет мочи);

n     исследовать «слабые места» брюшной стенки;

n    правильно интерпретировать данные лабораторных исследований крови, акцентируя внимание на лейкоцитоз, электролитный баланс, КЩС, уровень билирубина, мочевины, креатинина, сахара, амилазы, показатели коагулограммы, изменения в моче;

n   оценивать данные инструментальной диагностики:

а) обзорной рентгенографии брюшной полости (чаши Клойбера, симптом Кейси), повышенная пневматизация толстой кишки; рентгеноконтрастной бариевой пробы Шварца (задержка контраста в тонкой кишке более 4-х часов); ирригоскопии, ирригографии и колоноскопии;

б) открытой лапароскопии;

в) УЗ-сканирования брюшной полости;

n     проводить дифференциальную диагностику: с перфорацией гастродуоденальной язвы, острым холециститом, острым панкреатитом, механической и динамической кишечной непроходимостью;

n     проводить консервативную терапию неосложненных форм кишечной непроходимости (обтурационной, спаечной и паралитической): введение зонда в желудок; постановка сифонных клизм и введение газоотводной трубки, выполнение новокаиновых блокад (паранефральной, сакроспинальной).

Краткое изложение занятия

Анатомия, топография и функция кишечника. Актуальность проблемы кишечной непроходимости в абдоминальной хирургии.

Выделение двух основных групп острой кишечной непроходимости: динамической и механической. Динамическую форму подразделяют на паралитическую и спастическую. Среди механических форм непроходимости выделяют: странгуляционную, обтурационную и смешанную.

По уровню обструкции выделяют тонкокишечную непроходимость (высокую и низкую) и толстокишечную. В структуре форм ОКН тонкокишечная непроходимость составляет 60,6%, а толстокишечная – 39,4% (Ю.Г. Шапошников и соавт., 1981). При этом тонкокишечная непроходимость является результатом спаечной болезни в 78% наблюдений, следствием заворота и узлообразования – в 11,4%, инвагинации  — в 4% и обтурации инородными телами и желчными камнями – в 3,3% случаев. Причиной толстокишечной непроходимости в 90 — 96% наблюдений является опухолевой процесс (О.С. Кочнев, 1984; В.А. Королев и соавт. 1994).

Патогенез и патоморфология нарушений при ОКН.

К непосредственным причинам, способным при наличии предрасполагающих факторов вызвать развитие кишечной непроходимости, относят прежде всего резкое увеличение двигательной активности кишечника, обусловленное повышенной пищевой нагрузкой (особенно после голодания), острым энтероколитом, медикаментозной стимуляцией или же внезапным повышением внутрибрюшного давления при физической нагрузке.

В патогенезе деструктивных изменений кишечной стенки при кишечной непроходимости решающее значение имеет фактор ишемии. При этом нарушается проницаемость сосудистой стенки, что способствует появлению интерстициального отека и возникновению деструкции кишечной стенки по типу геморрагического инфарцирования. При наличии  механического препятствия на пути пассажа кишечного содержимого прерывается распространение мигрирующего миоэлектрического комплекса и после короткого возбуждения парасимпатической нервной системы, проявляющегося усилением перестальтики, наступает угнетение двигательной активности кишечника. Парезу кишечника способствует нарастающая гипоксия кишечной стенки, утрачивается возможность передачи импульсов, клетки оказываются неспособными воспринимать импульсы к сокращению в результате метаболических нарушений. Нарушение перистальтики приводит к миграции микрофлоры в проксимальные отделы кишечника. В условиях «застоя» кишечного содержимого и циркуляторной гипоксии кишечной стенки создаются условия для бурного размножения  и развития в кишечнике анаэробной микрофлоры. Гипоксическая дистрофия структурно-функциональных элементов кишечной стенки осложняется также несостоятельностью иммунной системы кишечника. Нарушение барьерной функции кишечника приводит к массивному поступлению из его просвета микроорганизмов и их токсинов в брюшную полость и портальный кровоток. Наряду с этим происходит увеличение всасывания средне- и высокомолекулярных токсичных протеинов, в результате в крови происходит накопление молекул средней массы.

