СМОЛЕНСКАЯ  ГОСУДАРСТВЕННАЯ  МЕДИЦИНСКАЯ  АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕБНЫЙ  ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА  ГОСПИТАЛЬНОЙ  ХИРУРГИИ

Обсуждена на методическом совещании

и рекомендована для занятий

“22” декабря 2003г.

(Протокол №3)

МЕТОДИЧЕСКАЯ    РАЗРАБОТКА
К ЭЛЕКТИВНОМУ   ЗАНЯТИЮ

Тема: «ЛАПАРОСКОПИЯ  В ПЛАНОВОЙ ХИРУРГИИ»

 

Методическую разработку
составил  ассистент Некрасов А.Ю.

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

(для студентов)

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

Тема: «Лапароскопия  в плановой хирургии «

Продолжительность занятия — 5 часов

План проведения занятия

№ п/п	Э т а п ы    з а н я т и я	Место проведения	В р е м я
1	Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии	Конференц-зал кафедры	20 мин.
2	Организационные мероприятия	Учебная комната	10 мин.
3	Проверка исходных знаний по теме	-«-	20 мин.
4	Курация больных	Палаты, перевязочная	50 мин.
5	Разбор курируемых больных	Палаты	30 мин.
6	Обсуждение темы занятия	учебная палата	50 мин.
7	Контроль усвоения материала	-«-	20 мин
8	Тестовый контроль знаний	-«-	15 мин.
9	Решение ситуационных задач	-«-	30 мин.
10	Определение задания к следующему занятию	-«-	5 мин.

Мотивация.

Во все времена хирургов не удовлетворял тот факт, что доступ к объекту хирургического вмешательства в какой-либо полости человеческого тела может занимать почти такое же время, что и операция в этой полости. Хирургическая травма при таком доступе часто более значительна, чем травма, нанесенная во время основного этапа операции. Для преодоления этого обстоятельства были разработаны разрезы максимально предохраняющие ткани, а также специальные ретракторы — инструменты, помогающие выполнять хирургические манипуляции через наименьшие разрезы. Однако маленький разрез почти всегда делает операцию трудоемкой и вряд ли сокращает ее время.. С другой стороны, хорошо известно, что больные во многом оценивают качество операции по тому, что они могут видеть на своей коже — рубцу.

Цели изучения.

Студенты должны знать:

1. Историю развития лапароскопической хирургии

2. Оборудование и инструментарий для лапароскопической хирургии

3. Показания и противопоказания к лапароскопическим операциям

4. Осложнения лапароскопической хирургии.

5. Клинические проявления этих осложнений.

6. Основные типы оперативных вмешательств.

Уметь:

1. Создавать пневмоперитонеум.

2. Диагностировать послеоперационные осложнения.

3. Выполнять некоторые этапы операции на муляже.

4. Проводить оценку результатов обследования.

5. Выполнять перевязку больных после операций

Дополнительные пособия: схемы проведения операций, анатомические препараты, видеофильмы, сонограммы, холангиограммы, рентгенограммы.

План занятия по теме:

Выявление исходного уровня знаний по хирургической анатомии живота, показаний к выполнению типичных лапароскопических операций, знание возможных осложнений в послеоперационном периоде.

Студентам предлагается курация больного после лапароскопической операции, а также посещение операционной во время лапароскопических операций, осмотр больных в ранние сроки после вмешательства. Совместно с преподавателем предлагается клинический разбор больного, которому предполагается лапароскопическая операция. На видеофильме представляются основные моменты выполнения  операций.

Необходимо привлечь внимание на важность диспансерного наблюдения больных, а также преемственности в лечении этих больных, сроков временной нетрудоспособности.

 

Базисные знания.

1. Анатомия органов брюшной полости.

Лекции по нормальной анатомии.

1. Хирургическая анатомия органов брюшной полости.

Лекции по топографической анатомии.

1. Функции органов брюшной полости

Лекции по физиологии, пропедевтике внутренних болезней.

