Большая группа болезней билиарной системы и поджелудоч-
ной железы сопровождается развитием механической непрохощди-
мости желчных протоков, проявляющейся появлением у больного
желтушной окрашенности кожи и склер, что ошибочно привело к
объединению всех этих заболеваний в одно, вошедшее в клини-
ческую практику под названием «механическая желтуха».
В настоящее время установлено, что желтуха является лишь
симптомом болезни, хотя длительно неустраняемая механическая
непроходимость желчных путей приводит, как правило, к тому,
что желтуха становится желтухой-болезнью. Причиной этому
служат изменения в органах, которые развиваются вследствие
холестаза.
В последнее время значительно увеличилось количество
больных, страдающих заболеваниями магистральных желчных пу-
тей и поджелудочной железы. Чем раньше выявлен характер па-
тологического процесса и выполнено рациональное пособие для
восстановления желчеоттока из печени, тем лучше результат и
лечения больного.
Таким образом, в проблеме механической желтухи главным
является совершенствование методов диагностики и своевремен-
ность выполнения операции для восстановления желчеоттока из
печени. Учитывая эти обстоятельство чтение лекции проводится
на разборе жалоб и заболевания конкретного больного, на
основе данных объективного и специальных методов обследова-
ния.
Подчеркнув особенности клинических проявлений заболева-
— 3 —
ния у разбираемого на лекции больного, важно сосредоточить
внимание на принципах хирургической коррекции.
1. Целевое назначение лекции.
На примере разбираемого больного с механической желтухой
обсудить вопросы клинических проявлений разных форм такого
рода желтух, трудности постановки диагноза, особенности пре-
доперационной подготовки, операций.
2. План лекции: разбор больного механической желтухой и
освещение основных вопросов, связанных и с этиологией, кли-
никой, диагностикой, оперативным лечением этого заболевания.
4. Отводимое время — 2 часа.
5. Содержание лекции:
Разбор жалоб, данных анамнеза, клинических проявлений и
результатов объективного обследования больных с механической
желтухой. Подробная характеристика жалоб больного.
При разборе жалоб больного следует обращать внимание на
общие признаки заболевания. Кроме желтушного окрашивания ко-
жи и видимых слизистых, наиболее частым клиническим симпто-
мом является боль, особенно при подпеченочном холелитиазе.
Характер болей и их интенсивность в значительной степени за-
висит от заболевания, вызвавшего механическую желтуху.
Нередко отмечаются диспептические расстройства: тошнота,
снижение аппетита, иногда расстройства стула, реже — рвота.
Похудание чаще встречается при подпеченочной желтухе, выз-
ванной злокачественными новообразованиями. Нередко имеет
место повышение температуры тела. В большинстве случаев оно
связано с инфекцией желчных путей, реже с распадом опухоли.
Длительная субфебрильная температура является дифференциаль-
нодиагностическим признаком механической желтухи в отличие
— 4 —
от вирусного гепатита, при котором в жлетушный период темпе-
ратура обычно нормализуется.
Увеличение печени — частый признак длительной механи-
ческой желтухи. Оно возникает вследствие переполнения печени
застойной желчью и в какой-то степенивоспалительного про-
цесса вокруж желчных ходов. Увеличение желчного пузыря — ха-
рактерный признако опухолей фатерова соска, головки поджелу-
дочной железы и терминальной части холедоха. При толстой
брюшной стенке увеличенный желчный пузырь пальпировать уда-
ется не всегда, в этом случае помогает лапароскопия или УЗИ.
Характерный признак холестаза — зуд, который иногда воз-
никает еще до появления желтухи. Упорный, изнуряющий зуд,
плохо поддающийся терапии, особенно характерен для механи-
ческой желтухи опухолевого генеза. Продолжительность желтухи
весьма различна: от нескольких дней при кратковременной за-
купорке внепеченочных желчных путей, например, конкремено-
том, до многих месяцев, при альвеоккозе и опухолях. Клини-
ческая картина холестаза в определенной степени зависит от
причин вызвавших ее.
При желчнокаменной болезни желтухе, как правило пред-
шествует приступы болей в правом подреберье, сопровождающи-
еся диспептическими явлениями, в первую очередь тошнотой и
рвотой. Часто во время приступа повышается температура тела.
Желтуха обычно возникает после очередного приступа, и если
камень не прошел в 12-перстную кишку, то приступы часто ре-
цидивируют.
Рак головки поджелудочной железы. Характерным для этого
заболевания является наличие жалоб еще до появления желтухи
(снижение аппетита, похудание, боли в животе, зуд кожи).
— 5 —
Желтуха возникает, как правило, без выраженного болевого
синдрома и прогрессивно нарастает. Больных беспокоят тупые
боли в эпигастрии и правом подреберье нередко с иррадиацией
в спину. Увеличение печени наблюдается у 75% больных, симп-
том Курвуазье определяется у 60-65% больных, а с помозью ла-
пароскопии увеличение желчного пузыря констатируется у 100%
больных.