Вначале прогрессирующая эндотоксемия нейтрализуется системой защитных механизмов (печень, почки, легкие). Далее решающее значение приобретают следующие факторы:

1. постепенное угнетение функции органов, осуществляющих детоксикацию;
2. развитие и прогрессирование перитонита;
3. нарастание общего уровня токсических продуктов во внутренних средах;
4. нарушение микроциркуляции и клеточного метаболизма.

Потеря жидкости с рвотными массами, секвестрация ее в паретически измененном кишечнике, в брюшной полости, в портальной системе, в отечной ткани приводит к тяжелой  гиповолемии. При обильной рвоте быстро нарастает дефицит калия. Это приводит к выводу калия из клеток, где его место занимают натрий и водород. При этом метаболический ацидоз сменяется развитием гипокалиемического алкалоза. Нарушение внутрикишечного пищеварения и прогрессирующая функциональная декомпенсация печени приводит к угнетению белкового, жирового и углеводного обмена. Таким образом в патогенезе общих расстройств при ОКН ведущее место занимают два процесса: прогрессирующий эндотоксикоз и нарушение метаболизма на всех уровнях.

Клиника ОКН меняется с учетом фактора времени О. С. Кочнев (1984) выделяет в клиническом течении непроходимости кишечника три стадии:                   1–ая – стадия «илеусного» крика продолжается 12-16 часов;

2 – я  — стадия интоксикации (находится в интервале от 12 до 36 часов). В этот период боли теряют приступообразный характер и становятся постоянными.  Появляется частая рвота или срыгивание. Отмечается полная задержка стула и газов;

3 – я – стадия развития перитоната (спустя 36 часов после начала заболевания).

В диагностике ОКН большое значение имеют тщательно собранный анамнез, скрупулезное выявление признаков болезни, критический анализ рентгеновских и лабораторных данных. Наиболее ранним и одним из самых постоянных является болевой синдром. В 1 – ой стадии ОКН боли носят схваткообразный характер. Менее постоянен в начальной стадии процесса другой синдром ОКН – задержка стула и газов. Одним из ранних признаков непроходимости является рвота. Вначале она носит рефлекторный характер, но по мере развития ОКН становится следствием переполнения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. В поздней стадии ОКН рвота является следствием эндотоксикоза,  одним из проявлений которого является отек головного мозга. При осмотре живота особое внимание следует обращать на конфигурацию живота, состояние грыжевых ворот, выявление симптомов Валя, Склярова. Для 1-ой стадии ОКН характерна оживленная перистальтика. Кишечные шумы становятся звучными, со звонким металлическим оттенком. По мере развития пареза и перитонита кишечные шумы ослабевают, исчезают и наступает «мертвая тишина». Осмотр живота заканчивают обязательным пальцевым ректальным исследованием, позволяющим выявить опухоль прямой кишки, каловый завал или снижение тонуса сфинктера заднего прохода, а также баллонообразное вздутие ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы,описанный в 1927 году Грековым). Характер общих расстройств определяется эндотоксикозом и метаболическими нарушениями.

У ряда больных быстро появляются нервно0психические расстройства (заторможенность, неадекватное возбуждение, эйфория, коматозное состояние). Обращает на себя внимание тахикардия, значительно опережающая температурную реакцию. В поздних стадиях процесса появляются внешние признаки микроциркуляторных нарушений – бледность, цианоз губ, лица, подногтевого ложа, и затем пятнистый цианоз («мраморность») кожных покровов. Нередко процесс приводит к развитию «шокового» легкого, что сопровождается усугублением дыхательной гипоксии. Другая группа клинических признаков связана с развитием гипогидратации. Наряду со снижением диуреза она проявляется жаждой, сухостью языка и слизистой оболочки рта, «заострением» черт лица. Прогрессирующие нарушения метаболизма, эндотоксикоз отражаются в изменениях лабораторных показателей. Наряду с лейкоцитозом и токсическими изменениями форменных элементов крови развивается анемия. Нарастают озот мочевины, креатинин. Функциональная недостаточность печени проявляется диспротеинемией, повышением содержания билирубина.