1. Нарушение функций органов брюшной полости

Лекции по патологической физиологии.

5. Кровоснабжение органов брюшной полости

Лекции по нормальной анатомии, топографической анатомии.

Литература по новой теме.

Основная:

1. Эндоскопическая хирургия. И.В. Федоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцов. Изд-во “ГЭОТАРМЕД”, 1998.
2. Лапароскопическая хирургия. В.П. Сажин, А.В. Федоров. Изд-во “Реком”, 1999.
3. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. А.С. Балалыкин. Изд-во “ИМА-пресс”, 1996.
4. Лекции по курсу госпитальной хирургии.

Дополнительная:

1. Методическая разработка кафедры по теме «Лапароскопия  в плановой хирургии«.

Вопросы для самоподготовки:

а) по базисным знаниям;

1. Анатомия органов брюшной полости
2. Функции органов брюшной полости
3. Кровоснабжение органов брюшной полости
4. Иннервация органа органов брюшной полости
5. Физиология органов брюшной полости

б) по новой теме:

1. История развития лапароскопии
2. Показания и противопоказания
3. Оборудование и инструментарий
4. Симптоматология и клиника осложнений заболевания.
5. Предоперационная подготовка.
6. Ведение больных в послеоперационном периоде.
7. Прогноз лечения.
8. Реабилитация больных после лечения

 

Содержание занятия.

Во все времена хирургов не удовлетворял тот факт, что доступ к объекту хирургического вмешательства в какой-либо полости человеческого тела может занимать почти такое же время, что и операция в этой полости. Хирургическая травма при таком доступе часто более значительна, чем травма, нанесенная во время основного этапа операции. Для преодоления этого обстоятельства были разработаны разрезы максимально предохраняющие ткани, а также специальные ретракторы — инструменты, помогающие выполнять хирургические манипуляции через наименьшие разрезы. Однако маленький разрез почти всегда делает операцию трудоемкой и вряд ли сокращает ее время, поэтому ироничные хирурги прозвали эти попытки «хирургией через замочную скважину» («key-hole surgery»). По той же причине часто употребляется старое немецкое выражение «Grosse Chirurge machen grosse Schnitte» («Большой хирург делает большой разрез»). С другой стороны, хорошо известно, что больные во многом оценивают качество операции по тому, что они могут видеть на своей коже — рубцу.

В этой связи, вспомним основные этапы развития лапароскопии и лапароскопической хирургии, имена выдающихся хирургов и изобретателей, поставивших своей целью помочь больному, причиняя ему меньшие страдания.

История лапароскопии и лапаросокпической хирургии.

Первый официальный отчет о проведении лапароскопии, который назывался «Осмотр пищевода и желудка с помощью гибких инструментов» датируется 23 сентября 1901 года. Он был представлен George Kelling, дрезденским хирургом, в Гамбурге.

Ученый провел лапароскопию (названную автором «целиоскопия») с помощью цистоскопа, созданного Maximilian Nitze в 1887 году.

В 1877 году Maximilian Nitze создал цистоскоп с ирригационной системой для охлаждения. В качестве источника света использовалась платиновая электрическая лампочка с нитью, закрепленная на конце инструмента. А в 1887 году он же снабдил свой цистоскоп инструментальным каналом для уретральных проб. Именно с его помощью после создания пневмоперитонеума посредством инсуффляции атмосферного воздуха через особый стерильный фильтр George Kelling производил осмотр брюшной полости у живых собак.

В 1901 году в журнале «Munchner Medizinische Wochenschrift» George Kelling опубликовал статью, получившую название «Эзофагоскопия, гастроскопия и целиоскопия».

