СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Обсуждена на методическом совещании
и рекомендована для занятий
“22” декабря 2003г.
(Протокол №3)
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Тема: “ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ АНАЛЬНЫЕ ТРЕЩИНЫ.
ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТЫ.
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД”
Методическую разработку
составил: Ю.И.ЛОМАЧЕНКО
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
(для студентов)
к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии
Тема: «Острая и хроническая анальные трещины.
Острый и хронический парапроктиты.
Эпителиальный копчиковый ход»
Продолжительность занятия — 5 часов
I. План проведения занятия
| № п/п | Э т а п ы з а н я т и я | Место проведения | В р е м я |
| 1 | Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии | Конференц-зал кафедры | 20 мин. |
| 2 | Организационные мероприятия | Учебная комната | 10 мин. |
| 3 | Проверка исходных знаний по теме | -«- | 20 мин. |
| 4 | Курация больных | Палаты, перевязочная | 50 мин. |
| 5 | Разбор курируемых больных | Палаты | 30 мин. |
| 6 | Обсуждение темы занятия | учебная палата | 50 мин. |
| 7 | Контроль усвоения материала | -«- | 20 мин |
| 8 | Тестовый контроль знаний | -«- | 15 мин. |
| 9 | Решение ситуационных задач | -«- | 30 мин. |
| 10 | Определение задания к следующему занятию | -«- | 5 мин. |
II. Мотивация.
Больные с анальными трещинами, парапроктитами, эпителиальным копчиковым ходом и его осложнениями, наряду с пациентами, страдающими геморроем, составляют не менее 80% контингента любого проктологического отделения. Многим пациентам хирургическая помощь по поводу гнойно-воспалительных процессов аноректальной и ягодично-крестцово-копчиковой области оказывается в отделениях общехирургического профиля.
Анальная трещина в структуре болезней толстой кишки по обращаемости занимает четвертое место (11,7%). Более трети пациентов находятся в трудоспособном возрасте; чаще страдают женщины (более 60% от всех больных).
Парапроктиты в структуре колопроктологических заболеваний занимают третье место (15-20%) после колитов и геморроя. Мужчины болеют чаще, чем женщины (7:3). Возраст от 2 до 60 лет имеют 90% больных. Считается, что именно с исследования проблемы парапроктита начиналась классическая проктология (В.Л.Ривкин с соавт., 2001).
Удельный вес эпителиального копчикового хода по отношению к проктологическим больным составляет 4%. Молодые люди до поры до времени часто не подозревают о своей болезни или не придают значения имеющимся симптомам заболевания. Следует отметить, что врачи плохо знают эту патологию, и поэтому проводимое неадекватное лечение гнойно-воспалительных осложнений эпителиального копчикового хода приводит к рецидивам нагноений и образованию гнойных свищей в ягодично-крестцово-копчиковой области.
- III. Цели изучения.
Студент должен уметь (см. Пункт VII):
? общаться с больными, страдающими проктологическими заболеваниями, соблюдая основы этики и деонтологии;
? оценивать жалобы больного, конкретизировать обстоятельства их появления
(во время или после акта дефекации, при физической работе, после травмы и т.д.), уточнять данные о продолжительности болей, количестве и виде патологических выделений из прямой кишки (кровь, слизь, гной) или свищей (гной, кровь, кал), наличии их связи с дефекацией;
? подробно выяснять характер нарушений дефекации и связь этих нарушений с качеством пищи или с ритмом ее приема (регулярность акта дефекации, его болезненность, ощущения полного или неполного опорожнения прямой кишки, ложные позывы, тенезмы, форма кала – “овечий”, лентовидный и т. д.);
? собирать анамнез заболевания, обращая особое внимание на ранее проведенное лечение и предшествующие обращения за медицинской помощью;
? выявлять в анамнезе перенесенные заболевания, оценивать образ жизни и условия труда, собирать диетический и семейный анамнез, пытаясь найти возможную связь заболевания с профессиональной деятельностью, образом жизни, питания, вредными привычками;
? оценивать данные визуального осмотра перианальной области (состояние кожных покровов анальной области, наличие наружных геморроидальных узлов, свищевых отверстий, полиповидных образований, признаков кровотечения и воспаления) и области межягодичной складки (состояние кожных покровов, наличие и количество свищевых отверстий, характер отделяемого из них, наличие признаков воспаления);
? проводить и интерпретировать результаты пальцевого исследования прямой кишки (выявлять признаки анальной трещины, криптита, геморроя, определять функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки);
? дифференцировать форму острого парапроктита; вид параректального свища; отличать острую анальную трещину от хронической, параректальный свищ от эпителиального копчикового хода и свищей другого происхождения (при неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, актиномикозе, туберкулезе кишечника, остеомиелите костей таза, парауретрите, простатите, венерической лимфогрануломе, анальном поражении у больных СПИДом);
? диагностировать осложнения эпителиального копчикового хода;
? оценивать общее состояние пациента, степень интоксикации организма, характер и объем поражения (глубина гнойной полости, ее отношение по отношению к прямой кишке, наличие гнойных затеков);
? интерпретировать результаты бактериологического исследования (детализировать микробный пейзаж из очага гнойного воспаления, оценивать чувствительность микрофлоры к антибиотикам);
? оценивать динамику течения гнойно-воспалительного процесса;
? осуществлять забор материала из раны для микробиологического исследования;
? выполнять перевязки у оперированных пациентов по поводу хронической анальной трещины, острого и хронического парапроктитов, эпителиального копчикового хода и его осложнений;
? оказывать неотложную помощь при остром парапроктите и нагноении эпителиального копчикового хода.
