СМОЛЕНСКАЯ  ГОСУДАРСТВЕННАЯ  МЕДИЦИНСКАЯ  АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕБНЫЙ  ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА  ГОСПИТАЛЬНОЙ  ХИРУРГИИ

Обсуждена на методическом совещании

и рекомендована для занятий

“22” декабря 2003г.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧЕСКАЯ    РАЗРАБОТКА
К   ПРАКТИЧЕСКОМУ   ЗАНЯТИЮ

Тема: “ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ”

Методическую разработку
составил   доц. Н.П.СНЫТКО

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

(для студентов)

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

Тема: « Методы диагностики заболеваний сосудов конечностей«

Продолжительность занятия — 5 часов

I. План проведения занятия

№ п/п	Э т а п ы    з а н я т и я	Место проведения	В р е м я
1	Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии	Конференц-зал кафедры	20 мин.
2	Организационные мероприятия	Учебная комната	10 мин.
3	Проверка исходных знаний по теме	-«-	20 мин.
4	Курация больных	Палаты, перевязочная	50 мин.
5	Разбор курируемых больных	Палаты	30 мин.
6	Обсуждение темы занятия	учебная палата	50 мин.
7	Контроль усвоения материала	-«-	20 мин
8	Тестовый контроль знаний	-«-	15 мин.
9	Решение ситуационных задач	-«-	30 мин.
10	Определение задания к следующему занятию	-«-	5 мин.

II. Мотивация.

 

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) являются составной частью заболеваний сердечно-сосудистой системы, поражая 2-3% населения и около 10% лиц пожилого возраста. В действительности число таких больных, по-видимому, еще больше, поскольку у многих из них поражение сосудов конечностей (прежде всего это пациенты с тяжелыми формами ишемической болезни сердца и последствиями ранее перенесенного инсульта) по разным причинам не диагностируется.

Особенностью этих заболеваний является неуклонно прогрессирующее течение, приводящее к высокому проценту инвалидизации, ампутациям и смертности. По данным разных авторов, при естественном течении атеросклеротического процес­са, в частности в аортоподвздошном сегменте, более 1/3 больных умирает в течение 5-8 лет от начала болезни, а 25-50 % из них за тот же период времени переносят ампутацию пораженной конечности. Не намного лучше прогноз этого заболевания на фоне обычно проводимого в настоящее время лечения.

Вторая не менее важная проблема в сосудистой хирургии – это хроническая венозная недостаточность (ХВН).

Актуальность проблемы ХВН определяется распро­страненностью заболевания. По данным Международного союза флебологов (1998), различные формы этой патологии можно обнаружить более чем у половины населения развитых стран. Столь высокая частота встречаемости позволяет смело называть ХВН «болезнью цивилизации». Более того, если раньше заболевание относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), то в настоящее время у 10-15% школьников в возрасте 12-13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса (J.Cossio, 1995).

1. III. Цели изучения.

Студент должен уметь (см. Пункт VII):

а) оценивать жалобы больного, выявляя ранние признаки заболевания
(заболевания сосудов нижних конечностей) ;

б) подробно собирать анамнез заболевания, обращая особое внимание
на связь заболевания с наследственностью, давность проявлений заболеваний; возможную связь с профессиональной деятельностью, образом жизни, питания, вредными привычками; ранее проведенное лечение; предшествующие обращения за медицинской помощью и т.п.);

в) выявлять в анамнезе перенесенные заболевания, явлений перемежающей хромоты, оценивать образ жизни и условия труда, собирать диетический и семейный анамнез;

г) при физикальном обследовании обращать внимание на:  состояние кожных покровов (вид трофических нарушений), наличие варикозного расширения подкожных вен, наличие отеков,  );

д) оценивать данные методов исследования:

лабораторных:

исследование свертывающей системы;

исследование циркуляции липидов;

аутоиммунные исследования;

биохимия крови ( концентрация глюкозы) ;

функциональные пробы:

Проба Дельбе-пертеса ( маршевая)

Проба Панченко (коленный феномен)

Проба Мошковича (реактивная гиперемия)

Проба Троянова-Тренделенбурга (на клапанную состоятельность большой подкожной вены)

Проба Пратта  с одним и двумя бинтами (на клапанную состоятельность коммуникантных вен)

Проба Гоманса (флексия и антефлексия стопы: на тромбоз глубоких вен голени)

Проба Лувель-Лобри (боль в области глубоких вен при кашле: при тромбозе вен возникает боль)

инструментальных:

артериография

флебография (ортоградная, ретроградная)

дапплерография

дуплексное сканирование артерий и вен

е) самостоятельно проводить пальпацию пульса в типичных точках ( тыльной артерии стопы, заднебольшеберцовой артерии, в подколенной ямке, бедренной артерии, пальпации сосудов шеи и верхних конечностей), аускультацию магистральных сосудов (бедренных, сонных, над артериальными и артерио-венозными аневризмами). ).

