ГЕМОРРОЙ
Мотивация.
Геморрой – наиболее частое заболевание прямой кишки (43% от всех проктологических заболеваний — В.Л.Ривкин с соавт., 2001). Его
распространенность достигает 118-120 случаев (по данным отдельных авторов – 130-145) на 1000 взрослого населения. В стационарном лечении нуждается 18-20% пациентов от общего числа больных. По данным на 1998 год, у 75% из них выполняется геморроидэктомия, у 3% — применяются малоинвазивные способы лечения
(в России). В странах Америки и Европы оперируется около 17-21% больных, остальные пациенты лечатся с применением малоинвазивных способов лечения. Геморрой является объектом постоянного поиска оптимальных методов лечения. Проблема лечения геморроя считается актуальной и привлекает к себе внимание, поскольку заболевание снижает трудоспособность и приводит к ее временной утрате, нарушает «качество жизни» пациентов.
Выпадение прямой кишки сопровождается функциональными и косметическими расстройствами, угнетением психики больного, лишением его трудоспособности, что дает основание отнести это заболевание к разряду тяжелых. По различным статистикам выпадение прямой кишки составляет среди проктологических заболеваний от 0,3% до 2%. Среди болеющих около 30% приходится на детей в возрасте до 15 лет. От 50% до 70% больных страдает недержанием кала, которое сохраняется после предпринятых операций в 40-80% случаев. Частота рецидивов заболевания после оперативного лечения остается высокой, наименьшее число рецидивов свойственно внутрибрюшным методикам ректопексии – около 10% (R.Madoff, A.Mellgren, 1999).
Студент должен знать:
n геморрой – приобретенное заболевание, обусловленное образом жизни, привычками и профессиональной деятельностью человека, не исключается врожденная предрасположенность;
n хроническая алкогольная интоксикация нередко приводит к развитию геморроя, а в дальнейшем злоупотребление алкогольными напитками часто вызывает обострения геморроя;
n выделение алой крови из прямой кишки – вероятный признак страдания геморроем;
n качество жизни при хроническом геморрое иногда резко снижается – настолько, что некоторые больные становятся злыми, угрюмыми и приобретают характерный вид, давно описанный как «лицо геморроидального больного»;
n геморрой может быть маской онкопатологии, поэтому необходима онкологическая настороженность;
n дифференциальный диагноз острого геморроя следует проводить с криптитом, папиллитом, острым парапроктитом;
n хронический геморрой, прежде всего, следует дифференцировать с выпадением прямой кишки (ректальным пролапсом);
n у беременных, страдающих геморроем, во время родов геморроидальные узлы могут выпадать из анального канала, а по восстановлении тонуса сфинктера прямой кишки – ущемляться с развитием тромбоза и воспаления геморроидальных узлов, что должно быть предупреждено;
n только 30% больных геморроем нуждается в проведении инвазивных (малоинвазивных и оперативных) методов лечения;
n малоинвазивные методики лечения применимы только при внутреннем геморрое, не осложненном тромбозом и воспалением;
n вторичный геморрой считается противопоказанием к проведению малоинвазивных и оперативных методов лечения;
n самым частым сопутствующим заболеванием толстой кишки при геморрое является синдром раздраженной толстой кишки (68-72% – по данным Г.И.Воробьева с соавт., 2002), который требует лечения помимо основного лечения геморроя;
n предрасполагающим фактором выпадения прямой кишки считается слабость мышц тазового дна, а производящим – повышение внутрибрюшного давления;
n важным этиологическим фактором выпадения прямой кишки являются родовые травмы сфинктера заднего прохода у женщин и неудачные операции по поводу сложных свищей прямой кишки;
n больных с выпадением прямой кишки нужно оперировать в специализированной проктологической клинике, и чем раньше, тем лучше (исключение составляют дети, у которых торопиться с операцией не следует);
n оптимальной операции по поводу выпадения прямой кишки не существует, частота рецидивов заболевания составляет 10-60%, анальная инконтиненция (недостаточность сфинктера заднего прохода) после оперативного лечения сохраняется у 40-80% больных;
n выпадение прямой кишки часто сочетается с опущением промежности и с синдромом солитарной язвы прямой кишки.
- V. Содержание занятия.