Студент должен знать:
n анальная трещина – изначально результат механической травмы стенки прямой кишки;
n почти у 70% больных анальная трещина сочетается с хроническими заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит), у такого же процента больных имеется сочетание анальной трещины и геморроя;
n боль, кровянистые выделения, затруднение акта дефекации – триада клинических признаков анальной трещины;
n острая анальная трещина лечится консервативно, хроническая – оперативным путем;
n протоки анальных желез являются основным путем проникновения инфекции в параректальные клетчаточные пространства;
n парапроктиты в иностранной литературе часто именуются криптогландулярными абсцессами;
n анальная трещина может являться входными воротами инфекции при остром парапроктите;
n оперативное лечение острого парапроктита должно предусматривать наряду со вскрытием гнойника устранение входных ворот инфекции – иссечение или рассечение воспаленной крипты или иссечение сопутствующей анальной трещины;
n анаэробная инфекция является самым тяжелым видом хирургической инфекции, результаты лечения анаэробных парапроктитов наименее утешительные;
n микробиологическое исследования содержимого из гнойной раны и параректального свища является обязательным и предусматривает прямую микроскопию нативного материала, бакпосев и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
n результаты микробиологического исследования позволяют корригировать проводимое лечение гнойно-воспалительного процесса после вскрытия острого парапроктита и нагноений эпителиального копчикового хода, назначать адекватное антибактериальное лечение после операции по поводу параректального свища;
n диагностика глубоких форм острого парапроктита сложна, многие больные подолгу лечатся с самыми разными диагнозами (вплоть до гриппа), в подобных ситуациях главное, что требуется от врача — заподозрить парапроктит, помнить о наличии такого заболевания;
n в большинстве случаев, хронический парапроктит – результат неадекватно леченного острого парапроктита (без устранения входных ворот инфекции путем иссечения или рассечения воспаленной морганьевой крипты);
n анальные трещины и парапроктиты преимущественно являются заболеваниями лиц трудоспособного возраста;
n эпителиальный копчиковый ход не является заболеванием, связанным с патологией прямой кишки, но традиционно рассматривается в группе проктологических заболеваний и описывается в медицинской литературе, посвященной вопросам проктологии;
n эпителиальный копчиковый ход – это врожденная аномалия крестцово-копчиковой области (порок развития);
n в англо-американской литературе эпителиально-копчиковый ход часто именуется «пилонидальный синус», то есть свищ волосяного гнезда, поскольку имеется рост волос из свищевого отверстия;
n эпителиальный копчиковый ход сравнительно часто сочетается с другой врожденной аномалией – spina bifida, незаращением дужек нижних крестцовых и копчиковых позвонков;
n клинические проявления эпителиального копчикового хода, существующего с рождения у человека, наступают часто после травмы крестцово-копчиковой области вследствие развития воспаления или в юношеском возрасте по причине закупорки устья хода пучком волос и инфицирования его содержимого;
n дифференциальный диагноз эпителиального копчикового хода следует проводить с параректальным свищом и свищами другого происхождения;
n характерное развитие гнойно-воспалительного процесса в области межягодичной складки позволяет поставить диагноз нагноения эпителиального копчикового хода;
n лечение нагноения эпителиального копчикового хода состоит из двух
последовательных этапов – вскрытие гнойника и иссечение эпителиального копчикового хода по стиханию воспалительных явлений;
n врач, выполняющий перевязки у больных с острым парапроктитом и нагноением эпителиального копчикового хода, должен принять меры для собственной защиты от инфекции – необходимы перчатки из латекса, защита для глаз, а также маска на рот и нос.
IV-A. Базисные знания.
- Анатомо-топографические сведения о прямой кишке, аноректальной и крестцово-копчиковой областях, параректальных клетчаточных пространствах.