ж) подготовить больного к методам обследования (допплерографии, артериографии, флебографии).

Студент должен знать:

n   заболевание на ранних стадиях проявляется только при острых клинико- морфологических проявлениях ( при тромбозах и эмболиях артерий, тромбофлебитах и флеботромбозе).

n   заболевание не имеет патогномоничной клинической картины, потому что клинические проявления могут иметь разную этиологию заболевания;

n   заболевание на ранней стадии заболевания излечить возможно, если  удается определить этиологическую природу заболевания с помощью функциональных проб и инструментальных методов исследования;

n   уже при первом обращении с жалобами на перемежающуюся хромоту,

трофических нарушениях кожи, отеках, можно заподозрить недостаточность кровообращения, что свидетельствует о патологии кровеносной систем;

 

IV—A.  Базисные знания.

1. Анатомия артериальной и венозной систем конечностей.

Лекции по нормальной анатомии.

1. Хирургическая анатомия артерий и вен конечностей.

Лекции по топографической анатомии.

1. Функции кровеносной системы.

Лекции по физиологии, пропедевтике внутренних болезней.

1. Нарушение функций артериального притока, венозного оттока.

Лекции по патологической физиологии.

1. Способы определения функциональных и морфологических нарушений    кровеносной системы.

Лекции по функциональной диагностике.

6. Методы функциональной диагностики заболеваний артерий и вен конечностей.

Лекции по факультетской и госпитальной хирургии.

IV-Б.  Литература по новой теме.

Основная:

1. Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина (ММА). Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2000.
2. Хирургические болезни  /  Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2002.
3. Хирургия / Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева (РГМУ). Учебник УМО МЗ. – Изд-во “ГЭОТАРМЕД”, 1997.
4. Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во “Медицина”, 2001.
5. А-В-Бондарчук. Заболевания периферических сосудов.- Л.: “Медицина”, 1969.- 519с.
6. А.А.Вишневский, Н.И.Краковский, В.Я.Золотаревский. Облитерирующис заболевания артерий конечностенй.- М.: Медицина, 1973.-250 с.
7. Г.НЗахарова. Облитерирующий эндартериит конечностей.- Саратов, 1975.- 243 с.
8. А.В.Покровский. Заболевания аорты и ее ветвей.- М.: Медицина, 1979.-368 с.
9. А.В.Покровский. Клиническая ангиология.- М.: Медицина, 1979.- 368 с.

10.  В.С.Савельев, В.М.Кошкин. Критическая ишемия нижних конечностей.- М.: Медицина, 1997.- 160 с.

11.Лекции по курсу госпитальной хирургии.

1. Савельев В.С Современные направления в хирургическом лече­нии хронической венозной недостаточности. Флеболимфология. – 1996. -№1-С. 5-8.
2. Савельев B.C., Кириенко А.И. Эндоскопическая операция Линтона//Грудн. и серд.-сосуд. хир., 1997; №3.- С. 24-6.
3. Флебология. Руководство для врачей. Под ред. Савельева B.C. M., 2001-661 с.
4. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М.: Берег, 1999.- 126 с.

Дополнительная:

1. Методическая разработка кафедры по теме “Методы диагностики заболеваний сосудов конечностей” .

 

1. V. Вопросы для самоподготовки:

а) по базисным знаниям;

1. Анатомия артериальной и венозной систем конечностей.
2. Отличительные анатомические особенности артерий и вен.
3. Клинико-функциональные проявления при патологии кровеносной системы
4. Патофизиология кровообращения.
5. Методы объективного обследования периферических сосудов.
6. Инвазивные и неинвазивные методы исследования артерий и вен конечностей (допплерография, флоурометрия, артеография, флебография).