Рак желчного пузыря. Встречается чаще у женщин, посколь-
ку фактором, способствующим его возниконовению, является
желчнокаменная болезнь. Появление желтухи холестаза нередко
свидетельствует об иноперабильности процесса. Перед желтухой
у больных в большинстве случаев бывают те или иные жалобы,
обусловленные в первую очередь, наличием желчных камней в
пузыре: приступы острых болей в правом подреберье повышением
температуры тела. Последние нередко связаны с нарушением ди-
еты (особенно приемом большого количества жиров). Позже наб-
людается похудание. При раке желчного пузыря желтуха прог-
рессирует и, раз начавшись, без хирургического лечения не
ликвидируется.
Рак внепеченочных желчных протоков. Он бывает несколько
чаще у женщин (55%). При локализации опухоли только в правом
или левом печеночном протоке развивается «синдром недриниру-
емой доли». При этом лабораторно выявляется признаки хо-
лестаза, нередко больные жалуются на зуд, в то же время жел-
туха, как правило, отсутствует или выражена незначительно.
При локализации опухоли в общем печеночном протоке с указан-
ными признаками холестаза возникает желтуха, которая неклон-
но прогрессирует. Желчный пузырь при такой локализации опу-
холи всегда бывает спавшимся, пустым, что хорошо обнаружива-
— 6 —
ется во время лапароскопии.
Рак большого соска двенадцатиперстной кишки. Встречается
редко, также как и рак желчного пузыря. Заболевание быстро
вызывает обтурацию общего желчного протока и проявляется вы-
арженной желтухой и другими признаками холестаза. Иногда в
результате распада опухоли или уменьшения отека или воспале-
ния желтуха уменьшается, затем основа возникает. При распаде
опухоли нередко возникает кишечное кровотечение. Благодаря
раннему проявлению признаков заболевания оперативное лечение
обычно оказывается успешным.
Внутрипеченочная желтуха механического генеза. Наиболее
частыми причинами ее является альвеококкоз и первичный или
метастатический рак печени. При альвеококкозе желтухе пред-
шествует длительный, часто в течение многих лет период роста
альвеококкового узла. Лишь очень редко при расположении узла
вблизи ворот печени, желтуха может стать первым признаком
заболевания. Обычное же проявление альвеококкоза — тупые бо-
ли в области правого подребереья и ощущение инороднего тела,
особенно при наклоне туловища.
В отличие от альвеококкоза, при котором до появление
признаков холестаза общее состояние больного страдает мало,
рак печени характеризуется типичными симптомами злока-
четсвенного новообразования (слабость, потеря аппетита и
массы тела) еще до появления желтухи.
_Объективное исследование .разбираемого больного прово-
дится по общепринятым правилам. Прежде всего оценивается об-
щее состояние больного, развитость подкожножирового слоя,
цвет кожных покровов и др.
Подробно проводится обследование живота: осмотр, пер-
— 7 —
куссия, пальпация.
Далее комментируется те конкретные данные, которые выяв-
ляются у разбираемого больного. Например, при объективном
исследовании живота никаких дополнительных данные не получе-
но. Если же пальпируется образование в брюшной полости, то
выясняется ряд признаков: размер, характер поверхности,
консистенция, подвижность, локализация, отношение к окружаю-
щим тканям. Данные результатов обследования следует приво-
дить в полном объеме, для чего задаются вопросы лечащему
врачу, а при необходимости приводятся, взятые из истории бо-
лезни данного больного заключения специалистов (терапевта,
невропатолога, инфекциониста, дерматолога и др.). Следует
особо остановиться на диагностической значимости симптома
Курвуазье — ? безболезненном ? желчном пузыре у желтушного
больного.
Затем приводятся сведения из истории жизни больного.
_Предварительный диагноз: .на основании всех полученных
данных (жалоб, сведений из истории заболевания, данных объ-
ективного обследования) нужно заняться обоснованием предва-
рительного диагноза.
В некоторых случаях предварительный диагноз механической
желутхи оказывается нетрудным. Так бывает при запущенных ра-
ках билиопанкреатической зоны, когда пальпируется опухоли,
определяются отдаленные метастатзы, либо синдром Курвуазье.
Сложнее положение врача при начальных проявлениях хо-
лестаза. На лекции разбирается обычно больной, у которого
диагноз механической желтухи можно только предполагать. Поэ-
тому лектор, говоря о предварительном диагнозе, подчеркива-
ет, что жалобы, которые выявлены у данного больного, могут
— 8 —
быть при многих заболеваниях. Следует остановиться на одном,
двух заболеваниях, если диагностика окажется трудной, пред-
варительных диагнозах, наметить план исследования больного с
использованием дополнительных способов исследования. Бе-
зусловно, эта часть лекции зависит от конкретных признаков
заболевания, которые выявляются при опросе и обследовании
больного. Обычно удается обосновать возможную причину меха-
нической желтухи, в частности, холелитиаз или другую причину
холестаза. Иногда даже удается высказаться о возможной лока-
лизации препятствия для желчеоттока — камни, альвеококкоз ли-
бо злокачественная опухоль.
Лабораторные методы. Подавляющее большинство лаборато-
рынх методов малопригодно для ранней диагностики механи-
ческого и внутрипеченочного немеханического холестаза. И в
том и в другом случае основные признаки холестаза — увеличе-
ние количества холестерина, желчных кислот конъюгированного
билирубина, активности щелочной фосфатазы, лейцинаминопепти-
дазы, появление в крови патологического липопротеида Х — бу-
дут иметь место.