Лекции по нормальной анатомии, топографической анатомии.
- Строение кожи.
Лекции по гистологии.
- Хирургическая анатомия прямой кишки и параректальных клетчаточных пространств.
Лекции по топографической анатомии.
- Патофизиология раневого процесса.
Лекции по патологической физиологии.
- Учение о воспалении.
Лекции по патологической физиологии.
- Морфология раневого процесса.
Лекции по патологической анатомии.
- Микробиология ран.
Лекции по микробиологии.
- Функции толстого кишечника.
Лекции по физиологии.
- Кровоснабжение прямой кишки.
Лекции по нормальной анатомии, топографической анатомии.
- Морфологические аспекты заболеваний прямой кишки.
Лекции по патологической анатомии.
- Хронические заболевания толстой кишки.
Лекции по внутренним болезням.
- Онкологическая патология толстой кишки.
Лекции по госпитальной хирургии.
- Хирургическая инфекция.
Лекции по общей хирургии.
- Пороки развития органов и тканей.
Лекции по гистологии, патологической анатомии,
детской хирургии.
IV-Б. Литература по новой теме.
Основная:
- Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина (ММА). Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2000.
- Хирургические болезни / Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2002.
- Хирургия / Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева (РГМУ). Учебник УМО МЗ. – Изд-во “ГЭОТАРМЕД”, 1997.
- Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во “Медицина”, 2001.
- Лекции по курсу госпитальной хирургии.
Дополнительная:
- 1. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. – М.: Изд-во “Медпрактика”, 2001. – Гл.6 “Анальная трещина”, Гл.7 “Парапроктит”, Гл.8 “Эпителиальный копчиковый ход …”. – С. 56-86.
- 2. Ривкин В.Л., Дульцев Ю.В., Капуллер Л.Л. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала. – М.: Медицина, 1994. – Гл.2 “Анальная трещина”, Гл.3 “Парапроктит”. – С. 143-183.
- 3. Светухин А.М., Амирасланов Ю.А. Гнойная хирургия: современное состояние проблемы // 50 лекций по хирургии. – Под ред. академика В.С.Савельева. – М.: Медиа Медика, 2003. – С. 335-344.
- 4. Методическая разработка кафедры по теме «Гнойные раны и методы их лечения».
- 5. Методическая разработка кафедры по теме «Острая и хроническая анальные трещины. Острый и хронический парапроктиты. Эпителиальный копчиковый ход».
- V. Вопросы для самоподготовки:
а) по базисным знаниям;
- Анатомо-физиологические сведения о прямой кишке.
- Анатомо-физиологические сведения о коже.
- Топографические особенности крестцово-копчиковой области.
- Топографические особенности параректальных клетчаточных пространств.
- Особенности кровоснабжения прямой кишки.
- Методы обследования больных.
- Признаки воспаления.
- Патогенез раневого процесса.
- Виды хирургической инфекции.
- Методы дренирования ран.
- Функции отделов толстой кишки.
- Нарушения функций толстого кишечника при хронических заболеваниях и онкологической патологии толстой кишки.
- Врожденные аномалии развития кожи и ее дериватов.
б) по новой теме:
- Определение заболеванию “анальная трещина”, причины развития, классификация, локализация анальных трещин.
- Триада клинических признаков анальной трещины.
- Дифференциально-диагностические признаки, отличающие острую анальную трещину от хронической.
- Принципы лечения анальных трещин.
- Определение заболеванию “парапроктит”, пути проникновения инфекции в параректальную клетчатку.
- Классификация парапроктитов по этиологическому признаку и активности воспалительного процесса.
- Классификация острых парапроктитов по локализации гнойников.
- Периоды клинического течения острого парапроктита, диагностика, принципы лечения.
- Формы хронического парапроктита, классификация параректальных свищей.
- Клиника, диагностика и лечение параректальных свищей.
- Анаэробные парапроктиты (возбудители, клиника, диагностика, особенности лечения).
- Определение заболеванию “эпителиальный копчиковый ход”.
- Клиническая классификация эпителиального копчикового хода, клиника, диагностика, принципы лечения его осложнений.
- VI. Содержание занятия.
1. Под анальной трещиной понимают дефект слизистой несколько выше линии Хилтона, доходящий до гребешковой (пограничной, зубчатой) линии или даже выше ее.
К образованию анальной трещины ведут патологические процессы в прямой кишке (криптит, геморрой), нарушения функций толстой кишки (запоры и диарея), имеют значение индивидуальные особенности строения и кривизны копчика, влияющие на развернутость аноректального угла, а также степень мобильности стенок прямой кишки, фиксированных связками и находящимися в связи с близрасположенными органами.