Русский гинеколог Дмитрий Оскарович Отт в 1901 году впервые произвел дистантный осмотр органов малого таза через кольпотомию, использовав для освещения лобный рефлектор. Исследование проводилось в положении Тренделенбурга (45 градусов), брюшная стенка приподнималась пулевыми щипцами. С 1901 года по 1908 год Д.О. Оттом было выполнено около 800 таких осмотров, названных автором «вентроскопией». Русский ученый считается основоположником таких эндоскопических наблюдений и манипуляций как диагностика и лечение овариальных кист и опухолей, лечение «инфекции в трубах и эктопированной беременности», удаление фиброматозных узлов в матке.

В октябре 1910 года H.Ch. Jacobaeus, профессор медицины Стокгольмского университета, в журнале «Munchner Medizinische Wochenschrift» опубликовал отчет о выполненных им 17 лапароскопиях у больных с асцитом и двух торакоскопиях у больных с экссудативным плевритом. Статья была названа «О возможностях использования цистоскопа для осмотра серозных полостей» и включала в себя экспериментальную часть, основанную на введении троакара в грудную и брюшную полости 20 человеческим трупам.

В отличие от G. Kelling, H. C. Jacobaeus не использовал иглу для наложения пневмоперитонеума, а инсуффлировал воздух через троакар с уже вставленным в него цистоскопом Nitze.

Спустя два месяца после появления этой публикации G. Kelling в этом же журнале пытался оспорить приоритет шведского хирурга, указывая на то, что им в период с 1901 по 1910 год у двух больных была успешно проведена целиоскопия, однако, отчет об этом до 1910 года не был опубликован.

В следующем 1911 году H.C. Jacobaeus представил отчет о 115 (!) лапароскопиях и торакоскопиях, выполненных им у 72 больных, у 45 из которых имелись заболевания органов брюшной полости и у 27 — заболевания плевры. Только у одного больного было отмечено серьезное осложнение (кровотечение) в результате проведения эндоскопической процедуры.

В 1923 году G. Kelling после 13 лет «молчания» опубликовал статью, в которой указывал, что в связи с тяжелым экономическим положением Германии, связанным с первой мировой войной, он широко использовал целиоскопию как диагностический метод, поскольку у большинства больных не было финансовой возможности длительно находиться под наблюдением в стационаре или оплатить эксплоративную лапаротомию. В этой статье Kelling приводит описание целиоскопической картины цирроза печени, а также рака желудка. Кроме этого, автор впервые описывает новый троакар со встроенным в него каналом небольшого диаметра, который служил для прохождения воздуха.

Значительный этап в развитии лапароскопии связан с именем немецкого гастроэнтеролога Heinz Kalk, основателя немецкой лапароскопической школы. В 1928 году Kalk разработал методику лапароскопической пункционной биопсии печени, а в 1939 году опубликовал труд, основанный на исследовании 200 больных, в котором суммировал результаты биопсий печени, сделанных им под местной анестезией. В период с 1923 по 1962 годы он и его ученики разработали или модифицировали оборудование и методику исследования, основы которых используются и в настоящее время.

Американский врач John C. Ruddock считал лапароскопию одним из лучших диагностических методов. С 1934 по 1957 годы он произвел около 250 лапароскопических исследований, внес свои модификации в оборудование.

Значительный вклад в развитие лапароскопической диагностики был внесен Raoul Palmer, парижским гинекологом, широко использовавшим лапароскопию в качестве диагностической процедуры. Им впервые были предложены широко использующиеся в настоящее время способы определения положения иглы для инсуффляции (Palmer-test).

Otto Goetze из Германии в 1918 году сообщил о создании иглы для инсуффляции, которая использовалась в диагностической радиологии. В своей статье он предположил, что такая игла может быть использована в лапароскопии.

В 1938 году Janos Veress из Венгрии изобрел иглу с подпружиненным мандреном для эвакуации асцитической жидкости, а также для эвакуации жидкости и газа из грудной клетки. Эффективность использования иглы была продемонстрирована в более чем 2000 случаев. Изобретатель не предполагал использование иглы в лапароскопии, но на сегодняшний день — это наиболее широко используемый инструмент для наложения пневмоперитонеума.

