Топография головы. Операции на голове.

Граница: нижний край нижней челюсти, вершина сосцевидного отростка, верхняя выйная линия, наружный затылочный бугор.

Отделы:

1. Лицевой.

2. Мозговой (свод, основание).

Границы между отделами: надглазничный край, скуловая кость, скуловая дуга, наружный слуховой проход.

Построение схемы Кренлейна — Брюсовой см. методичку по проекциям В.П.Юрченко и соавт. или В.П. Гудимов и соавт.

 

Мозговой отдел содержит 5 областей:

1 — лобно-теменно-затылочная,

2 — височные,

3 — сосцевидные.

 

Топография лобно-теменно-затылочной области.

Послойное строение:

• Кожа (1) – толстая, особенно в волосистой части.

• П/ж/к (2) – содержит сосуды (29), нервы.

• Сухожильным шлем (3) – расположен между лобной и затылочной мышцами, связан СТ перемычками (30) с кожей.

• Подапонепротическая клетчатка (5).

• Надкостница (6) – связана с черепом в области швов.

• Поднадкостничная клетчатка (7).

• Кость [наружная пластинка (27), губчатое вещество (26), внутренняя (стекловидная) пластинка (25)] – содержит эмиссарныс (28) и диплоические (4) вены.

• Эпидуральное пространство (9,27) – здесь проходят менингиальные артерии и вены (22).

• Твердая мозговая оболочка (11,23) – ее серповидный отросток (18) образует верхний сагиттальный синус (19).

• Субдуральное пространство.

• Паутинная оболочка (12).

• Подпаутинное (субарахноидальное) пространство (13,17,21) – содержит спинномозговую жидкость.

• Мягкая мозговая оболочка (14).

• Вещество мозга (15).

 

Особенности кровоснабжения:

1. Радиальный ход артерий.
2. Широким сеть анастомозов.
3. Сеть артерий и п/ж/к.
4. Магистральные сосуды в п/ж/к связаны с СТ-перемычками (не спадаются – значительная кровопотеря, но раны не нагнаиваются).

 

Особенности формирования гематом:

1. П/ж/к – локализованное скопление крови (шишка).

2. Подапоненротическая клетчатка без четких границ.

3. Поднадкостничная клетчатка – форма кости на которой образовалась гематома.

В лобно-теменно-затылочной области есть предпосылки образования скальпированных ран – кожа с апоневрозом смещается на значительные расстояния, подапоневротичеекая клетчатка легко отслаивается.

 

Топография височной области.

Граница: верхняя височная линия.

Послойное строение:

• Кожа тонкая, легко берется в складку.

• П/ж/к – рыхлая, нет СТ-перемычек, содержит ушные мышцы, сосуды, нервы.

• Поверхностная фасция.

• Височный апоневроз (аналог собственной фасции) – имеет поверхностный и глубокий листки. Они прикрепляются к переднему и заднему краю скуловой дуги соответственно. Между ними располагается межапоневротическая клетчатка.

• Подапоневротичеекая клетчатка.

• Височная мышца (Н: нижняя височная линия, П: венечный отросток).

• Надкостница – связана с черепом (нет поднадкостничной клетчатки).

• Чешуя височной кости – тонкая, нет diploe.

• Эпидуральное пространство – здесь проходит ствол, передняя и задняя ветви а. meningea media. Травма артерии – формируется эпидуральная гематома, если повреждается твердая мозговая оболочка – формируется субдуральная гематома.

Сосцевидная область

Верхняя граница: продолжение скуловой дуги.

Послойное строение:

• Кожа.

• П/ж/к.

• Поверхностная и собственная фасции — слабо выражены.

• Надкостница – связана с черепом т.к. здесь прикрепляются мышцы, не смещается.

Трепанационный Тр-к Шипо – используется для выполнения операции антротомии. Ограничен: Сверху продолжение скуловой дуги. Спереди – наружный слуховой проход. Сзади – сосцевидный гребешок.

 

Некоторые области в лицевом отделе головы:

Топография околоушно-жевательной области.

Границы: Спереди – передний край жевательной мышцы.

Сзади – наружный слуховой проход.

Снизу – нижняя челюсть.

Сверху – скуловая дуга.

 

Послойное строение:

• Кожа.

• П/ж/к содержит мимические мышцы, поверхностные ветви лицевого нерва.

• Поверхностная фасция.

• Собственная фасция (f. parotideamasseterica) имеет 2 листка, заключающих околоушную слюнную железу, отдает отроги в толщу железы. Воспалительные процессы в железе имеют тенденцию к вялому течению. В капсуле железы 2 слабых места:

1. Область прилегания капсулы к наружному слуховому проходу – здесь выходят лимфатические сосуды. Гнойный паротит может прорываться в наружный слуховой проход.
2. Глоточный отросток околоушной железы – между шиловидным отростком и медиальной крыловидной мышцей. Воспалительный процесс распространяется на окологлоточную клетчатку.

 

Глубокая область лица.

Костная основа: нижняя и верхняя челюсти. Мышцы: височная, медиальная и латеральная крыловидные.

Промежутки:

1. Височно-крыловидный – содержит pl. pterygoideus.
2. Межкрыловидный – содержит остатки pl. pterygoideus, конечную ветвь НСА а. maxillaris (а. alveolaris inferior, а. meningea media, а. alveolaris superior, а. palatine descendens) и n. mandibularis.
3. Крылонебная ямка – содержит gangl. pterygopalatinum.

 

Операции на голове.

Оперативное лечение:

Остановка кровотечения:

1) Из мягких покровов головы:

1. Наложение жгута.
2. Пальцевое прижатие.
3. Наложение сосудистых зажимов с фиксацией за сухожильный шлем.
4. Применение гемостатического шва Гиндейгайда (каждый последующий стежок захватывает половину предыдущего).