Травмирующими факторами могут быть: плотные каловые массы, мелкие инородные тела (фруктовые косточки и др.), нарушения дефекации. Анальные трещины могут возникать у гомосексуалистов в результате прямой травмы анального канала во время анального коитуса (“идиопатические” анальные изъязвления).
Классификация – различают острые и хронические анальные трещины.
Локализация: почти в 90% случаев – задняя стенка (задняя комиссура);
в 10-12,6% – передняя стенка (передняя комиссура); 0,5% – боковые стенки (по Ю.В.Дульцеву с соавт., 1984).
2. Триада клинических признаков анальной трещины:
1) боль во время или после дефекации вследствие травмы оголенных нервных окончаний;
2) затруднения акта дефекации вследствие рефлекторного спазма сфинктера в ответ на болевой импульс – у 70% больных (Ю.В.Дульцев с соавт., 1984);
3) скудные кровянистые выделения во время дефекации вследствие прямого травмирования сосудов стенок и дна трещины – у 65% больных (Ю.В.Дульцев с соавт., 1984).
3. Острая анальная трещина имеет гладкие ровные края, дно ее представлено мышечной тканью анального сфинктера.
Хроническая анальная трещина имеет вид хронической язвы:
n имеет плотные края;
n дно и края представлены грануляционной тканью, покрытой фибринозным налетом;
n в области внутреннего и наружного краев появляются участки избыточной
ткани – анальные (“сторожевые”, пограничные, sentinel pile) бугорки, представляющие псевдополипы регенераторно-гипертрофического типа.
Дифференциальный диагноз следует проводить с неполным внутренним свищом прямой кишки, язвами прямой кишки, сифилитической гуммой, изъязвленным раком, поражениях при СПИДе.
4. Лечение острой анальной трещины – консервативное, направлено: на заживление раневой поверхности, медикаментозное снятие спазма, обезболивание. Применяются: пресакральная новокаиновая блокада, спирт-новокаиновая блокада дна анальной трещины, блокада по А.Я.Шнее (блокада дна анальной трещины 5 мл 5% раствора новокаина в персиковом масле), диетотерапия, ректальные суппозитории различного состава (содержащие препараты беладонны, анестезин, новокаин, глицерин; свечи – “Анузол”, “Формула Фергюсон 361”, ультрапрокт, проктокорт, проктофоам, свечи с метилурацилом); теплые сидячие ванны (например: с ромашкой); масляные микроклизмы (с облепиховым маслом); грязевые ректальные тампоны; лазеротерапия; промежностный душ; УВЧ.
Лечение хронической анальной трещины – оперативное: иссечение анальной трещины с или без дозированной сфинктеротомии.
Девульсия ануса (дилатация, или операция Лорда) в настоящее время в лечении анальных трещин не применяется из-за возможного развития недостаточности анального жома.
5. Парапроктит – воспаление околопрямокишечной клетчатки (в иностранной литературе часто именуется криптогландулярным абсцессом, так как в 90% случаев развитие процесса связано с изначальным инфицированием протоков анальных желез, открывающихся в крипты).
Входные ворота инфекции: 1) в 90% случаев – протоки анальных желез, открывающиеся в морганьевы крипты; 2) микротравмы слизистой оболочки при медицинских манипуляциях, а также плотными каловыми массами, кусочками непереваренной пищи, фруктовыми косточками; 3) травмы кожных покровов перианальной области и анального канала; 4) из соседних органов, пораженных воспалительным процессом; 5) из отдаленных органов гематогенным путем при сепсисе.
- 6. Классификация парапроктитов:
1) по этиологическому признаку
n неспецифический (банальный, или обычный, или “вульгарный”) парапроктит. В посеве обнаруживаются стафилококки и стрептококки в сочетании с кишечной палочкой – в 98% всех наблюдений;
n специфический (туберкулезный – 0,5%; актиномикотический – казуистика; сифилитический – редкие случаи);
n посттравматический – 1%;
n анаэробные клостридиальные и гнилостные парапроктиты (встречаются редко);
2) по активности воспалительного процесса
n острый парапроктит;
n хронический парапроктит.
- 7. Классификация острого парапроктита по локализации гнойников, воспалительных инфильтратов и гнойных затеков.
- поверхностные формы
? подкожный – 50%;
? подслизистый – 2-6,3%;
? подкожно-подслизистый;
? седалищно-прямокишечный (ишеоректальный или подлеваторный, может быть двухсторонним – “подковообразным”) – 35-40%;
- глубокие формы
? тазово-прямокишечный (пельвиоректальный или надлеваторный) – 2-7,5%;
? позадипрямокишечный (ретроректальный) – 1,7-2,8%;
- Предлагают выделять особо межсфинктерный парапроктит, с которого начинается образование гнойника с последующим распространением в параректальные клетчаточные пространства.