В опубликованной в 1924 году статье Richard Zollikofer из Швейцарии рекомендовал использовать углекислый газ для создания пневмоперитонеума, так как он, в отличие от фильтрованного воздуха и азота, исключал возможность внутрибрюшных взрывов и наиболее быстро абсорбировался брюшиной.

30-е-50-е годы отмечены внедрением и быстрым развитием комбинированной, манипуляционной лапароскопии.

В 1937 году Andersen впервые осуществил лапароскопическую трубную стерилизацию женщин. Далее были разработаны лапароскопическая холецистография, холангиография, спленопортография [Kalk (1934-54), Lee (1943), Royer (1947-50), Roaenbamn (1954) и др.].

Так как около 1% осложнений лапароскопии связано со слепым введением троакара, Hasson (1971) предложил метод открытой лапароскопии.

Значительную роль в развитии лапароскопии сыграла разработка и внедрение электро- и термохирургической техники: в 1941 году Powers и Barnes применили высоковольтный высокочастотный электрический ток в лапароскопии, Rioux и Cloutier в 1974 году разработали биполярную электрохирургическую систему.

Немецкий исследователь H. Frangenheim, ратовавший за расширение показаний к лапароскопии, с начала 50-х годов нашего века модифицировал и спроектировал множество лапароскопических инструментов, включая прототип современного углекислотного инсуффлятора.

Позднее, в 1950-х годах, Palmer и Frangenheim независимо друг от друга предложили методы электрокоагуляции для трубной стерилизации.

Британский гинеколог Patrick Steptoe в 1967 году написал первый учебник по лапароскопии на английском языке, который назывался «Laparoscopy in Gynaecology».

После внедрения в практику вышеуказанных разработок, в середине 70-х годов, в лапароскопии произошел революционный прорыв — родилась лапароскопическая хирургия. Вероятно, термин «лапароскопическая хирургия» впервые был использован Cohen в 1970 году. Meyer-Burg (1973) внедрил прямую лапароскопическую панкреатоскопию. В 1973 году Shapiro и Adler произвели первое органосохраняющее удаление трубной беременности.

Хирургические лапароскопические операции, в основном на органах малого таза (адгезиолиз, неосальпингостомия, овариокистэктомия, овариоэктомия и др.), получили значительное распространение после выхода в свет руководства Kurt Semm «Атлас гинекологической лапароскопии и гистероскопии» (1975).

Выдающийся немецкий гинеколог-хирург и изобретатель из Киля Kurt Semm со своими коллегами и учениками разработали технику большинства лапароскопических вмешательств на органах малого таза, изобрели огромное количество лапароскопических инструментов и приборов, которыми в настоящее время пользуются все лапароскопические хирурги.

К 1988 году в клинике, возглавляемой Куртом Земмом, было выполнено более 1400 лапароскопических операций с частотой осложнений 0,28%. Количество лапаротомий по поводу плановой гинекологической патологии было уменьшено на 90%.

Таким образом Земм четко продемонстрировал, что лапароскопическая хирургия безопасна, экономически эффективна и менее травматична, чем традиционная открытая хирургия.

После ознакомления с предложенной Земмом техникой малоинвазивных оперативных вмешательств в середине 80-х годов в гинекологии, а затем и в хирургии образовалась целая новая эндохирургическая отрасль. Ведущие специалисты и фирмы, занимающиеся выпуском хирургического оборудования и инструментария, включились в интенсивную разработку этого направления.

В 1979 году Bruhat и коллеги впервые использовали в эндохирургии углекислотный лазер, в 1981 году — Goldrath, Fuller и Segal применили Nd: YAG лазер.

В январе 1988 года Reich впервые произвел лапароскопическую гистерэктомию.

Буквально в три последующих года лапароскопическая техника отвоевала у «большой» хирургии значительное количество классических, объемных вмешательств, в некоторых из них приобретя к настоящему времени статус «золотого стандарта». Навсегда вошли в историю хирургии имена специалистов, взявших на себя ответственность проведения этих операций под прессом традиционно консервативной хирургической общественности.