б) по новой теме:

1. Начальные проявления заболевания.
2. Классификация артериальной венозной недостаточности.
3. Современные методы обследования больных (дуплексное сканирование, контрастная компьютерная томография сосудов и др.).
4. Интерпретация  результатов инструментальных методов исследования.

 

1. VI. Содержание занятия.

Диагностика ХОЗАНК (хронической артериальной недостаточности нижних конечностей).

Задачами диагностических мероприятий при ХОЗАНК, наряду с выявлением факторов риска, являются:

• дифференцирование болезней сосудов от вторичных сосудистых синдромов, сопровождающих другие, несосудистые заболевания. Иначе говоря, речь идет о выявлении истинного синдрома перемежающейся хромоты, характеризующего ту или иную стадию артериальной недостаточности нижних конечностей, от ряда других жалоб, чаще всего относящихся к неврологическим расстройствам или проявлениям патологии опорно-двигательного аппарата (примерно у 1/3 больных, данный диагноз не был подтвержден);

• определение нозологической формы заболевания сосудов, в частности дифференцирование облитерирующего атеросклероза, неспецифического аортоартериита, облитерирующего тромбангиита, диабетической ангиопатии и других, более редко встречающихся заболеваний сосудов. Следует заметить, что это имеет четкую практическую значи­мость, оказывая влияние на выбор лечебной тактики и прогноз заболевания;

• выяснение локализации окклюзионно-стенотического поражения сосудов, что важно прежде всего для решения вопроса о возможности хирургическо­го лечения и его особенностях (вопрос о необходимости операции, наряду с характером поражения сосудистого русла, решается также с учетом стадии артериальной недостаточности, тяжести сопутствующих заболеваний и эффективности проводимой консервативной терапии);

• выявление сопутствующих заболеваний — сахарного диабета, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и пр. Особенно важно оценить степень атеросклеротического поражения других сосудистых регионов, что также может оказать существенное влияние на тактику лечения;

• проведение лабораторных исследований, среди которых наиболее важна оценка состояния липидного обмена. При этом совершенно недостаточно определять только общий холестерин: необходимо иметь данные об уровне триглицеридов, липопроте-идов низкой и высокой плотности с расчетом коэффициента атерогенности;

• оценка тяжести артериальной недостаточности. С этой целью обычно пользуются классификацией Fontaine-Покровского, основанной на клинических проявлениях ишемии.

Диагностика заболеваний вен конечностей.

Диагностика первичного варикозного расширения подкожных вен несложна и довольно часто достаточно проведение функциональных проб, чтобы уточнить степень функциональных нарушений. Наибольшие трудности в диагностики венозной патологии возникают при тромбозах глубоких вен.

Клинические проявления тромбоза глубоких вен не всегда ярко выражены. Они складываются из комплекса симптомов, характеризующих внезапно возникшее нарушение венозного оттока при со­храненном притоке артериальной крови к конеч­ности. Отек, цианоз конечности, распирающие боли, локальное повышение кожной температуры, переполнение подкожных вен, боли по ходу сосудистого пучка характерны в той или иной степени для тромбоза любой локализации. Диагностические ошибки чаще всего обусловлены латентным течением заболевания. Поэтому с целью установления точной локализации венозного тромбоза и его эмболоопасности, хирург должен применить специальные методы обследования.

Задачи инструментального исследования

1. Подтвердить или отвергнуть диагноз венозно­го тромбоза.

2. Определить локализацию тромбоза и его про­тяженность.

3. Установить характер проксимальной части тромба и вероятность развития легочной эмболии.

4. Обнаружить бессимптомно протекающий венозный тромбоз в других сосудистых бассейнах.

5. Выявить причину венозного тромбоза.

Основным методом топической диагностики проксимального венозного тромбоза остается рентгеноконтрастное исследование. Для выявления флотирующих тромбов в илиокавальном сег­менте нами разработан метод, получивший название “ретроградная илиокавография”, которая выполняется путем ретроградной катетеризации и введения рентгеноконтрастных препаратов против тока крови. Показаниями для ее применения являются: а) тромбоэмболия легочных артерий, независимо от того, имеются или нет клинические признаки венозного тромбоза; б)клинические признаки подвздошно-бедренного венозного тромбоза. Рентгеноконтрастное исследование определяет хирургическую тактику и должно быть отнесено к разряду экстренных диагностических мероприятий, так как от этого во многом зависит своевременность и эффективность профилактики ТЭЛА.