8. Периоды клинического течения острого парапроктита.
I период – продромальный
(2-3 дня – немотивированное недомогание, субфебрилитет);
II период – стадия воспалительного инфильтрата (последующие 3-5 дней – боли, субфебрилитет, местные признаки воспаления);
III период – стадия абсцедирования (через 7-10 дней с момента развития заболевания – гектическая лихорадка, ознобы, прогресс местных признаков воспаления, нарушение актов дефекации и мочеиспускания);
IV период – самостоятельное вскрытие гнойника (если пациенты не обращаются за медицинской помощью) наружу, в просвет прямой кишки (бывают случаи самоизлечения), во влагалище у женщин, в свободную брюшную полость с развитием перитонита.
Основной метод диагностики – осмотр и пальцевое обследование перианальной зоны и прямой кишки.
Лечение – оперативное, предусматривает: вскрытие абсцесса, обследование полости гнойника на затеки, санацию растворами антисептиков, дренирование рыхло марлевым тампоном с антибактериальной мазью (мази выбора – левосин, левомеколь, диоксиколь), рассечение или иссечение воспаленной морганьевой крипты, являющейся входными воротами инфекции.
- 9. Формы клинического течения хронического парапроктита:
1) рецидивирующая, проявляющаяся развитием гнойников;
2) свищевая, когда имеется в параректальной клетчатке свищевой ход (основная форма хронического парапроктита).
Классификация параректальных свищей:
n по наличию внутреннего и наружного отверстий – полный и неполный (внутренний или наружный);
n по расположению внутреннего отверстия свища – передний, задний, боковой;
n по отношению свищевого хода к волокнам сфинктера:
? интрасфинктерный (подкожный, подкожно-подслизистый) – 25-35%;
? транс(чрес)сфинктерный – 40-45%;
? экстрасфинктерный (может быть ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный, подковообразный) – 15-25%;
n по степени сложности свища – простой и сложный.
10. Клиника, диагностика и лечение параректальных свищей.
Основная жалоба больного – выделение гноя из наружного свищевого отверстия или с калом на его поверхности. Могут беспокоить: зуд кожи промежности, боль и раздражение на кожных покровах, болевые ощущения при дефекации, раздражительность, плохое общее самочувствие, ипохондрия.
Методы диагностики: осмотр, обследование промежности, пальцевое исследование в сочетании с зондированием свищевого хода, контрастная фистулография, проба с красящими веществами (растворами брилиантового зеленого и метиленовой сини), для исключения сопутствующей патологии толстой кишки – колопроктологическое обследование, а также бактериологические и иммунологические исследования, при необходимости – биопсия кусочка ткани из края свища.
В ходе обследования необходимо определить внутреннее отверстие параректального свища, от этого зависит хирургическая тактика. В последнее время для сложных диагностических случаев предложена ультразвуковая диагностика (Dong-Joon Choo, 1999): из 139 больных со сложными свищами прямой кишки только у 8 метод не дал точной локализации внутреннего отверстия свища в кишке. K.S. Chappie et al. (2000) применял с этой целью исследование с помощью ядерно-магнитного резонанса и также получил хорошие результаты.
Методы оперативного лечения параректальных свищей:
- рассечение и иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);
- метод Рыжих с устранением внутреннего отверстия свища и разобщением свищевого хода с просветом прямой кишки;
- лигатурный метод (известен со времен Гиппократа).
11. Анаэробные парапроктиты.
n Анаэробные клостридиальные парапроктиты. Возбудителями являются строгие анаэробы. Общая симптоматика (психическое возбуждение, выраженная слабость, дезориентированность, неадекватность поведения, нестабильность гемодинамики, лихорадка) объясняются выраженной интоксикацией за счет резорбции из гнойно-некротического очага и действия токсинов, продуцируемых клостридиями. В очаге поражения разрушается соединительная ткань, жировая клетчатка (клостридиальный целлюлит), мышцы (клостридиальный мионекроз), выражены явления отека, газообразования в тканях (аммиак, сероводород, углекислый газ), развивается тромбоз в крупных прилежащих венах и артериях, на кожных покровах образуются пузыри с мутноватой жидкостью (фликтены), содержащие клостридии.
Характерный вид раны: края выбухают, выворачиваются над поверхностью кожи, имеется грязно-серый налет, отделяемое цвета мясных помоев, отек, крепитация (симптом “хруста снега”, рентгенологически – симптомы “пчелиных сот” в подкожно-жировой клетчатке и “елочки” в мышцах), мышцы не сокращаются, легко раздавливаются пинцетом, имеется неприятный (путридный, тошнотворный) запах, напоминающий запах сыра, кислой капусты, ацетона или мышиного помета.