Наиболее трудна ранняя лабораторная диагностика холеста-
тических форм вирусного гепатита и механического холестаза,
поскольку в ранние сроки обтурационной желтухи, особенно при
быстром ее нарастании, могут быть явления цитолиза, и инди-
каторные ферменты будут повышены почти в той же степени, что
и при вирусном гепатите.
Конечно, современные методы диагностики заболеваний пе-
чени почти всегда дают возможность поставить диагноз пра-
вильно. Однако большинство этих методов далеко не всегда
доступны практическому врачу, часть из них инвазивны, и поэ-
— 9 —
тому поиски простых методы диагностики разных видов холеста-
за являются оправданными.
Ультразвуковая диагностика. Основным компонентом диаг-
ностики является исследование ширины желчных ходов. С по-
мощью этого метода в 90% случаев можно определить камни в
желчном пузыре. При локализации конкрементов в терминальном
отделе холедоха выявление их составляет ух 20-30%, так как
там же расположена головка поджелудочной железы и
12-перстная кишка с газом, что затрудняет выявление камней.
Расширение желчных ходов бывает не всегда выражено, что так-
же затрудняет диагностику.
Сканирование печени. Радиоизотопное сканирование печени
особенно целелсообразно в тех случаях, когда механический
холестаз обусловлен наличием опухолей или узла альвеококко-
за, сдавливающего магистральные желчные протоки внутри пече-
ни. Для диагностики подпеченочно о холестаза сканирование
печени малоэффективно. Тем не менее сканирование должно быть
обязательно проведено в сомнительных случаях, когда выявить
механическое препятствие во внепеченочных желчных путях зат-
руднительно.
Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Этот метод,
в отличие от трех предыдущих, инвазивен, при его выполнении
возможно осложнения, бывают случаи летальности. В то же вре-
мя он отличается высокой информативностью, превосходя метод
ультразвуковой диагностики. РХПГ дает возможность установить
локализацию препятствия, а нередко и его характер.
Чрескожная чреспеченочная холангиография. По информатив-
ности этот метод не уступает РХПГ, но количество осложнений
при нем значительно больше (подтекание желчи, кровотечение в
— 10 —
брюшную полость, перитонит). Для уменьшения вероятности их
развития в последние годы применяется специальная игла Шиба,
наружный диаметр который составляет 0,7 мм.
Лапароскопия. Лапароскопический метод наиболее инвази-
вен, он должен применяться лишь в тех случаях, когда менее
инвазивные методы не позволили точно поставить диагноз. Кро-
ме того, лапароскопия целесообразна, если необходимо полу-
чить дополнительные сведения, например, о наличии метастазов
печени, распространенности пораженности печени при альвео-
коккозе и т.п.
Пункционная биопсия. При подпеченочном холестазе обычно
противопоказана, поскольку высокое давление в желчном дере-
ве, как правило, приводит к истечению желчи из пункционного
отверстия в брюшную полость. Пункционная биопсия допустима
когда одновременно проводится декомпрессия желчных ходов с
помозью чрескожной холангиостомией, однако пункционное от-
верстие следует заклеивать медицинским клеем (МК-8).
Диагностическая ценность пункционной биопсии невелика,
поскольку, как указывалось выше, гистологические картины ме-
ханического и немеханического холестаза весьма сходны друг с
другом. Большую диагностическую ценность пункционная бипосия
имеет лишь тогда, когда в печени видны очаговые патологи-
ческие образоания, характер которых неясен. В этих случаях
пункционная биопсия должна быть прицельной. Пункционная би-
опсия строго противопоказана приподозрении на эхинококкоз
печени.
_Дифференциальная диагностика и установление окончатель-
_ного диагноза. .Дифференциальную диагностику надо проводить с
учетом полученных данных. Чаще всего с разными формами меха-
— 11 —
нической желтухи или гемолитической или паренхиматозной жел-
тухой, используя при этом данные таблиц. При проведении диф-
ференциального диагноза данного холестаза с другими формами
мехнаической желтухи следует вспомнить, встречающихся чаще
других холелитиаз, затем рак поджелудочной железы, рак желч-
ного пузыря, рак внепеченочных желчных протоков, рак большо-
го дуоденального соска, реже первичный рак печени и альвео-
коккоз. Надо напомнить и о возможности механической желтухи
как следствие другого заболевания из-за сдавления желчных
путей поджелудочной железы, либо метастазирования из других
органов, препятствующее нормальному желчеоттоку.
Далее формулируется окончательный диагноз с указанием
вида заболевания, его локализации, вида желтухи и возможного
препятствия для желчеоттока. Например, желчнокаменная бо-
лезнь, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз,
механическая желтуха. Далее формируется диагноз больного в
зависимости от всех выявленных у него заболеваний.