- Геморрой — заболевание, симптомокомплекс которого связан с гиперплазией коллекторов кавернозных вен прямой кишки, закладывающихся в процессе нормального эмбриогенеза. Диагноз устанавливается в случаях, когда обнаруживаются сами геморроидальные узлы и выявляются клинические симптомы. Устаревшее название заболевания – «почечуй».
«Бессимптомный геморрой» (геморрой без геморроя) также заслуживает внимания, поскольку пациентам могут быть даны рекомендации по питанию, физическим нагрузкам, образу жизни, которые позволят отсрочить появление геморроидального синдрома.
Вторичный геморрой – патология, при которой наличие геморроидальных узлов и связанный с ними симптомокомплекс обусловлен другой патологией (цирроз печени, портальная гипертензия, распространенные опухоли органов малого таза).
Выпадение прямой кишки – заболевание, при котором отмечается выхождение кишки наружу за пределы заднего прохода. Предрасполагающий фактор – слабость мышц тазового дна, производящий – повышение внутрибрюшного давления.
2. Морфологические особенности кавернозных вен (телец) прямой кишки заключаются в наличии пещеристых полостей (каверн), имеющих в стенках мелкие внутристеночные артерии (улитковые), которые открываются в просвет пещеристых полостей, не образуя капиллярного русла. При геморрое отмечаются дисфункция сосудов, приводящая к усиленному притоку артериальной крови в кавернозные тельца и уменьшению оттока по кавернозным венам, а также дистрофические процессы в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, удерживающих геморроидальные узлы в просвете прямой кишки.
3. Геморрой подразделяют по локализации геморроидальных узлов на наружный (подкожный); внутренний (подслизистый); смешанный (комбинированный).
В Государственном научном центре колопроктологии Минздрава РФ предложена классификация клинического течения хронического геморроя с выделением следующих стадий:
1 ст. – выделение алой крови из заднего прохода без выпадения геморроидальных узлов;
2 ст. – выпадение геморроидальных узлов из анального канала с самостоятельным их вправлением (с кровотечением или без него);
3 ст. – периодическое выпадение геморроидальных узлов из анального канала с необходимостью их ручного вправления (с кровотечением или без него);
4 ст. – постоянное выпадение геморроидальных узлов из анального канала вместе со слизистой оболочкой прямой кишки, невозможность их вправления в анальный канал при помощи ручного пособия (с кровотечением или без него).
Различают следующие стадии выпадения прямой кишки:
I ст. – выпадение прямой кишки при акте дефекации, после которого кишка самостоятельно вправляется;
II ст. – прямая кишка выпадает при физической нагрузке и самостоятельно не вправляется;
III ст. – прямая кишка выпадает при ходьбе и перемещении тела в вертикальном положении, после вправления вновь довольно быстро выпадает.
Выделяют четыре формы выпадения прямой кишки:
? частичное — выпадение только слизистой оболочки прямой кишки;
? полное с выворачиванием наружу кожно-слизистой границы (зубчатой линии) заднепроходного канала;
? полное без выворачиванием наружу кожно-слизистой границы (зубчатой линии) заднепроходного канала;
? скрытое (внутреннее) выпадение – инвагинация прямой кишки в задний проход.
При выпадении прямой кишки выделяют три степени слабости запирательного аппарата:
I степень – недержание газов;
II степень – недержание газов и жидкого кала;
III степень – недержание твёрдого кала.
4. Методы обследования больных: осмотр анальной области, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр в ректальных зеркалах, аноскопия, ректороманоскопия (фибро- или видеосигмоскопия), сфинктерометрия, по показаниям (исключение или уточнение сопутствующей патологии) – фибро- или видеоколоноскопия, ирригорафия.
5. При заболевании «геморрой» характерны два основных симптома: кровотечение (51%) и выпадение узлов из анального канала (37%). Другие симптомы встречаются реже: анальный зуд (9%), чувство дискомфорта в анальном канале (5%), выделение слизи (2%).
Основной жалобой больных с выпадением прямой кишки является ее самовыпадение, происходящее при дефекации, физической нагрузке, ходьбе. Чем старше больной, тем быстрее появляется слабость анального сфинктера. От 50% до 70% больных страдают недержанием кала (симптом каломазания). При частых выпадениях слизистая кишки травмируется, присоединяется воспаление, появляются изъязвления и кровотечение.
