Лечение колоректального рака
II. Мотивация.
Чаще всего при появлении соответствующих симптомов больные обращаются к терапевту или хирургу, рак толстой кишки не распознаётся, больные получают лечение по поводу колита, дизентерии, геморроя. Находясь в больнице, получая диетическое питание, больной успокаивается, у него налаживается регулярный стул, иногда кровянистые выделения временно прекращаются, и он возвращается к своей обычной жизни. Всё это касается 60% заболевших раком ободочной и прямой кишок (В.И.Чиссов, Т.А.Панкова, 1993). Такого рода врачебные ошибки способствуют увеличению числа больных, у которых рак толстой кишки диагностируется в поздних стадиях. В этих случаях нередко заболевание приобретает осложнённое течение, больным оказывается помощь в стационарах общехирургического профиля в объёме симптоматического или паллиативного лечения.
Хирургический метод лечения является единственно радикальным методом лечения рака толстой кишки. Лучевой метод и химиотерапия имеют вспомогательное значение и сами по себе не могут привести к радикальному излечению рака прямой и ободочной кишок. Однако в ряде случаев их применение также оправдано.
- III. Содержание занятия.
1. «Знаменитый немецкий философ А.Шопенгауэр как то сказал, что все люди, конечно, умрут, но нормальный человек никогда не думает об этой очевидной истине и если бы он об этом думал, то его состояние мало чем отличалось от состояния человека, находящегося в тюремной камере и приговоренного к смертной казни. Сказать человеку, не посвященному в тонкости онкологии, что у него рак, это, тем самым обречь его на состояние человека, ожидающего смертного приговора» (цитируется по Ю.М.Тимофееву, 1996). Эмоционально лабильному, подавленному больному надо внушить веру в успех. Больному, который считает, что «операция подождёт», надо дать часть информации, отметив о возможности онкологической патологии. Если больной отказывается от операции, от лечения, а их успех значительно вероятен (ранние стадии рака), можно прямо упомянуть о злокачественности процесса. Обычно, когда авторитет врача у больного достаточно высок, то до этих сильно действующих объяснений дело не доходит. Ближайших родственников, разумеется, надо полностью информировать о диагнозе, предстоящем лечении, возможных осложнениях, а также возможном прогнозе заболевания.
Подход к решению рассматриваемого вопроса, существующий в США и предусматривающий полное информирование любого больного о диагнозе рака и возможном неблагоприятном прогнозе, может быть приемлем для пациентов, имеющих значительные материальные ценности, что обусловлено возникшей для больного необходимостью оформить документы по их наследованию.
Если вариант планируемого хирургического вмешательства может завершиться или однозначно закончится наложением колостомы, то врач обязан информировать об этом больного и получить от него согласие. При отсутствии последнего хирург должен избрать операцию без наложения колостомы. В этих случаях лечение, как правило, не бывает радикальным.
2. Абсолютными противопоказаниями к хирургическому лечению являются глубокие нарушения функций жизненно важных органов и систем организма: недостаточность кровообращения III степени, инфаркт миокарда, лёгочная и печёночно-почечная недостаточность. Другие моменты имеют относительное значение и должны рассматриваться критически в общем комплексе данных о больном. Наличие злокачественной опухоли толстой кишки без определяемых отдалённых метастазов служит абсолютным показанием к хирургическому лечению. Возраст больных не должен быть причиной ограничения показаний к хирургическому лечению колоректального рака и поводом к уменьшению объёма операции в ущерб её радикализму.
3. Абластика в хирургии – способ оперирования, предусматривающий удаление опухоли в пределах здоровых тканей в соответствии с принципами зональности и анатомической футлярности.
Антибластика в хирургии – ряд мероприятий, препятствующих рассеиванию и оставлению в зоне оперативного действия жизнеспособных опухолевых элементов. Этой цели служат следующие мероприятия: раннее лигирование венозных сосудов, отводящих кровь от опухоли, до начала мобилизации поражённой опухолью кишки; перевязка толстой кишки выше и ниже опухоли; обкладывание кишки, поражённой опухолью, марлевыми салфетками; смена перчаток и инструментов во время операции; одноразовое использование зажимов, салфеток и шариков; применение электрохирургических способов оперирования, плазменного и лазерного скальпеля при рассечении тканей и осуществлении гемостаза; использование интраоперационно и перед операцией химиопрепаратов, предоперационного лучевого лечения.
4. Радикальной называется операция, направленная на полное излечение больного от рака, при которой по принципам абластики резецируется кишка с опухолью и зоной возможного регионарного метастазирования. При раке ободочной кишки применяются радикальные операции: гемиколэктомия (правосторонняя и левосторонняя); резекция поперечно-ободочной кишки вместе с прилежащей жировой тканью и лимфатическими узлами брыжейки; резекция сигмовидной кишки в едином блоке с фрагментом брыжейки, содержащей жировую клетчатку и регионарные лимфатические узлы.