В поздних стадиях ОКН наблюдаются выраженные нарушения электролитного баланса (снижение калия, натрия, хлора). Кислотно-основное состояние крови претерпевает сложные изменения. Чаще наблюдается стойкий прогрессирующий метаболический ацидоз.

У лиц пожилого и старческого возраста клинические проявления характеризуются ослабленной ответной реакцией организма и протекают по типу «стертых» форм. При этом нелокализованные боли в животе умеренные и сопровождаются нерезким метеоризмом. Задержка отхождения кала и газов, появление рвоты расценивается как обострение хронического заболевания. Адинамия, апатия, эйфория в результате нарастающей интоксикации затрудняют диагностику.

При кишечной непроходимости рентгенологическое исследование нередко является основным и решающим методом постановки диагноза. На первом этапе проводят обзорную рентгеноскопию грудной и брюшной полости, а затем выполняют рентгенограммы брюшной полости. К прямым рентгенологическим признакам ОКН относят: чаши Клойберга, поперечную исчерченность тонкой кишки (симптом Кейси), повышенную пневматизацию толстой кишки. При неясной клинической картине тонкокишечной непроходимости применяют рентгеноконтрастную бариевую пробу Шварца.

В отличие от механической непроходимости при функциональной наблюдается преобладание газа над жидкостью в просвете кишечных петель и более равномерная пневматизация кишечника на всем протяжении.

При подозрении на толстокишечную непроходимость применяют колоноскопию, ирригоскопию и ирригографию. Поскольку при динамическом наблюдении можно упустить благоприятное для операции время, то для разрешения возникших диагностических трудностей применяют лапароскопию и УЗ-исследование. В последние годы в неотложной хирургии появился еще один способ оказания диагностической и лечебной помощи – эндовидеохирургия. По мере накопления опыта лапароскопических вмешательств, совершенствования их технически, диапазон болезней, при которых операции могут выполняться лапароскопическим методом, становится все шире. Эндовидеохирургия обладает определенными преимуществами перед другими методами исследования. Прежде всего, лапароскопическим путем в кратчайшие сроки возможно установить или исключить странгуляционный характер ОКН, определить уровень обструкции кишки, оценить изменения кишечной стенки и брюшины. Кроме того, у 20 – 30% больных со спаечной кишечной непроходимостью удается устранить непроходимость эндовидеохирургически.

Особенно ценным этот метод становится при подозрении на раннюю послеоперационную спаечную непроходимость, часто развивающуюся при общем тяжелом состоянии у больных на фоне предшествующей операционной травмы, продолжающегося перитонита, пареза кишечника. Применение лапароскопии не только позволяет провести дифференциальную диагностику, но и в большинстве случаев на ранних этапах выполнить адгезиолизис.

Необходимо отметить прямую зависимость результатов лечения от сроков оказания лечебного пособия.

Установление странгуляционной кишечной непроходимости является показанием для неотложной операции. Задержка с операцией оправдана лишь при обоснованных сомнениях в диагнозе ОКН. Наиболее сложные ситуации в этом отношении возникают при спаечной ОКН, ибо повторные операции нередко усугубляют спаечный процесс в брюшной полости. Иногда опорожнение через зонд проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта бывает достаточным для ликвидации перерастяжения кишечных петель выше основного препятствия, восстановления микроциркуляторного и мышечного тонуса  кишечной стенки. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и нарастании эндотоксикоза показано оперативное вмешательство. При низкой толстокишечной ОКН у пожилых людей, несмотря на наличие механической непроходимости, допустимо начинать лечение с проведения консервативных мероприятий. Такая непроходимость, помимо онкологических заболеваний, может быть обусловлена копростазом. В этих случаях непроходимость нередко удается разрешить манипуляциями, включающими пальцевое опорожнение прямой кишки от каловых камней, масляные, очистительные, а иногда и сифонные клизмы в сочетании с медикаментозной терапией (спазмолитики; препараты, стимулирующие перистальтику кишечника).