6. Осложненное течение геморроя может проявляться в виде:
1) острого приступа – острый геморрой, подразделяющийся на
4 степени тяжести:
1 ст. – тромбоз наружных и внутренних узлов без воспалительного процесса (возможна экстренная геморроидэктомия);
2 ст. – тромбоз, осложненный воспаление геморроидальных узлов;
3 ст. – тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи;
4 ст. – гангренозный или гнилостный процесс с расплавлением тканей промежности, с развитием парапроктита, нередко — сепсиса.
Основные симптомы острого геморроя: постоянная анальная боль, невправимое выпадение геморроидальных узлов, кровотечение.
2) протекать с обильными упорными кровотечениями (следует убедиться, что кровотечения – гематошизия, гематофекалии – объясняется именно и только геморроем). Условия развития кровотечения: акт дефекации или физическая работа. Критерии установления диагноза «Геморрой, осложненный кровотечением»:
? непрекращающееся кровотечение в течение 1 часа;
? при кровопотери более 20% ОЦК (1л и больше при массе больного 70 кг);
? выраженная постгеморрагическая анемия.
Осложненное течение выпадения прямой кишки проявляется ущемлением выпавшего участка кишки, эрозивным проктитом, мацерацией, нарушениями функции сфинктера заднего прохода с явлениями недержания.
7. Врачебные действия у больного с геморроидальным кровотечением:
1) применение ректальных суппозиториев с адреналином, местно –гемостатических препаратов (андроксон, спонгостан, берипласт, тахокомб и др.) или тампонада с 3% раствором перекиси водорода с последующим осмотром через 15-20 минут;
2) оперативные методы лечения – прошивание кровоточащего геморроидального узла кетгутом с применением ЗЕТ-образного или восьмиобразного швов; перевязка кровоточащего геморроидального узла; лигирование геморроидального узла латексными кольцами; склерозирование кровоточащего геморроидального узла; геморроидэктомия.
8. Врачебные действия у больного с выпадением прямой кишки, осложненного ущемлением: при отсутствии местных воспалительных изменений проводится перианальная новокаиновая блокада, нежными движениями осуществляется вправление давлением тампона, увлажненного вазелином.
После вправления больной занимает положение «на животе» в течение 2 часов, накладывается пузырь со льдом на 2 часа (по 20 минут с 10-минутными перерывами), в последующем – ограничение физических нагрузок, соблюдение диеты, исключающей запоры и поносы.
9. Дифференциальный диагноз по симптому «кровотечение из прямой кишки» требует исключения следующих заболеваний: геморроя, выпадения прямой кишки, анальной трещины, экскориации кожи, кондиломатоза, злокачественных и доброкачественных опухолей, болезни Крона, неспецифического язвенного колита, травмы (изъязвления от термометра и т.д.), проктита (лекарственного, лучевого, инфекционного, а также при заболеваниях, передаваемых половым путем).
Дифференциальный диагноз по симптому «выпадение узлов из анального канала» требует исключения следующей патологии: геморроя, выпадения прямой кишки, анальных опухолей, опухолей прямой кишки, гипертрофии анальных сосочков.
Дифференциальный диагноз по симптому «анальный зуд» требует исключения следующей патологии и обстоятельств: геморроя, выпадения прямой кишки, экземы, аллергических дерматитов, псориаза, недостаточной гигиены заднепроходного отверстия, слизистых выделений (ворсинчатая опухоль, рак толстой кишки, отдельные язвы, болезнь Крона), параректального свища, недержания кала, заболеваний, передаваемых половым путем; грибковые заболевания; глистной инвазии, холестаза, сахарного диабета, идиопатического зуда в анальном канале.
Дифференциальный диагноз по симптому «выделение слизи из прямой кишки» требует исключения следующей патологии и обстоятельств: геморроя, выпадения прямой кишки, кондиломатоза, экземы, анальной трещины, ворсинчатой опухоли, рака, воспалительных заболеваний и язв толстой кишки, синдрома раздраженной толстой кишки, чрезмерной гигиены заднепроходного отверстия.
Симптом «чувство дискомфорта в анальном канале» трудно приписать к геморрою и выпадению прямой кишки, если при осмотре не удается выявить выпадение геморроидальных узлов или прямой кишки.