5. При раке прямой кишки применяются радикальные операции:
? брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Кеню-Майлса). Показание: опухоли, расположенные на расстоянии не более 6 см от края заднего прохода (от аноректальной линии). Удаляется вся прямая кишка вместе с замыкательным аппаратом, операция в классическом варианте завершается наложением противоестественного заднего прохода в левой подвздошной области (концевая одноствольная сигмостома).
? брюшно-анальная резекция прямой кишки. Показания: опухоль, расположенная на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода. Замыкательный аппарат прямой кишки не удаляется, поэтому сигмовидная кишка (после резекции прямой кишки с опухолью) низводится с формированием сигморектального анастомоза. Операция начинается с лапаротомного доступа, завершается со стороны промежности (промежностный этап).
? передняя резекция прямой кишки. Показания: опухоль, расположенная на расстоянии 10-12 см и выше от края заднего прохода. После резекции прямой кишки с опухолью из лапаротомного доступа осуществляется наложение внутрибрюшинно сигморектального анастомоза.
? операция Гартмана. Является радикальной в случае отсутствия отдалённых метастазов и соблюдения принципов абластичности оперирования, выполняется при опухолях, расположенных выше 12 см от края заднего прохода, в случаях осложнённого течения рака (кишечная непроходимость, перифокальное воспаление, профузное кровотечение из опухоли), когда имеется высокий риск развития несостоятельности сигморектального анастомоза, который вследствие этого не накладывается. Дистальный отрезок пересечённой прямой кишки ушивается наглухо, а проксимальный отдел (сигмовидная кишка) выводится на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной колостомы.
6. Симптоматическими называются оперативные вмешательства, при которых устраняется какой-то ведущий патологический синдром, приводящий к смерти больного (кишечная непроходимость, кровотечение). В таких случаях операция сводится к устранению данного синдрома путём наложения обходного межкишечного анастомоза или к перевязке сосудов на протяжении.
Паллиативными называются оперативные вмешательства, при которых удаляется первичная опухоль с оставлением неоперабельных метастазов, тем самым нарушается принцип абластики, поэтому операции не могут считаться радикальными.
7. Лучевое лечение применяется для улучшения хирургического метода (комбинированное радикальное лечение рака) или у больных с противопоказаниями к операции, имеющими тяжёлые сопутствующие заболевания (паллиативное лучевое лечение, направленное на некоторую задержку роста опухоли). Лучевое лечение, проводимое перед операцией, приводит к девитализации (гибели) наиболее агрессивных опухолевых клеток. Чувствительными к лучевому воздействию являются низкодифферен-цированные и недифференцированные формы рака, а наиболее чувствительным – плоскоклеточный рак, при котором на ранних стадиях в случае локализации опухоли в анальном отделе может быть предпринято лучевое лечение по радикальной программе без планирования проведения хирургического лечения.
8. При колоректальном раке, являющемся в 90% случаев аденокарци-номой, не создан химиотерапевтический препарат, который бы обладал высоким воздействием. Применяемые препараты (5-фторурацил, фторафур, митомицин С, вепезид и др.) дают лишь временный, паллиативный успех и применяются лишь в тех случаях, когда все другие методы исчерпаны или невозможны, как «терапия отчаяния». Наиболее перспективным и заслуживающим внимания является метод регионарного введения химиопрепарата непосредственно прямо к опухоли.
Иммунотерапия колоректального рака недостаточно разработана, изучается и применяется в научно-исследовательских онкологических институтах, в которых возможно разностороннее изучение иммунного статуса у больных с определением его показателей в динамике на фоне проводимого лечения.
9. После наложения колостомы невозможно контролировать опорожнение содержимого кишечника. Содержимое кишечника по мере образования независимо от воли пациента выходит через стому. Важно ещё в стационаре добиться нормализации функции кишки у больного, научить его уходу за искусственным анусом, вселить в больного уверенность в возможность возвращения его к труду. Как правило, специальной диеты не требуется. Повышенному газообразованию способствуют бобовые, капуста, сахар, газированные напитки, которые следует ограничивать. Неприятный запах из колостомы может появиться при употреблении яиц, лука,
чеснока. Апельсины, орехи, спаржа, грибы перевариваются очень долго и могут привести к запорам. В это время рекомендуется есть побольше фруктов и овощей, побольше двигаться и делать физические упражнения.