2Этиология и патогенез механической желтухи
В настоящее время причины механической желтухи изучены
достаточно хорошо. По этиологическому принципу они могут
быть объединены в пять основных групп:
— врожденные пороки развития желчных протоков;
— доброкачественные заболевания желчных путей и поджелу-
дочной железы, которые этиологически связаны с желчно-
каменной болезнью (камни желчных протоков, рубцовые
структуры протоков, стенозы большого дуоденального
соска (БДС), индуративный панкреатит);
— 12 —
— структуры магинстральных желчных протоков, развивающи-
еся в результате операционной травмы;
— первичные и вторичные (метатстатические) опухоли орга-
нов гепатобилиарной зоны;
— паразитарные заболевания печени и желчных протоков.
Если желчнокаменная болезнь и опухоли печени, желчных
протоков и поджелудочной железы как причина развития механи-
ческой непроходимости желчных протоков в повседневной хирур-
гической практике встречаются довольно часто, то врожденные
аномалии развития желчных протоков и паразитарные, заболева-
ния печени и желчных путей — значительно реже.
Как свидетельствует данные литературы, механическая жел-
туха чаще возникает у людей в возрасте старше 40 лет. При
это для пожилого и старческого возраста характерно развитие
как калькулезной, так и опухолевой непроходимости желчных
протоков, тогда как в молодом возрасте причиной механической
желтухи чаще является желчнокаменная болезнь. В первые дни
возникновения механической желтухи наблюдается подъем уровня
активности аминотрансфераз. Это объясняется кратковременным
(3-5 суток) увеличением проницаемости мембран гепатоцитов и
выходом из них индикаторных ферментов.
Гипербилирубинемия при механической желтухе характеризу-
ется повышением в крови преимущественно связанного билируби-
на и в меньшей степени — неконъюгированного. Поскольку при
механической желтухе в первое время после развития обтурации
желчных протоков функция печени нарушается незначительно, то
экскреция желчи гепатоцитом продолжается. Выделяющийся в
просвет желчных ходов вместе с желчью билирубин всасывается
через их стенку и попадает в пространства Диссе через комму-
— 13 —
никации в желчных капиллярах. Из пространства Диссе по лим-
фатической системе билирубин поступает в кровь. Более дли-
тельное повышение давления в желчных ходах приводит к нару-
шению функции клеток печени, и возникает парахолия (возврат
билирубина из гепатоцита в кровь). По мере ухудшения функции
гепатоцитов страдает также функция захвата билирубина, и в
крови количество неконъюгированного билирубина возрастает. В
этот период могут наблюдаться некрозы гепатоцитов, в связи с
чем в крови снова увеличивается активность аминотрансфераз.
К числу очень редких причин развития меанической желтухи
относятся осложненная язва двенадцатиперстной кишки, а также
острый воспалительный процесс в червеобразном отростке, если
он расположен в зоне ворот печени. Механический фактор заку-
порки внутрипеченочных желчных протоков может иметь место и
при болезни Боткина, когда внутридольковые желчные ходы за-
купориваются желчными тромбами. Желчнокаменная болезнь и
механическая непроходимость печеночножелчного протока: Воз-
никает холестаз чаще всего из-за мигнации камней из желчного
пузыря в протоки. Камни, образовавшиеся в самих протоках,
встречаются гораздо реже (они часты в странах Востока).
Обтурация образуется вследствие того, что камень большого
размера не может пройти в 12-перстную кишку; не менее частым
является длительный спазм сфинктера Одд, в результате кото-
рого конкременты, даже небольшого размера, некоторое время
застревают в терминальном отделе холедоха.
Желтуха при хоелстазе, вызванном желчнокаменной болезнью
в 65% случаев, нестойкая. Это объясняется тем, что конкре-
менты небольшой величины после ликвидации спазма сфинктера
самостоятельно отходят в кишечник. Камни большого размера в
— 14 —
этом случае могут мигрировать в проксимальном направлении,
оставаясь в холедохе. но допуская эвакуцию желчи («вентиль-
ный» камень).
Наиболее частой причине развития механической непроходи-
мости желчных протоков являются осложнения желчнокаменной
болезни. Возникающий в желчном пузыре воспалительный процесс
сопровождается нарушением его функции, что приводит к застою
желчи в нем и камнеобразованию. Как показывают данные лите-
ратуры, образование камней в магистральных желчных при желч-
нокаменной болезни многими исследователями считается ред-
костью.
Течение воспалительного процесса в желчном пузыре харак-
теризуется развивающимися рецидивами острого воспаления, пе-
реходящего на соседние органы (двенадцатиперстная кишка,
большой сальник), что приводит к образованию воспалительного
инфильтрата. Этот инфильтрат может сдавить желчный проток и
нарушить пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку. Пассаж
желчи по печеночножелчному протоку может быть нарушен при
переходе воспалительного процесса с шейки желчного пузыря на
стенку этого протока или в результате сдавления последнего
самим инфильтратом в области шейки желчного пузыря.
Характерной особенностью непроходимости печеночножелчно-
го протока, связанной с воспалительным процессом, является
временный характер механической желтухи. По мере стихания
острого воспалительного процесса под воздействием консерва-
тивной терапии уменьшается инфильтрация тканей и восстанав-
ливается проходимость желчного протока.
Непроходимость печеночножелчного протока и развитие ме-
ханической желтухи при желчнокаменной болезни может быть
— 15 —
вызвана появлением конкрементов в просвете печеночножелчного
протока. Холедохолитиаз нередко сопутствует хроническому
калькулезному холециститу. По литературным данным наличие
камней в протоках наблюдается примерно у 20% больных желчно-
каменной болезнью.
