Введение: В настоящее время разработаны и внедрены в медицин-
скую практику новейшие методы, с помощью которых могут быть иссле-
дованы структуры и функциональная деятельность органов и систем, а
также всего организма человека в норме и патологии. Описание новых
и модифицированных методов исследования, появление новых понятий и
терминов привело к накоплению информации, практическое использо-
вание которой для специалиста стало весьма затруднительным. Цель
этой лекции — помочь Вам правильно ориентироваться в методах кли-
нического и функционального исследования больного при травмах и
заболеваниях опорно-двигательной системы, прравильно интерпретиро-
специальную терминологию и результаты этих исследований.
Наряду с определением показаний необходимо установить после-
довательность тех или иных исследований, с тем, чтобы при мини-
мальном объеме исследований получить максимум информации и не по-
терять столь необходимое время для своевременной помощи больному.
У травматологического больного при обследовании врачем должны
быть получены сведения по следующим основным параметрам:
1. Каков механизм воздействия травмы на орган, органы, сег-
мент, на организм в целом и какие повреждения при данном механизме
наиболее вероятны.
2. Какие конкретные морфологические повреждения имеют место.
3. Какие имеют место функциональные нарушения органов и систем.
4. Какие из найденных повреждений и функциональных нарушений
имеют доминирующее значение в состоянии пострадавшего.
5. Провести ранжирование предполагаемых медицинских мероприя-
тий по срочности,очередности и взаимного влияния.
У ортопедического больногодолжны быть получены сведения по
следующим основным параметрам:
1. Какие морфофункциональные нарушения имеются у больного.
2. Начало, развитие и взаимообусловленность имеющихся клини-
ко-функциональных нарушений ОДС.
3. Выяснить конкордантность или дискордантность найденных
клинико-функциональных нарушений.
4. Установить целесообразность,последовательность и объем
консервативного и хирургического лечения.
В.О.Маркс пишет:»Прекрасная оснащенность клиник современной
аппаратурой,как это ни парадоксально звучит,привла к тому, что не-
которые врачи стали считать возможным обходиться без полного клит-
нического обследования больного. Такой образ действий нельзя счи-
тать правтильным;он скорее является шагом назад,чем вперед.»
Последовательность обследования больного:
СХЕМА ИСТОPИИ БОЛЕЗНИ
пpи заболеваниях и повpеждениях
опоpно-двигательного
аппаpата
Фамилия,имя,отчество.
Возpаст,национальность,обpазование(нач.,сpед.,высш.)
Адpес:СССP,область,кpай,АССP ;pайон;насел.пункт,улица,дом,кваpтиpа.
Место pаботы больного:отpасль пpоизводства;отделение,цех;
выполняемая pабота или должность.
Дата тpавмы,год,час.
Поступил — час,число,месяц,год.
Тpавма(пpоизв.,бытовая,с.-х.-ая,умышленная,споpтивная,неизвестная).
Жалобы больного пpи поступлении
———————————
Начало и дальнейшее pазвитие болезненных явлений:механизм тpавмы
(пpи огнестpельных pанениях — выяснить хаpактеp и вpемя появления
болей,огpаничение движений,появление повышенной темпеpатуpы,пеpе-
несенные заболевания,тpавмы,пpоф.заболевания,аллеpгические)
Данные обьективного исследования
———————————-
1.Конституационные особенности(астеник,ноpмостеник, гипеpстеник,
пикник)
2.Состояние больного(степень тяжести,активность и пp.)
Вокруг вертикальной оси — вращение кнаружи и кнутри7
Кроме того, имеются условные выражения (жаргон): локтевое и
лучевое отведение, подошвенное и тыльное сгибание и пр., применяе-
мые специалистами, но не являющиеся классическими.
Техника измерений дывижений в суставах и документация:
При измерении одна бранша угломера располагается по оси цент-
рального сегмента,
вторая — по оси периферического сегмента (для
бедра и плеча проксимальный сегмент — туловище). Ось угломера сов-
мещается с осью исследуемого движения.
Со шкалы транс-
портира считывается показания при исходном положении конечности,
затем — при конечном. Большее вычитается из меньшего и заносится в
историю болезни. Например, для локтекого сустава — исходное поло-
жение — 180 гр., максимальное сгибание — 40 гр. Записывают:»Сгиба-
ние — 140 гр.» (техника отсчета 180 гр.-40 гр.= 140 гр.).
Ограничение подвижности — контрактура (сгибательная,разгиба-
тельная,приводящая-отводящая, сгибательно-разгибаительная и пр.) по
этиологии — десмогенная,рубцовая,артрогенная,сухожильная,антальги-
ческая,комбинированная). Ригидность — амплитуда движений не превы-
шает 5 гр.
Анкилоз — полная неподвижность (костный,фиброзный).
Искусственная неподвижность (замыкание сустава хирургическое)-
артродез.
Искусственное ограничение подвижности в суставе хирургическим
путем — артрориз, с помощью фиксации сухожилий — тенодез.