Экспресс-методы подтверждения диагноза: бактериоскопия мазков из раны, экспресс-биопсия мышц из раны, обнаружение ?(альфа)-токсина методом газожидкостной хроматографии.
Специфическое лечение заключается во внутривенном введении поливалентной противогангренозной сыворотки (150-180 тыс. МЕ), противогангренозного бактериофага, в проведении оксибаротерапии.
n Анаэробные гнилостные (неклостридиальные) парапроктиты. Возбудители: условно патогенные анаэробы – Спорогенус, Путрификум, группа бактероидов, а также факультативные анаэробы – протей, кишечная палочка, некоторые штаммы стафилококков. Особенностью является то, что некроз и гнилостное расплавление тканей распространяется по протяжению и соприкосновению, клинические проявления напоминают анаэробную клостридиальную инфекцию, но нарастают менее бурно. Из раны имеется гнойно-геморрагическое отделяемое со зловонным запахом. Показана оксибаротерапия. Обязательным компонентом лечения является метронидазол (метрагил – в суточной дозе до 1,5 г) или его аналоги.
Принципы местного лечения анаэробных клостридиальных и неклостридиальных парапроктитов:
? широкое вскрытие (разрезы располагают так, чтобы их окончания выходили в пределы здоровых на вид тканей);
? дополнительные разрезы;
? иссечение некротических тканей;
? применение растворов, отдающих кислород (озонированные растворы, перекись водорода, растворы марганцевокислого калия), аэрация ран через трубки, фиксируемые в повязках;
? частая смена повязок (не реже 2-3 раз в сутки).
Антибиотикотерапия анаэробных инфекций.
Для эмпирического применения при анаэробных инфекциях рекомендуется клиндамицин (делацил С). Но учитывая, что большинство таких инфекций смешанные, терапия обычно проводится несколькими препаратами, например: клиндамицин с аминогликозидом. Многие штаммы анаэробов подавляет рифампин, линкомицин (линкоцин). На грамположительные и грамотрицательные анаэробные кокки хорошо действует бензилпенициллин. Однако к нему нередко имеется непереносимость. Его заменителем является эритромицин, но он плохо действует на Bacteroides fragilis и фузобактерии. Эффективным в отношении анаэробных кокков и палочек является антибиотик фортум (сочетается с аминогликозидами), цефобид (цефалоспорин).
Особое место среди препаратов, применяемых для воздействия на анаэробную микрофлору, занимает метронидазол – метаболический яд для многих строгих анаэробов. На грамположительные формы бактерий метронидазол действует значительно слабее, чем на грамотрицательные, поэтому его применение в этих случаях не оправдано. Близкими по действию к метронидазолу оказались другие имидазолы – ниридазол (активнее метронидазола), орнидазол, тинидазол.
Применяется также 1% раствор диоксидина (до 120 мл в/в для взрослых),
а также карбенициллин (12-16 г/сут в/в взрослым).
12. Эпителиальный копчиковый ход – это врожденная аномалия крестцово-копчиковой области (порок развития), связанная с фиксацией участков кожи к верхушке копчика хвостовой связкой, являющейся, вероятнее всего, остатком бывших мышц поднимателей хвоста (В.Л.Ривкин). Таким образом, в крестцово-копчиковой области образуется эпителиальное погружение. Эпителиальный копчиковый ход представляет собой узкую трубку с эпителиальной выстилкой стенок, слепо оканчивающуюся в подкожной клетчатке. Его длина составляет
2-5 см.
В англо-американской литературе эпителиально-копчиковый ход часто именуется “пилонидальный синус”, то есть свищ волосяного гнезда, поскольку имеется рост волос из свищевого отверстия.
13. Клиническая классификация эпителиального копчикового хода
n Неосложнённый копчиковый ход.
n Осложненный копчиковый ход:
1) стадия острого воспаления
? инфицирование (мокнутие, кожный зуд в области
межягодичной складки);
? нагноение (абсцесс в области межягодичной складки);
? флегмона крестцово-копчиковой области (наблюдается редко);
2) стадия хронического воспаления (свищ);
3) стадия ремиссии.
Симптомы, течение. Слизистые и гнойные выделения из устья копчикового хода, периодическое обострение боли в этой зоне с воспалительной реакцией кожи вокруг, а иногда с повышением температуры тела, образованием абсцесса и множественных вторичных гнойных свищей.
Диагноз устанавливают по характерной локализации процесса, наличию наружного отверстия копчикового хода в межягодичной складке. При этом никогда не обнаруживается связи свища с прямой кишкой по результатам зондирования свищевого хода, контрастной фистулографии, пробы с красящими веществами (растворами брилиантового зеленого и метиленовой сини).