10. Местное лечение геморроя имеет симптоматический характер. Консервативное комплексное лечение преимущественно проводится при остром геморрое и предусматривает:
1) системное лечение, направленное на коррекцию хронической венозной недостаточности (венорутон, гливенол, эскузан, троксевазин, цикло-3-форте, эндотелон, детралекс – дафлон, диосмин, гесперидин);
2) лечение болевого синдрома (парентерально — ненаркотические анальгетики, местно — комбинированные обезболивающие препараты: ауробин, ультрапрокт, проктогливенол, нефлюан; перианальная новокаиновая блокада);
3) местное лечение тромбоза геморроидальных узлов (антикоагулянты местного действия – гепариновая, троксевазиновая мази, гель «Лиотон-1000», гепатотромбин, амбенат, тромбофоб, эссавен гель, ректальные суппозитории «Нигепан»);
4) при воспалительных явлениях – местное применение водорастворимых мазей «Левосин», «Левомеколь», «Мафинид»;
5) в период стихания воспалительных явлений — применение препаратов, улучшающих регенерацию тканей (солкосерил, актовегин, постеризан, пантенол, ректальные свези «Релиф»);
6) применение ректальных антигеморроидальных свечей («Анузол», свези с календулой; в США — свечи «Фергюсон формула 361»);
7) физиотерапевтические методы лечения (при остром геморрое) — УВЧ, ультрафиолеотовое облучение кварцевой лампой.
11. Геморроидэктомия показана при 3-4 стадиях клинического течения хронического геморроя; у больных после купирования острого геморроя; остром геморрое 1-й степени тяжести (тромбоз геморроидальных узлов без воспаления) и как операция отчаяния – при остром геморрое 4-й степени тяжести.
Противопоказания к плановой геморроидэктомии: вторичный геморрой, а также артериальная гипертензия, поскольку геморроидальные кровотечения при гипертонических кризах имеют жизнеспасающий характер.
12. В России и за рубежом применяют четыре типа операций:
? закрытая геморроидэктомия (с полным восстановлением целостности слизистой и кожных покровов в анальном канале — модификации операции по Миллигану-Моргану);
? открытая геморроидэктомия (с оставлением открытых ран в анальном канале — типичный вариант операции по Миллигану-Моргану);
? подслизистая геморроидэктомия (предложена A.Parks в 1956 г., относится к пластическим операциям, ее этапы: рассечение слизистой; выделение геморроидального узла; лигирование сосудистой ножки; отсечение геморроидального узла; ушивание раны);
? операция Лонга — стейплерная методика (используется одноразовый стейплер, иссекается не геморроидальная ткань, а циркулярно столбик слизистой и подслизистой оболочек чуть выше геморроидальных узлов).
13. Малоинвазивные способы лечения целесообразны при 1-2 стадиях клинического течения хронического геморроя, противопоказаны при вторичном геморрое, воспалительных процессах аноректальной области.
? Шовное лигирование геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии (ультразвуковая допплерометрия позволяет точно определить расположение и количество терминальных ветвей верхней геморроидальной артерии в подслизистом слое прямой кишки; применяется специально сконструированный аноскоп, оснащенный уьтразвуковым датчиком; после появления звукового пульсового сигнала через окно в аноскопе специальной иглой с полипропиленовой нитью прошивается и первязывается геморроидальный сосуд; прекращение звукового сигнала свидетельствует о правильной перевязке сосуда; одновременно перевязывается 4-6 сосудов; после перевязки сосудов происходит спадение и запустевание геморроидальных узлов). Метод может применяться также при 3-й и 4-й стадиях клинического течения хронического геморроя.
? Склеротерапия – инъекционный способ лечения геморроя с применением флебосклерозирующих препаратов трех групп:
- детергентов – 3% раствор тромбовара или этоксисклерола, морруат натрия, фибровейн (вызывают коагуляцию белков эндотелия);
- осмотических растворов – 40% раствор салицилата натрия, 5% раствор фенола в персиковом масле, 20% раствор хлорида натрия, 5% раствор карболовой кислоты (вызывают денатурацию и гибель эндотелиальных клеток);
- коррозионных препаратов – варикоцид, вистарин, 70% спирт, раствор новокаина с этиловым спиртом (вызывают грубую деструкцию не только внутреннего, но и подслизистого и мышечного слоев прямой кишки).
? Инфракрасная фотокоагуляция, приводящая к коагуляции поверхности геморроидального узла ближе к его сосудистой ножке на глубину до 3-4 мм в 2-6 зонах экспозиции.