Чаще всего конкременты в печеночножелчный проток попада-
ют из желчного пузыря через пузырный проток во время одного
из приступов печеночной колики. В некоторых случаях камень
из шейки желчного пузыря может мигрировать в просвет пече-
ночножелчного протока в результате развития некотических из-
менений в стенке шейки пузыря и образования пузырнохоледохо-
ального свища — синдром Мириззи.
Величина и количество камней в гепатикололедохе могут
быть различными. Одиночные камни встречаются в 30%, а мно-
жественные в 70% случаев холедохолитиаза. Локализация конк-
рементов в печеночножелчном протоке отмечается в 60-70% всех
наблюдений, у 5-10% больных они обнаруживается во внутрипе-
ченочных желчных протоках и в 15-25% случаев — в ампуле БДС.
Камни, располагающиеся в ампуле БДС, особенно чсто сопровож-
даются развитием стойкой механической желтухи.
Возникновению желтухи при холедохолитиазе нередко
способствует сопутствующий ему холангит. Всякое обострение
хронического воспалительного процесса в стенке печеночно-
желчного протока при холедохолитиазе нарушает пассаж желчи в
кишку, тогда как в стадии хронического воспаления наличие
конкрементов в протоке может не вызывать непроходимости
последнего. В клинической практике встречаются случаи, когда
даже множественный холедохолитиаз не вызывал развития меха-
нической желтухи.
— 16 —
Среди причин, вызывающих межаническую желтуху при желч-
нокаменной болезни, следует отметить развитие стеноза в об-
ласти БДС. По данным разных авторов, его частота составляет
в среднем 25%.
Развитию стеноза БДС при желчнокаменной болезни
способствует отхождение песка и мелких камней из желчного
протока в двенадцатиперстную кишку, что вызывает травму сли-
зистой оболочки в области БДС и развитие воспалительного
процесса, исходом которого является образование рубцовой
ткани. Степень сужения просвета желчного протока в зоне БДС
бывает разной и это безусловно влияет на характер похождения
желчи в кишку.
В соответствии с клиническими данными и показателями
операционных исследований В.В.Виноградов выделили в 1963 го-
ду три степени стеноза БДС:
1 степень характеризуется компенсированным нарушением
проходимости желчного протока и отсутствием желтухи.
2 степень сопровождается расширением просвета желчного
протока и наличием сужения в его дистальном отделе, через
которое зонд диаметром в 3 мм провести не удается. Желтуха
при этой степени стенза носит непостоянный характер.
3 степень проявляется полной блокадой желчного протока и
явлениями декомпенсации, что клинически выражается появлени-
ем стойкой механической желтухи.
В некоторых случаях развивающийся стеноз БДС приводит к
нарушению оттока не только желчи, но и панкреатического со-
ка. Это наблюдается при таком варианте строения БДС, когда
общий желчный и панкреатический протоки впадают в двенадца-
типерстную кишку, образуя общую ампулу. В таких анатоми-
— 17 —
ческих условиях сужение в зоне БДС может служить причиной
застоя секрета в протоке поджелудочной железы, забрасывания
в него желчи и, как следствие этого; развитие острого панк-
реатита. Панкреатит в свою очередь может в дальнейшем
явиться причиной непроходимости желчного протока, котоаря,
как уже было сказано, проявляется желтухой.
Непроходимость печеночножелчного протока при желчнока-
менной болезни может быть вызвана переходом воспалительного
процесса на головку поджелудочной железы — развитием холе-
цистопанкреатита. При этом клиническая картина холецистита
сопровождается появлением симптомов, характерных для хаболе-
вания поджелудочной железы (иррадиация болей в спину, боль
принимает опоясывающий характр, появляется амилазурия).
_Посттравматические структуры желчных протоков:
СТруктуры печеночножелчного протока обычно возникают
после его повреждения во время операции, особенно в тех слу-
чаях, когда оно во время операции не было замечено, а следо-
вательно, не устранено. Образование структуры, как правило,
приводит к развития непроходимости желчного протока и появ-
лению у больного механической желтухи. Лишь при наличии на-
ружного свища, когда желчь в достаточном количестве может
выделяться наружу, желтуха не развивается.
Иногда структура желчного протока может возникнуть после
наложения шва на рану стенки протока, котоаря наносится либо
случайно, либо специально (с диагностической или лечебной
целью) хирургом. Особенно часто это происходит, когда хирург
использует нерассасывающийся шовный материал.
Следует различать структуры высокие, возникающие при
повреждении стенки общего печеночного протока, и низкие, ко-
— 18 —
торые являются результатом повреждения стенки желчного про-
тока. Структуры могут быть ограниченными, занимающими не-
большой участок протока, и распространенными, вызывающими
деформацию и сужение протока на значительном протяжении.
Иногда структуры сочетаются с образвоанием наружного желчно-
го свища, который и определяет клиническую картину забоелва-
ния.