Не вызывает сомнений правомерность проведения настойчивых консервативных мероприятий при первичном динамическом характере кишечной непроходимости:

n     устранение симпатикотонии (новокаиновые блокады, введение ганглиоблокаторов (изобарин и т. д.));

n     стимуляция парасимпатической нервной системы (прозерин, калимин и др.);

n     декомпрессия верхних отделов пищеварительного тракта через назогастральный зонд;

n     непосредственная медикаментозная стимуляция моторики кишечника (гипертонический раствор хлористого натрия в/в, убретид, церукал, и т. д.);

n     электростимуляция моторики кишечника;

n     таким образом, показания к операции при ОКН определяют дифференцировано. Отсутствие эффекта от проводимого лечения в течение 2-4 часов обычно является показанием к операции при механической обтурационного характера кишечной непроходимости.

Объем и содержание предоперационной подготовки у больных с ОКН определяются прежде всего сроками госпитализации и тяжестью состояния больного. Она включает: опорожнение мочевого пузыря, проведение корригирующей инфузионной терапии в течение 1,5 – 2 часов, введение кардиотонических и антиаритмических средств для стабилизации гемодинамики. Особое место среди мероприятий предоперационного периода занимает превентивная антибактериальная терапия, позволяющая снизить риск гнойных послеоперационных осложнений.

Задачи и содержание оперативного пособия.

После установления причины и уровня непроходимости оперативное пособие сводится к решению ряда задач:

—          устранение морфологического субстракта ОКН;

—          определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и определение показаний к резекции кишки;

—          выбор методов дренирования кишечной трубки;

—          ликвидация (по возможности) основного заболевания, вызвавшего ОКН, установление границ резекции измененной кишки и ее выполнение;

—          санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.

Устранение кишечной непроходимости

Объем этого этапа вмешательства может быть различным: резекция кишки, наложение обходного межкишечного соустья или разгрузочного кишечного свища, рассечение спаек и ущемленного кольца. При определении показаний к резекции кишки используются визуальные признаки (цвет, отечность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов), а также динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки теплого раствора новокаина. При малейших сомнениях в жизнеспособности ущемленной кишки следует прибегнуть к резекции ее. Кроме некротизированного сегмента резецируется участок приводящего отдела кишки(30-40 см) и отводящего отдела кишки (15-20 см.).

Декомпрессия кишечника во время и после операции имеет решающее значение для сохранения целости анастомоза, жизнеспособности кишки, устранения интоксикации и исхода всей операции.

Способы декомпрессии можно разделить на закрытые и открытые. Закрытая декомпрессия путем проведения многодырчатого назогастроинтестинального зонда или трансректальной интубации толстого кишечника более благоприятна, поскольку не сопровождается вскрытием просвета кишечника.

При перитоните необходимо провести тщательную санацию брюшной полости во время операции, и операцию завершают введением в брюшную полость перфорированных хлорвиниловых или силиконовых дренажей для проведения лаважа брюшной полости растворами антисептиков.