Длина конечности — абсолютная (анатомическая) и относительная.
Укорочения соответственно — анатомическое, относительное (от-
носительно соседнего сегмента), кроме того — функциональное (опре-
деляется подкладыванием деревянных клиньев до полной симметричнос-
ти нагрузки на нижние конечности, с последующим измерением высоты
подложенных клиньев) и проекционное (полная длинна кончности по
прямой — предполагается выявление укорочение конечности из-за кон-
трактур).
Спондилолиз — несращение или ложный сустав корня дужки поз-
вонка.
Спондилолистез — соскальзывание одного позвонка с тела друго-
го (вшележащего с нижележащего). Записывается:»спондилолистез 4-го
поясничного позвонка» — значит, сместился 4 позвонок относительнор
пятого.
Спондилез — оссификация по ходу продольных связок позвонков.
Спондилоартроз — к предыдущему добавляется морфологическая (и
рентгенологическая) картина остеоартроза межпозвонковых сочленений
(имеется в виду артроз между сочленяющимися суставными отростками).
Порядок исследования рентгенограммы:
1. Изображенная на рентгенгограмме область (сегмент), его
прое6кция.
Правило — всегда захватывают один из суставов, мини-
мальное числе проекций — две (прямая и боковая). Могут быть еще и
дополнительные специальные укладки.
2. Определяется непрерывность (или перерывы) кортикального
слоя кости.
3. Определяется конгруентность (или инконгруентность) сустав-
ных поверхностей. Непараллельность — подвывих. Полная потеря кон-
такта суставных поверхностей — вывих. Определение вывиха и подвы-
виха позвонков.
4. Структура кости — наличие зон деструкции, остеопороза,ос-
теосклероза, костной атрофии и гипертрофии.
5. Состояние мягких тканей.
Кроме того, различают фистулографию, артропневмографию, вазог-
рафию или ангиографию(лимфо-,вено_,артериографию),пневмоэнценфало-
графию,пневмомиэлографию,томографию, компьютерную томографию,
ЯМР-томографию. Дуга Кальве, линия Шентона, схема Хильгенрайне-
ра,ацетабулярный индекс. Триада Путти: скошенность крыши вертлуж-
ной впадины,высокое стояние и латеропозиция проксимального конца
бедренной кости, позднее появление и гипоплазия ядра окостенения
головки бедра.
Исследование видов смещения отломков:
dislokatio ad latum-смещение отломков по ширине
dislokatio ad axin -смещение отломков по оси с углом,отк-
рытым…, равным 5-10-15-… гр.
dislokatio ad longitudinale-смещение отломков по длине на
1-2-3-… см.
dislokatio ad peripheria-смещение отломков по периферии
кнаружи,кнутри …
Замедленная консолидация — запаздывание появления элементов
костной мозоли или несращение перелома в обычные сроки.
Несращение перелома — прошел двойной срок, сращения нет, но
нет и характерных рентгеновских признаков ложного сустава.
Ложный сустав — имеется закругление концов костных фрагментов
и костные каналы закрыты «замыкательной пластинкой».
Симптом Тренделенбурга, симтом Маркса, треугольник Гютера.
Конкордантные и дискордантные деформации.
Секвестр — некротизированный участок кости. Более плотный на
рентегнограмме.
Остеонекроз аваскулярный, асептический некроз — некроз кости
в результате нарушенного кровоснабжения (при отсутствии инфекции).
Доминирующее повреждение — повреждение, на данном этапе опре-
деляющее,в основном, состояние,прогноз и хирургическую тактику
повреждение.
Пальпация синовиальной складки верхнего заворота колена оп-
ределяется пальпацией выше и латеральнее (медиальнее) верхних кон-
туров надколенника.
Синдром Гоффа — липоартрит коленного сустава — характеризует-
ся гиперплазией синовиальной оболочки (диффузной) и увеличением
тел Гоффа.
Симптом «переднего выдвижного ящика» определяется в положении
больного на спине при фиксированной стопе при сгибании колена до
90 гр. путем насильственного выдвижения голени кпереди. Может под-
тверждаться «держанными» рентгенограммами.
Симптом «заднего выдвижного ящика»
Симптом медиальной нестабильности
Симптом латеральной нестабильности коленного сустава
Симптомы Байкова,Чаклина,Перельмана,Ланда при повреждениях
мениска коленного сустава.
Симптомы Ларрея и Вернейля при переломе таза.
Симптом «прилипшей пятки» — m.iliopsoas.
Синдром «прадоксального дыхания» — несинхронные движения по-
ловин грудной клетки — одна половина расширяется — вдох, другая
половина спадается — выдох. Воздух перекачивается из одной полови-
ны в другую. Внешнее дыхание становится неэффективным.
Функциональное исследование мышц: 5-4-3-2-1 балл. Критерии.
Линия bispinalis — линия, соединяющая spina iliaka anterior
superior с обеих сторон.
Артроз.
Артрит.
Остеохондропатия.
Новообразовательный процесс «…ома»
Остеохондроз.