Применение калоприёмников упрощает уход за колостомой. В настоящее время существуют калоприемники одноразового и многократного использования. Одноразовые калоприемники (стомные мешки) представляют собой одно- и двухкомпонентные системы. Однокомпонентная система – это самоклеющиеся стомные мешки. Двухкомпонентная система – это стомные мешки с адгезивной пластиной. Стомные мешки могут быть закрытые и открытые, со сбросом содержимого; прозрачные и непрозрачные. Адгезивная пластина снабжена фланцевым соединением в виде кольца. Стомный мешок также оснащен кольцом, который герметично соединяется с фланцевым соединением адгезивной пластины. Открытые мешки имеют зажимы. Стомные мешки снабжены запах поглощающим фильтром, содержащим активированный уголь. Стомированные больные меняют калоприемники 1 или 2 раза в день. Во избежание отрыва одноразового калоприемника не следует допускать его переполнения.
Уход за колостомой при отказе пользования калоприемниками заключается в следующем: кал удаляется с кожи бумажной салфеткой или туалетной бумагой, кожа вокруг обрабатывается обычной некипячёной водой, прикладывается салфетка, смазанная вазелиновым или растительным маслом, детским или любым другим смягчающим кремом, чтобы предупредить высыхание концов кишки и образования кровоточащих ран на её слизистой.
Ирригация — это контролируемое опорожнение кишечника с помощью промывания. Промывание кишечника состоит во введении в колостому очень медленно теплой воды в количестве 0,5 л раз в день или раз в два дня. После промывания пациент остается без стула 24-48 ч.
Существуют общества стомированных больных, деятельность которых направлена на обмен опытом, взаимных советов, информацией о новых приспособлениях, решение проблем семьи и занятости. Стомированные больные в этих обществах не столь ощущают своего одиночества, могут открыто и без ложной стыдливости говорить о своих проблемах
10. Прогноз при колоректальном раке, как и при раке других локализаций, зависит от своевременности выявления и правильности лечения заболевших. Основные факторы, влияющие на прогноз хирургического лечения рака толстой кишки: распространенность опухоли по окружности кишечной стенки, глубина прорастания, анатомическое и гистологическое строение опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование. Пятилетняя выживаемость после радикального лечения рака ободочной кишки составляет от 40% до 73,6% , рака прямой кишки – от 40,4% до 63% по данным разных отечественных авторов. При раке, ограниченном слизистой оболочкой (часто выявляют при проведении пробы на скрытую кровь или при колоноскопии), выживаемость составляет 80-90%; при опухолях, ограниченных региональными лимфатическим узлами, — 50-60%. После резекции печени по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 25%. После резекции легких по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 20%.
11. Больные часто становятся инвалидами не из-за анатомо-функциональных нарушений, а из-за отрицательных эмоциональных факторов с различными проявлениями психогенной депрессии. Усовершенствование ухода за колостомой определяет социальную и трудовую реабилитацию больных с искусственным задним проходом. Больным не противопоказано купаться в озере, реке, море, заниматься спортом, ограничивая физическую нагрузку на брюшной пресс. Надо предлагать больным вести активную жизнь, ходить в гости, в театр, кино, не избегать всего того, что делает жизнь разнообразной и интересной. Колостома не является препятствием для половой жизни. Нарушения в половой сфере нередко носят чисто психогенный характер. Больные с колостомой могут успешно продолжать заниматься артистической, общественной и государственной деятельностью. Наиболее значительная утрата трудоспособности наблюдается у лиц, занятых физическим трудом.
VII. Схема обследования больного.
При пальцевом исследовании прямой кишки и наличии рака прямой кишки определяется локализация опухоли по отношению к аноректальной линии, протяжённость и циркулярность поражения, смещаемость опухоли. При расположении опухоли на передней стенки прямой кишки у женщин следует проводить одновременно с пальцевым влагалищное исследование.
При выявлении опухоли в одном из отделов толстой кишки обязательным является обследование неосмотренных отделов для исключения первичной множественности опухолей.
Оценка местного распространения опухоли толстой кишки преду-сматривает обследование смежных органов для исключения их вовлечения в опухолевый процесс.
Возможность диссеминации опухолевого процесса предусматривает обследование печени и лёгких, как органов, наиболее подверженных поражению метастазами колоректального рака.
Диагностическая лапароскопия и предпринимаемая лапаротомия –заключительные этапы клинического обследования, позволяют окончательно определиться в стадии развития рака.
Морфологическая верификация опухолевого процесса является обязательной для решения вопроса о целесообразности проведения комбинированного и комплексного лечения с применением лучевой и химиотерапии.
Заболевания кишечника и желудочно-кишечного тракта всегда неприятны и доставляю массу неудобств пациентам. Гидроколонотерапия — проверенный и безопасный метод очищения кишечника, показанный при различных заболеваниях кишечника.