Лечение больных в послеоперационном периоде предусматривает – антибактериальную терапию, коррекцию водно-солевого баланса, иммунного статуса, КЩС, гипопротеинэмии, инфузии растворов и медикаментов, обеспечивающих энергетический баланс, улучшающих микроциркуляцию (гемодез, реополиглюкин, реоглюман, трентал, курантил, аспизол, 5-10% растворы, витамины группы В и С), введение кардиотропных препаратов. Широкое применение в лечении эндотоксикоза приобретают сорбционные методы детоксикации (гемо- и лимфосорбция), плазмаферез. В последние годы большое значение придается зондовой энтеральной детоксикации и деконтаминации. В качестве сорбентов используют энтеродез, энтеросорб, гемодез, полидез, полифепам, озонированный физиологический раствор. Сорбент в объеме 300 – 400 мл через назоинтестинальный зонд вводят одномоментно на 2 — 3-и сутки  после операции с последующей экспозицией в течение 1 часа. После этого кишечное содержимое аспирируют. При этом инактивируются не только микробы и их токсины, но и аммиак, мочевина, креатинин, билирубин, гистамин и серотонин и др. токсические метаболиты. Извлечение назогастроинтестинального дренирующего зонда осуществляется после восстановления устойчивой перистальтики на           3 – 4 –е сутки. Зонд, введенный в кишку с карказной целью (при спаечной кишечной непроходимости), удаляется на 7 – 8-е сутки.

Рекомендации по методике проведения занятия.

Организация занятия, проверка теоретических знаний (контроль исходного уровня), курация, перевязки и разбор больных, текущий контроль, выполнение новокаиновых блокад (паранефральной и сакроспинальной), просмотр слайдов, решение тестов и ситуационных задач, обсуждение и подведение итогов (заключительный контроль).

Иллюстративный материал. Таблицы и рисунки (анатомия и топография кишечника), обзорные рентгенограммы брюшной полости при ОКН, ирригограммы, ректоскоп, колоноскоп, интестинальный зонд, видеофильм, слайды.

Рекомендуемая литература (основная).

1. Кузин М. И. Хирургические болезни.  – М.: Медицина, 1987.            –  с. 551-574.
2. Зайцев В. Т. Неотложная хирургия брюшной полости. – Киев, 1989. – с. 213-237.
3. Кочнев О. С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. – Казань. 1984. – с. 107-124.
4. Савельев В. С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. – М.: Медицина, 1986. –с. 208-264.
5. Скрипниченко Д. Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. – Киев, 1986. – с.207 – 240.
6. Петров В. П., Ерюхин И. А. Кишечная непроходимость. –М., 1989.
7. Ерюхин И. А., Петров В. П., Ханевич М. Д. Кишечная непроходимость: Руководство для врачей. – СПб, 1999. – 443с.

Дополнительная литература.

1. Гельфанд Б. Р., Филимонов М. И., Юсуфов О. Г. и др. Энтеросорбция при синдроме кишечной непроходимости // Анестезиология и реаниматология. – 1997. — №3 –с. 34-37.
2. Алиев С. А. Особенности диагностики и хирургической тактики при спаечной кишечной непроходимости // Хирургия. – 1994. -№2. –с.13 – 17.
3. Иванова М. Н., Коновалов А. К., Сергеев А. В. И др. Профилактика и хирургическое лечение спаечного процесса брюшной полости у детей // Хирургия. – 1996. – с. 67-69.
4. Федоров В. Д., Воробьев Г. И. и др. Клиническая оперативная колопроктология. – М., 1994. – с. 40-41, 53-54,171-172.
5. Султанов Г. А., Алиев С. А. Хирургическая тактика при раке ободочной кишки, осложненной непроходимостью // Хирургия. – 1998. -№2. –с.17 – 20.

Задание для самостоятельной работы.

1. Профилактика спаечной болезни брюшной полости.
2. Лапароскопия в диагностике и лечении спаечной кишечной непроходимости.
3. Энтеросорбция – механизмы лечебного действия.

 

Заболевания желудочно кишечного тракта требуют немедленного обращения к врачу. Они часто носят серьезный характер и не терпят отлагательств. Своевременно заботьтесь о своем здоровье.