Опухоли билиопанкреатической зоны:
Среди причин, вызываюищх развитие механической желутхи,
довольно большое место занимают первичные злокачественные
опухоли печени, магистральных желчных протоков, желчного пу-
зыря, БДС и поджелудочной железы, вторичные (метастати-
ческие) опухоли этих органов. Опухоли гепатопанкреатобилиар-
ной зоны являются причиной механической желтухи в 37,6% слу-
чаев среди больных, оперированных с симптомом механической
желтухи.
Удельный вес отдельных локализаций опухолевого процесса
в органах гепатопанкреатобилиарной зоны,вызывающего механи-
ческую непроходимость желчных путей, неодинаков. Чаще всего
причиной механической желтухи является рак головки поджелу-
дочной железы и БДС. Несколько реже опухолевый процесс лока-
лизуется в магистральных желчных протоках и желчном пузыре.
Опухоли печени и внутрипеченочных желчных протоков как при-
чина мехарической желтухи встречаются редко.
_Рак поджелудочной железы .возникает из эпителия выводных
протоков железы, ацинозной ткани поджелудочной железы, а
иногда и из эпителия ее островковой ткани. По гистологи-
ческому строению опухоли поджелудочной железы чаще оказыва-
ется аденокарциномой. Наиболее часто рак поджелудочной желе-
— 19 —
зы локализуется в ее головке (70%). Рос опухоли поджелудоч-
ной железы нередко характеризуется прорастанием в соседние
органы — желчный проток, двенадцатиперстную кишку, желудок,
крупные кровеносные сосуды, забрюшинное пространство. При
этом в 80% случаев обнаруживаются метастазы рака поджелудоч-
ной железы в печени, желчных путях и лимфатических узлах
брюшной полости.
_Рак большого дуоденального соска (БДС) .развивается из
незрелой эпителиальной ткани самого БДС, его ампулы или
устья желчного и панкреатического протоков. Однако как пока-
зала практика, различия в гистогенеза рака БДС не имеют зна-
чения для хирургов, так как не определяют характера применя-
емого оперативного вмешательства при этой патологии. Для ра-
ка ДСб характерно относительно медленное течение. Поэтому
патологический процесс длительное время ограничивается лишь
зоной самого БДС. Тем не менее уже в самом начале заболева-
ния рак вызывает развитие механической желтухи.
_Рак магистральных желчных протоков .может локализоаться в
зоне ворот печени (правый и левый печеночные протоки и место
их слияния), в общем печеночном и желчном протоках. Благода-
ря анатомотопографическим взаимоотношениям органов ворот пе-
чени развитие опухоли в этой зоне вызывает блокаду оттока
желчи из печени быстро. Развивающаяся при этом механическая
желтуха часто сопровождается кожным зудом и характеризуется
быстрым нарастанием ее интенсивности. Рак печеночножелчного
протока может локализоваться в любой его части. Сопровождаю-
щая эту патологию механическая желтуха носит постоянно на-
растающий характер.
_Рак желчного пузыря ., как правило, возникает на фоне хро-
— 20 —
нического калькулезного холецистита. Он встречается в 21%
случаев среди всех опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны.
По гистологическому строению это чаще всего аденокарциномы.
В отдельных случаях встречаются сосчковые раки эпидермоидно-
го строения. Для того, чтобы при раке желчного пузыря разви-
лась механическая желтуха, он должен поражать шейку пузыря и
переходить на пузырный и печеночножелчный протоки.
Рак желчного пузыря встречается чаще у женщин в возрасте
50-80 лет. В большинстве случаев при этой патологии отчетли-
во прослеживается длительный анамнез желчнокаменной болезни.
_Опухоли печени. .Среди первичных злокачественных опухолей
печени наиболее часто встречаются ее раковые ноообразования.
Выделяют гепатоцеллюлярный рак, возникающий непосредственно
из печеночных клеток, злокачественную гепатому, а также зло-
качественную холангиому, или холангиоцеллюлярный рак, разви-
вающийся из эпителия желчных ходов. Чаще встречается гепато-
целлюлярный рак. Частота его распространения в мире очень
неравномерна. Для того, чтобы при раке печени развилась ме-
ханическая желтуха, опухоль должна локализоваться не-
посредственно близко к области ворот печени. Именно это ло-
кализация может вызвать механическую непроходимость внутри-
печеночных желчных протоков. Поэтому очень трудно бывает
дифференцировать рак печени с поражением опухолью печеночных
протоков.
Вторичные (метастатические) опухоли органов гепатопанк-
реатобилиарной зоны также могут стать причиной непроходи-
мости желчных протоков и вызвать механическую желтуху. При
этом могут встречаться такие случаи, когда желтуху провоци-
рует не первичная опухоль билиопанкреатической зоны, а выз-
— 21 —
ванные ее метастатический процесс.
2Предоперационная подготовка
Общие мероприятия должны быть комплексными, недлительны-
ми и проводилимыми одновременно с обследованием больного.
Существенно рациональное питание: полноценное белковое и уг-
леводное, хорошо витаминизированное, легко усвояемое. При
выраженной гипопротеинемии, гипоальбуминемии следует прибе-
гать к внутривенному введению белковых гиддролизатов: фибри-
носол, аминопептид, гидролизат казеина, аминозол, альвезин,
аминон в дозе 400-1000 мл. Для улучшения гликогенообразова-
тельной и дезинтоксикационной функции печени вводят 10%
раствор глюкозы с добавлением инсулина, витаминов группы В,
аскорбиновую кислоту. Положительное влияние на функцию пече-
ни и почек оказывают сорбитол и манитол.