 

2) Из диплоических вен:

1. Втирание стерильного воска.
2. Сдавление наружной и внутренней кортикальной пластинки кусачками Люера.

 

3) Из венозных синусов (1 – стенки ригидны, 2 – нет клапанов, 3 – не спадаются ? быстрая и значительная кровопотеря):

1. При линейном рассечении синуса наложение шва.
2. Пластика синуса но Бурденко (выкраивают лоскут из твердой мозговой оболочки, опрокидывают и прикрывают отверстие в синусе).
3. Тампонада синуса (длинные тампоны вводятся между костью и синусом).
4. Перевязка синуса (повреждение передней и средней частей верхнего сагиттального синуса).

Поскольку имеются вены-выпускники (эмиссарные), при наличии нагноения возникает риск тромбирования венозных синусов.

 

Антротомия (вскрытие пещеры сосцевидного отростка). Существует 3 типа отростков: 1. Пневматический.

2. Склеротический.

3. Смешанный.

Наиболее крупная ячейка сосцевидного отростка (antrum) сообщается с барабанной полстью. При хронических отитах наблюдается затекание гноя в пещеру. Необходимо его удаление. Выполняется дугообразный разрез позади ушной раковины. Отслаивают надкостницу. Желобоватым долотом или стамеской Воячека сбивают поверхность кости, костной ложечкой удаляют содержимое, пока не образуется общая полость.

Осложнения:

1. Повреждение tegmen tympani и проникновение из барабанной полости в среднюю черепную ямку.
2. Сзади прилежит сигмовидный синус, при повреждении – сильное венозное кровотечение.
3. Повреждение лицевого нерва – проходит спереди в canalis stylomastoideus.
4. Повреждение полукружных каналов.

 

Трепанация черепа (краниотомия) – вскрытие полости мозгового черепа. Может использоваться как оперативный доступ и оперативный прием.

 

1. Костно-пластическая трепанация.

Выкраивается подковообразный лоскут из мягких тканей. Рассекается кожа и сухожильный шлем. Отсепаровываются, обнажается надкостница. Отступя 1 см от края выполняется ее дугообразный разрез. Выполняют насечки в тех местах, где будет 5-6 отверстий. Коловоротом производят трепанацию (вначале копьевидная фреза до появления опилок окрашенных кровью, затем – шаровидная до появления стекловидной пластинки). Небольшие отверстия расширяют костной ложечкой. С помощью проводника Поленова проводят пилку Джильи и распиливают ей кость. Можно использовать кусачки Дальгрена.

• По Вагнеру Вольфу – кожно-апоневротический и костный лоскуты на 1 ножке.

• По Оливекрону – кожно-апоневротический лоскут не совпадает с костным. Основание костного лоскута м.б. более широким.

 

2. Декомпрессионно-резекционная трепанация по Кушингу. Это паллеотивная операция – ? объема и ? давления в черепной коробке при опухолях, выполняется над точной локализацией патологического очага или чаше там, где пригодные анатомические предпосылки в височной области (височный апоневроз и височная мышца защищают от проллабирования). У правшей справа, у левшей – слева производят подковообразный разрез основанием книзу, лоскут отсепаровывают вниз, рассекают фасцию, расслаивают височную мышцу. Просверливают 1 отверстие, затем кусачками Люера его раскусывают до размеров 6×6 см, крестообразно рассекается твердая мозговая оболочка, ушивается мышца.

 

Гнойный паротит.

Техника вскрытия:

Патологический очаг расположен в боковой области лица, поэтому формирование грубого рубца недопустимо. Войно-Ясинецкий предложил закулисный разрез позади нижней челюсти. Рассекается только капсула железы, крючком Фарабефа смещают вверх сосуды и нервы. Пальцем вскрывают перемычки и удаляют гной.

Осложнения;

1. Лицевой нерв образует здесь гусиную лапку, при повреждении – парез лицевого нерва.

2. Повреждение v. retromandibularis.

3. Повреждение НСА и ее ветви – поверхностной височной артерии.

 

Требования к разрезам на лице:

1. Косметичность (закулисные или по естественным складкам кожи, ушивание п/ж/к, использование атравматических игл, наложение косметического шва – внутридермальный шов Холстеда).
2. Не должны повреждаться ветви лицевого нерва.

 

Вскрытие заглоточного пространства.

Это пространство между предпозвоночной фасцией и глоткой с собственной фасцией, располагается от основания черепа до С VI, правое и левое не сообщаются. Гнойный процесс 7-8 зуба нижней челюсти может распространяться на заглоточное пространство. Техника: пациент находится в сидячем положении, вставляется роторасширитель. В месте наибольшего выпячивания – Анестезия СО дикаином и скальпелем (изолентой отграничивают 1 см) производят прокол СО. Пациент направляется кпереди – гной попадает в ротовую полость.

 

Венозная система лица и ее связь с венозными синусами.

Существует 2 системы: поверхностна» и глубокая.

• Поверхностная: пещеристый синус (sinus cavernosus) ? v. ophtalmica superior ? v. angularis присоединяется v. supraorbitalis ? v. facialis присоединяется v. retromandibularis ? внутренняя яремная вена.

 

• Глубокая (2 пути):

1. Pl. pterygoideus эмиссарные вены ? пещеристый синус.
2. Pl. Pterygoideus ? v. facialis profundum ? v. facialis и т.д.

Если образуется фурункул на лице (особенно опасен носогубной Тр-к), из-за отека может сдавливаться вена ? ретроградный ток крови ? распространение инфекции в пещеристый синус ? здесь прогрессирует тромбоз (малый кровоток).