Лечение эпителиального копчикового хода только хирургическое.
Операция при неосложненном эпителиальном копчиковом ходе заключается в его иссечении окаймляющим разлезом (“листовидным”), углубляясь до фасции, покрывающей крестец, после предварительного контрастирования свища красителем в положении больного по Депажу с последующим ушиванием раны одним из видов швов (швами по Донати или швами в “шахматном” порядке с фиксацией краев кожи к фасции покрывающей надкостницу крестца).
Лечение нагноения эпителиального копчикового хода проводится в два этапа:
1-й этап – вскрытие нагноения (разрез или метод ежедневных пункций толстой иглой);
2-й этап – иссечение эпителиального копчикового хода по традиционной методике (через 5-6 суток – без выписки из стационара; через месяц –
с выпиской из стационара).
VII. Схема обследования больного.
Оценить жалобы больного, конкретизировать обстоятельства их появления
(во время или после акта дефекации, при физической работе, после травмы и т.д.), уточнить данные о продолжительности болей, количестве и виде патологических выделений из прямой кишки (кровь, слизь, гной) или свищей (гной, кровь, кал), их связь с дефекацией;
Выяснить характер нарушений дефекации и связь этих нарушений с качеством пищи или с ритмом ее приема (регулярность акта дефекации, его болезненность, ощущения полного или неполного опорожнения прямой кишки, ложные позывы, тенезмы, форма кала – “овечий”, лентовидный и т. д.).
Собрать анамнез заболевания, обратив особое внимание на ранее проведенное лечение и предшествующие обращения за медицинской помощью.
Выявить перенесенные заболевания, оценить образ жизни и условия труда, собрать диетический и семейный анамнез, пытаясь найти возможную связь заболевания с профессиональной деятельностью, образом жизни, питания, вредными привычками.
В коленно-локтевом положении или в положении на боку (у лежачих
больных – на спине с разведенными и согнутыми ногами) провести визуальный осмотр перианальной области, обратить внимание на состояние кожных покровов анальной области, наличие наружных геморроидальных узлов, свищевых отверстий, полиповидных образований, признаков кровотечения и воспаления.
При локализации патологического процесса в области межягодичной складки визуальный осмотр удобнее проводить в коленно-локтевом положении или в положении “лежа на спине” с разведенными ягодицами, обратить внимание на состояние кожных покровов, наличие и количество свищевых отверстий, характер отделяемого из них, наличие признаков воспаления.
В положении лежа на боку провести пальцевое исследование прямой кишки. Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценить эластичность, тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности исследования. В ампуле прямой кишки определить состояние ее просвета (зияние, сужение), последовательно обследовать стенку кишки по всей поверхности и на всем доступном протяжении. После извлечения пальца из прямой кишки оценить характер отделяемого на перчатке (слизистое, кровянистое, гнойное, кал обычной окраски). Повторить исследование в другом положении больного (в коленно-локтевом положении, в положении лежа на втором боку, на спине или «на корточках»), чтобы оценить состояние отделов прямой кишки, плохо доступных осмотру в первоначальном положении больного.
При выявлении признаков анальной трещины, хронического парапроктита, геморроя без признаков осложнений следует назначить колопроктологическое обследование (аноскопию, ректороманоскопию или фибро(видео)сигмоскопию; у больных с выпадением прямой кишки – сфинктерометрию; для исключения или уточнения сопутствующей патологии толстой кишки – фибро- или видеоколоноскопию, ирригорафию).
При выявлении свищей аноректальной и крестцово-копчиковой областей необходимо провести:
? зондовую пробу – проведение металлического пуговчатого зонда через наружное свищевое отверстие (позволяет определить направление свищевого хода и его ветвление в тканях промежности, отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, наличие гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах);
? пробу с красителем – препаратом бриллиантового зеленого или метиленовой сини (позволяет судить о наличии и расположении внутреннего отверстия свища, о проходимости свищевого хода);
? рентгенофистулографию (позволяет определить направление и разветвление свищевого хода, его длину и ширину, наличие полостей и затёков в параректальных клетчаточных пространствах, локализацию внутреннего отверстия свища).
В план обследования следует включить общепринятые лабораторные методы обследования, а у больных из группы повышенного онкологического риска – анализ кала на скрытую кровь, рентгеноскопию(графию) органов грудной клетки, ультразвуковое обследование органов брюшной полости и почек, женщины должны быть осмотрены гинекологом.