Нарушение всасывания витамина К препятствует синтезу
протромбина, влияя на свертываемость крови и способствуя хо-
лемическим кровотечением, что делает обязательным введение
викасола. Конечно, с учетом данных коагулограммы7 Гипокоагу-
ляция более характерна для длительной ахолии.
Для улучшения микроциркуляции применение внутривенно ре-
ополиглюкина с альбумином компаламином желательно. Это сни-
жает гиперкоагуляционные сдвиги гемостаза после операции.
Коррекция электролитных расстрйоств осуществляется введением
изотонических растворов, содержащих натрий, калий, кальций,
хлор.
Для стимуляции неспецифического иммунитета может быть с
успехом применен продигиазон. К антибиотикам, активно выде-
— 22 —
ляемым из организма желчью, относятся ампициллин, гентами-
цин, цефалоспорины, метронидазол, рифамицин, римактан.
Декомпрессия желчных путей.
Для улучшения результатов хирургического лечения, сниже-
ния риска послеоперационных осложнений, снятия синдрома хо-
лемии и желчной гипертензии при подготовке больного к опера-
ции важную роль играют методы дооперационной декомпрессии
желчных путей: лапароскопическая холецистостомия, чрескожная
чреспеченочная холецистостомия, чрескожная чреспеченочная
холангиостомия, эндоскопическое транспаппилярное дренирова-
ние желчного протока.
Детоксикационная терапия.
Для нейтрализации перед операцией токсических метаболи-
тов: аммиака, билирубина, свободных жирных кислот, мочевины,
креатинина и др. существуют методы терапии, которые можно
разделить на две группы: 1) естественной детоксикации —
трансфузионная терапия, гемодилюция, форсированный диурез;
2) искуственной детоксикации — гемодиализ, лимфосорбция,
плазмоферез, экстракорпоральное подключение изолированной
печени, экстракорпоральная гемосорбция, гиперборическая
оксигенация. Каждый из этих методов имеет свои показания с
учетом индивидуальных особенностей больного, имеющего приз-
наки печеночной недостаточности при механической желтухе.
Оперативное лечение механической желтухи.
Операция при механической желтухе всегда выполняется по
жизненным показаниям. Она может быть радикальной и паллиа-
тивной и этот ее характер зависит не только от патологи-
ческого процесса, но и от состояния больного. Нередко даже
при доброкачественном процессе операция может быть выполнена
— 23 —
в два или несколько этапов.
Непроходимость желчных путей, доброкачественной этиоло-
гии чаще всего развивается при осложнениях калькулезного хо-
лецистита, а к ним прежде всего относят: холедохолитиаз,
стеноз БДС, индуративный панкреатит. Но независимо от спосо-
ба восстановления проходимости желчных путей обязательным
является удаление желчного пузыря — холецистэктомия. Каждому
больному во время операции по поводу калькулезного, а тем
более осложненного холецистита, особенно в тех случаях, ког-
да в анамнезе отмечалось желтуха, должна быть проведена опе-
рационная холеграфия. При холедохолитиазе выбор наиболее ра-
ционального метода завершения холедохотомии — это наружный
дренаж протока, хотя по показаниям накладываются и билиди-
гестивные анастомозы и глухой шов холедоха. В последние годы
все большее распространение получила при холедохолитиазе
особенно у лиц преклонного возраста и у больных с так назы-
ваемым ПХЭС операция эндоскопическая папипиллосфинктеротомия.
Операции при стенозе БДС. Наиболее частым оперативным
вмешательством при этой патологии бывает папиллосфинктерото-
мия. Рассечение папиллы производят соответственно на 11
часах циферблата, что предупреждает повреждение дистального
отдела панкреатического протока.
Операции при структурах внепеченочных желчных протоков.
Бльшое значение для выбора способа формирования билиоди-
гестивного с соустья имеет локализация и протяженность
структуры печеночножелчного протока. При каждом виде (высо-
кая или низкая) структуры требуется выполнение соответствую-
щего ей хирургического вмешательства, восстанавливающего
пассаж желчи в желудочнокишечный тракт. Соустье должно быть
— 24 —
не менее 2,5-3 см, а формирование его должно осуществляться
атравматическими иглами и применяться тонкий шовный матери-
ал. С целью облегчения техники формирования гепатикоэнтероа-
настомоза, для декомпрессии желчных путей и профилактики су-
жения просвета анастомоза можно использовать методику наруж-
ного дренирования сформированного билидигестивного анастомо-
за транспеченочным дренажом по Смиту или Прадери.
Хирургические вмешательства при непроходимости желчных
путей опухолевой природы.
Операции при этой патологии однотипны и не зависят от
принадлежности опухоли к определенному органу, а определя-
ется, главным образом, уровнем расположения обтурации желч-
ных путей.
Операции при доброкачественных опухолях БДС больному мо-
жет быть выполнена либо операция ампутации БДС либо папллэк-
томия через трансдуоденальный доступ с помозью держалок из
атравматических ниток, а затем этими же нитками сшивают
стенки протоков со слизистой оболочкой 12-перстной кишки.