? Лигирование латексными кольцами с использованием механических или вакуумных лигаторов. Лигированные геморроидальные узлы отторгаются на 7-9 день, образующиеся поверхностные раны эпителизируются. Метод может применяться и при 3-й стадии клинического течения хронического геморроя.
? Электрокоагуляционные методики (электронная терапия геморроидальным аппаратом «Вэйда-II»; монополярная коагуляции прибором «Ultra De microvasive»; биполярная коагуляция).
14. Существует более ста способов оперативного лечения выпадения прямой кишки. Наиболее распространенной операцией в России является операция по Кюммелю-Зеренину (пресакральная ректопексия – максимально подтянутая мобилизованная прямая кишка фиксируется швами к передней поверхности крестца с захватом надкостницы) – при I и II стадии выпадения. При III стадии выпадения и
I и II степени недостаточности сфинктера эту операцию комбинируют со сфинктеролеваторопластикой (этапы: поперечный разрез кожи на промежности, расслаивание ректовагинальной перегородки, гофрирование швами передней стенки прямой кишки, ушивание мышцы сфинктера заднего прохода и леваторов – порций m. levator ani).
VII. Схема обследования больного.
Оценить жалобы больного, конкретизировать обстоятельства развития симптомов заболевания (акт дефекации, физическая работа и др.), уточнить данные о наличии и продолжительности болей, длительности выпадения геморроидальных узлов или фрагментов стенки прямой кишки, особенностях их вправления.
Выяснить характер нарушений дефекации и связь этих нарушений с качеством пищи или с ритмом ее приема
(регулярность акта дефекации, его болезненность, ощущения полного или неполного опорожнения прямой кишки, ложные позывы, тенезмы, количество и вид патологических выделений – кровь, слизь, гной, их связь с дефекацией, форма кала – «овечий», лентовидный и т. д.).
Собрать анамнез заболевания, обратив особое внимание на ранее проведенное лечение и предшествующие обращения за медицинской помощью.
По данным анамнеза установить причины, которые могут вызывать застой крови в нижних конечностях, нижней части туловища, органах малого таза (тяжелая физическая работа, хронические запоры, заболевания органов грудной клетки, протекающие с длительным, упорным, напряженным кашлем, заболевания брюшной полости – цирроз печени, опухоли брюшной полости, особенно органов малого таза).
Выявить перенесенные заболевания, оценить образ жизни и условия труда, собрать диетический и семейный анамнез, пытаясь найти возможную связь заболевания с профессиональной деятельностью, образом жизни, питания, вредными привычками.
В коленно-локтевом положении или в положении на боку (у лежачих больных – на спине с разведенными и согнутыми ногами) провести визуальный осмотр перианальной области, обратить внимание на состояние кожных покровов анальной области, наличие наружных геморроидальных узлов, выпадение внутренних геморроидальных узлов или фрагментов стенки прямой кишки, возможность их самостоятельного вправления в анальный канал, наличие признаков кровотечения и воспаления.
В положении лежа на боку провести пальцевое исследование прямой кишки. Последовательно ощупывая стенки анального канала, оценить эластичность, тонус и растяжимость сфинктера заднего прохода, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности исследования. В ампуле прямой кишки определить состояние ее просвета (зияние, сужение), последовательно обследовать стенку кишки по всей поверхности и на всем доступном протяжении. После извлечения пальца из прямой кишки оценить характер отделяемого на перчатке (слизистое, кровянистое, гнойное, кал обычной окраски). Повторить исследование в другом положении больного (в коленно-локтевом положении, в положении лежа на втором боку, на спине или «на корточках»), чтобы оценить состояние отделов прямой кишки, плохо доступных осмотру в первоначальном положении больного.
При выявлении признаков геморроя или выпадения прямой кишки без признаков осложнений следует назначить колопроктологическое обследование (аноскопию, ректороманоскопию или фибро(видео)сигмоскопию; у больных с выпадением прямой кишки – сфинктерометрию; для исключения или уточнения сопутствующей патологии толстой кишки – фибро- или видеоколоноскопию, ирригорафию).
В план обследования следует включить общепринятые лабораторные методы обследования, а у больных из группы повышенного онкологического риска – анализ кала на скрытую кровь, рентгеноскопию(графию) органов грудной клетки, ультразвуковое обследование органов брюшной полости и почек, женщины должны быть осмотрены гинекологом.