Достаточно надежно выявляет тромбоз глубоких вен нижних конечностей ниже проекции паховой связки дуплексное ультразвуковое ангиосканирование. Затруднения из-за экранирующего эффекта кишечного газа возникают при исследо­вании илиокавального сегмента. Вместе с тем этот метод имеет большое будущее, так как с его помо­щью возможен динамический контроль за венозным тромбозом неинвазивным путем.

Получить информацию, свидетельствующую о наличии в организме очага тромбообразования, можно с помощью радионуклидного исследования с меченым фибриногеном. Оно позволяет выявить бессимптомно протекающий тромбоз в различных венозных бассейнах.

 

VII. Схема обследования больного.

Нарушение трофики кожи конечностей может происходить при ряде заболе­ваний, лечебная тактика при которых имеет принципиальные отличия.

Прежде всего это периферический облитерирующий атеросклероз. При выявлении жалоб особое внимание обращать, что у лиц пожилого возраста (особенно мужчин) ХВН может ассоциироваться с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. В связи с этим во время клинического осмотра в обязательном порядке необходимо определять наличие артериальной пульсации на стопе. Снижение или отсутствие артериальной пульсации позволяет заподозрить поражении артерий.

Кроме этого, трофические язвы вследствие венозной патологии, обычно развиваются на медиальной поверхности голени и области внутренней лодыжки. При атеросклерозе нарушения трофики кожи возникают в местах наиболее часто травмируемых обувью (тыльная и подошвенная поверхность стопы, пальцы).

Атеросклеротический генез трофических язв косвенно подтверждает симптом перемежающейся хромоты.  Собирая анамнез заболевания, особое внимание обращают на наличие признаков атеросклеротического поражения других органов и систем (ишемическая болезнь сердца, острые нарушения мозгового кровообращения и др.). Большую помощь оказывает ультразвуковая допплерография с измерением регионарного систолического давления и плечелодыжечного индек­са. При снижении этого показателя до уровня 0,8 и ниже наличие периферического атеросклероза сомнений не вызывает.

Диабетические трофические нарушения кожных покровов являются следствием диабетической микроангиопатии и полинейропатии. Наличие в анамнезе сахарного диабета (обычно II типа) позволяет поставить правильный диагноз.

Трофические язвы, возникающие на фоне злокачественной гипертонии (синдром Марторелла), связаны с ангиоспазмом и амилоидозом сосудов микроциркуляторного русла. Эта категория пациентов (чаще женщины) имеют в анамнезе тяжелую гипертоническую болезнь, плохо корригируемую медикаментами. Гипертонические трофические язвы обычно образуются в атипичных местах (передняя поверхность голени, верхняя треть голени) и характеризуются выраженным болевым синдромом.

VIII. Ситуационные задачи.

Задача №1.

Больной, 57 лет, поступил в клинику с жалобами на распирающие боли в левой нижней конечности, равномерный отек мягких тканей. Боли и отек появились внезапно, в утренние часы.  В анамнезе варикозное расширение вен нижних конечностей с 20 лет.  При обследовании со стороны органов грудной клетки выявлена возрастная патология. Пульс – 92 уд в минуту, температура тела – 36,9 градусов. При осмотре: обращает внимание стекловидный отек мягких тканей левой нижней конечности до паховой складки. Пульс на тыльной артерии стопы ослаблен, расширены подкожные вены голени.

Ваш предположительный диагноз? Каким образом можно уточнить диагноз?

Эталон ответа. Внезапное начало заболевания, наличия клиники нарушения оттока крови от нижней конечности, можно заподозрить у больного илеофеморальный флеботромбоз. Для уточнения диагноза следует произвести в срочном порядке дуплексное сканирование поверхностных и глубоких вен левой нижней конечности, определить свертывающую и антисвертывающую системы крови.

Задача №2.

Больной М. 67 лет, поступил в клинику с жалобами на зябкость стоп, перемежающуюся хромоту через 50  метров. Болен в течение 8 лет, когда стал отмечать появление болей в икроножных мышцах после длительной ходьбы. В анамнезе ишемическая болезнь сердца. При  физикальном обследовании: пульс 84 в 1 минуту, кожа стоп бледная, прохладная на ощупь, отмечается обеднение волосяного покрова. Пульс на тыльных артериях стоп не определяется.

Ваш предположительный диагноз?  Какие методы исследования необходимо применить? Что необходимо уточнить при инструментальных методах исследования?