У больных с гнойно-воспалительным процессом:
- оценить общее состояние пациента, степень интоксикации организма, уточнить характер и объем поражения (глубина гнойной полости, ее отношение по отношению к прямой кишке, наличие гнойных затеков);
- осуществить забор материала из раны для микробиологического исследования или интерпретировать уже имеющиеся результаты (микробный пейзаж раны, чувствительность микрофлоры к антибиотикам);
- перевязать больного, при необходимости произвести некрэктомию, промывание раны, дренирование, физиотерапевтическое лечение;
- при повторной перевязке оценить динамику течения гнойно-воспалительного процесса;
- назначить антибактериальное, иммунокорригирующее, дезинтоксикационное лечение, физиотерапевтические методы лечения.
VIII. Ситуационные задачи.
1. Больная 45 лет обратилась за медицинской помощью с жалобами на запоры, постоянные ноющие боли в заднем проходе, усиливающиеся во время дефекации, наличие выделений крови из прямой кишки, выявляемых в виде помарок на туалетной бумаге. Запоры беспокоят больную много лет. Считает себя больной около года, когда акт дефекации стал сопровождаться болью, сначала сильной, со временем менее интенсивной. В последнее время боли в области заднего прохода приобрели постоянный характер.
Ваш предположительный диагноз? Какие методы исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? Ваши действия по оказанию хирургической помощи.
Эталон ответа. Скудные выделения крови из прямой кишки, боль при затрудненном акте дефекации, длительный анамнез заболевания являются признаками хронической анальной трещины. Для уточнения диагноза следует выполнить пальцевое исследование прямой кишки, аноскопию (ректороманоскопию), при необходимости – осмотр в ректальных зеркалах (под общим обезболиванием) и сфинктерометрию. При подтверждении диагноза хронической анальной трещины показана плановая операция в объеме иссечения анальной трещины с или без дозированной сфинктеротомии.
2. Больной 45 лет жалуется на периодически возникающие боли и гнойные выделения в области заднего прохода. Из анамнеза установлено, что больной перенес операцию по вскрытию острого парапроктита. Настоящее обострение заболевания – в течение 5 дней. При осмотре: в перианальной области определяется линейный послеоперационный рубец, у края которого имеется свищевое отверстие, диаметром до 0,3 см, с явлениями перифокального воспаления и скудными гнойными выделениям.
Ваш предположительный диагноз? Есть ли необходимость в проведении уточняющих методов исследования? Ваши действия по оказанию хирургической помощи.
Эталон ответа. У больного имеются клинические проявления свищевой формы хронического парапроктита. Диагноз следует уточнить проведением пальцевого исследования прямой кишки, зондовой пробы, пробы с красителем (например: раствором метиленовой сини), рентгенофистулографии, ректоскопии или фибро(видео)сигмоскопии. При подтверждении диагноза параректального свища показано оперативное вмешательство по его устранению с применением одной из хирургических методик.
3. Больной 22 лет предъявляет жалобы на болезненную припухлость в области межягодичной складки. Заболевание началось с небольшой боли в указанной зоне, позже появилась припухлость. В течение четырёх дней боль усиливалась, вызвав полный дискомфорт, выражающийся в появлении резких болей при малейших передвижениях. Отмечалось повышение температуры тела до 38 градусов. Травму крестцово-копчиковой области и возможное переохлаждение больной отрицает. При осмотре: в межягодичной области определяется полусферической формы припухлость, до 4 см в диаметре, с гиперемией кожи над ней, болезненная, с флуктуацией в центре очага воспаления. Несколько ниже в межягодичной складке имеется точечное воронкообразное углубление с концентрацией в центре пучка волос с явлениями перифокального воспаления. При пальцевом исследовании прямой кишки не выявлено патологических изменений.
Ваш предположительный диагноз и его обоснование. Ваши действия по оказанию хирургической помощи.
Эталон ответа: Молодой возраст пациента, характерная локализация воспалительного процесса в межягодичной складке, наличие в этой зоне воронкообразного углубления с концентрацией в центре пучка волос, отсутствие патологии в прямой кишке по данным пальцевого исследования позволяют установить диагноз “Нагноение эпителиального копчикового хода”. Для полного излечения больному показано этапное хирургическое лечение: на первом этапе – экстренная операция в объеме вскрытия и дренирования гнойника, на втором
этапе – плановая операция в объеме иссечения эпителиального копчикового хода (после купирования воспалительного процесса).
Лишний вес зачастую становится проблемой многих людей. И человек задается вопросом как похудеть на 10 кг, а то и 20 кг за очень сжатые сроки. Вес нельзя сбросить мгновенно без стресса для здоровья и организма. Необходимо согласовать диету с врачом, и после этого, следуя всем правилам, начать вести иной образ жизни. Результат, конечно, появится не сразу и придется вложить много труда и усилий в свои действия. Однако Ваше здоровье от этого только укрепится, и организм почувствует себя еще сильнее.