Операция при злокачественных поражениях БДС, дистального
отедла протока и головки поджелудочной железы — это панктеа-
тогастродуоденальная резекция, которая проводится по абсо-
лютным показаниям и у сравнительно молодых пациентов, не
имеющих признаков печеночной недостаточности.
Операции при раке внепеченочных желчных протоков.
Операцией выбора при раке дистального отдела холедоха
является панкреатогастродуоденальная резекция. При раке
средней части протока: резекция пораженной части и анастомоз
проксимальной части протока с одним из участков желудочноки-
шечного тракта. Область проксимальной части гепатохоледоха
— 25 —
наименее доступна для выполнения радикальных операций, поэ-
тому выполняются анастомозы между внутрипеченочными протока-
ми и желудком или тонкой кишкой.
Паллиативные операции при непроходимости желчных путей.
Главный принцип этих оперций — создать отток желчи из
желчных путей, расположенных выше опухолевого процесса. Поэ-
тому в зависимости от препятствия выполняются: холецистоди-
гестивные соустья, холедоходигестивные соустья, холангиосто-
мы, холангиодигестивные анастомозы, реканализация магист-
ральных желчных путей при опухолях их большого лечебного эф-
фекта не имеет, хотя последние годы для этих целей использу-
ются катетеры с раздувными резиновыми баллончиками.
Возможность выполнения радикального оперативного вмеша-
тельства зависит не только от характера процесса, его лока-
лизации и распространенности. Значение имеет и стадия меха-
нической желтухи, которая определяет и степень выраженности
печночной недостаточности.
Военнослужащие с заболеваниями печени предоставляются на
военно-врачебную комиссию по приказу МО N260-87 г. статье
34. По пункту «а» — со значительными нарушениями функции пе-
чени — все военнослужащие срочной службы негодны с исключе-
нием с учета. К офицерам и прапорщикам подход индивидуаль-
ный. По пунктам «б», «в» и «г» — с умеренными нарушениями
функции печени — всем освидетельствуемым предоставляется от-
пуск по болезни на 30-45 суток.
Что касается военно-врачебной экспертизы военнослужащим,
больных механической желтухой, то по всем категориям вопрос
решается определенно — заболевшие злокачественным заболева-
нием гепатобилиопанкреатической зоны подлежат увольнению.
— 26 —
Однако в других случаях приказом министра обороны N 260-87
года предусматривается негодность к службе в Вооруженных Си-
лах военнослужащих срочной службы, независимо от того, пози-
овдилось хирургическое вмешательство или невыполялось по тем
или иным принципам. При этом применяется статья 30, пункт
«б» или «в» в зависимости от выраженности функциональных на-
рушений. Офицеры и прапорщики свидетельствуются по этой же
статье приказа, но изменению категории годности к службе в
Вооруженных Силах, как правило, подлежат те контингенты, к
состоянию здоровья которых предъявлены повышенные требова-
ния. После операции предоставляется отпуск по болезни на 30
суток с последующим диспансерным наблюдением в течение года
и реабилитационными мероприятиями, проводимыми медслужбой и
гарнизона до полного восстановления бое- и трудоспособности.
В соответствии с приказом МО N 460 от 29.12.1988 г. конт-
рольное обследование врачом части проводится один раз в 6
месяцев. Продолительность такого наблюдения не требуется, но
соблюдение диэты необходимо. Санаторно-курортное лечение мо-
жет быть предоставлено не ранее, чем через 6 месяцев после
операции.
2Литература
1. Васильев Р.Х. Комбинированная лапароскопия. Ташкент,
Медицина 1976 г. — 30 стр.
2. Виноградов В.В. и Зима П.И., Кочиашвили В.И. Непрохо-
димость желчных путей. М. Медицина, 1977 — 311 стр.
3. Кочиашвили В.И. Атлас хирургических вмешательств на
желчных путях. М. Медицина, 1971 — 208 стр.
— 27 —
4. Панцырев Ю.М. и др. Эндоскопическая папиллосфинктеро-
томия. Хирургия, 1980 N1, с. 18-21.
5. Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Милонов О.Б. и др. При-
менение эндобилиарного дренирования при лечении больных ме-
ханической желтухой и холангитом. Хирургия, 1981, N10, с.
3-5.
6. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагюлян С.Р. Рубцо-
вые структуры желчных протоков, М., Медицина, 1982, стр. 239.
7. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Механическая желтуха, М.,
1990г.
8. Дедерер Ю.М. и др. Патогенез, диагностика и лечение
механической желтухи, Красноярск, 1990 г.
2Перечень иллюстрационных материалов
1. Рисунки по анатомии органов брюшной полоссти и билио-
панкреатической зоны — 6 шт.
2. Таблица дифференциальной диагностики желтух — 1 шт.
3. Слайды по диагностике и лечению механической желтухи
— 20 шт.
4. Препараты опухолей печени, желчного пузыря, поджелу-
дочной железы — 10 шт.
5. Фибродуоденоскоп, Т-образные дренажи.
6. Таблицы разных оперативных вмешательств при механи-
ческой желтухе — 10 шт.
«___»_________ 1995 г. Лекцию составил доц. Стукалов В.В.