Закономерно, что лапароскопические манипуляции были апробированы на т.н. «концевых» органах с высокой частотой вовлечения в патологические процессы — желчный пузырь, червеобразный отросток.

В эксперименте на животных лапароскопическая холецистэктомия была выполнена в 1985 году Filipi, Mall, Roosma. Но в связи с тем, что операции выполнялись без видеоконтроля на мониторе, которого на тот момент просто не существовало, операция была признана опасной.

Ситуация в корне изменилась после того, как фирмой Circon была выпущена первая видеокамера на основе компьютерного чипа. С помощью этой камеры стало возможным передавать изображение с лапароскопа на видеомонитор, и контроль за манипуляциями совместно осуществляет вся операционная бригада.

Первую лапароскопическую холецитэктомию выполнил доктор E. Muhe из Германии. Для наложения пневмоперитонеума им был использован углекислый газ. В 1985 году он опубликовал работу «Die Erste Laparoskopische cholecystectomic» («Первая лапароскопическая холецистэктомия»). К 1987 году ученый выполнил уже 92 лапароскопических холецистэктомии.

В 1987-88 годах лапароскопическая холецистэктомия распространяется во Франции усилиями Dubois, Mouret, Perrissat. В 1988-89 годах Becker, Bness, Trede, внедряют эту операцию в хирургические клиники Европы. После первой операции, проведенной МсКегnan et Saye, в октябре 1988 года Reddick и Olsen вводят лапароскопическую холецистэктомию в США и разрабатывают методику интраоперационной холангиографии. После анализа результатов операций, проведенных в мире в 1987-90 годах, лапароскопическая холецистэктомия заняла ведущее место в лечении желчно-каменной болезни.

В России лапароскопическая холецистэктомия впервые была выполнена в Научном центре хирургии РАМН в 1991 году профессором Ю.И. Галлингером.

При закономерном расширении показаний к лапароскопической холецистэктомии хирурги столкнулись с проблемой холедохолитиаза. В 1990-91 годах в Европе и США появляются первые работы, посвященные этой проблеме. Разрабатываются подходы через предварительно расширенный пузырный проток, в 1993 году появились первые сообщения о лапароскопической холедохотомии.

De Kok в 1977 году впервые выполнил аппендэктомию под контролем лапароскопа, потребовавшую мини-лапаротомии для извлечения отростка. K. Semm (1988) произвел первую полностью лапароскопическую аппендэктомию у пациентки с патологией правых придатков. Изменения в отростке не носили характера острых.

В 1987 году Schrieber впервые выполнил аппендэктомию по поводу острого аппендицита, в своей статье он сообщил о 70 операциях, из них 7 — по поводу острого воспаления. Лапароскопические аппендэктомии по поводу острого аппендицита — первые малоинвазивные вмешательства при ургентной хирургической абдоминальной патологии — оказались вполне выполнимыми.

Параллельно с очевидными успехами в желчной хирургии лапароскопическая техника продолжала «наступление» на другие виды патологии, традиционно требовавшие широкой лапаротомии.

С начала 1989 года Mouret и Katkhouda приступили к лапароскопическим операциям при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: сначала к двухсторонней стволовой ваготомии с гастроскопической баллонной дилятацией привратника, затем — задней стволовой в сочетании с передней продольной серомиотомией желудка и, наконец, задней стволовой и передней селективной ваготомии. Лапароскопическое лечение осложненных дуоденальных язв также включает в себя ушивание их перфораций. В 1991 году те же авторы опубликовали отчет о первых 8 таких случаях.

Веским словом в хирургии дуоденальных язв явилась выполненная в феврале 1992 года Goh и Kum успешная лапароскопическая резекция 2/3 желудка по Бильрот II.

Хирургическая лапароскопия внедрена в лечение такой крайне частой патологии, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюкс-эзофагитом. В 1991 году Nathanaon, Cuschieri и Shimi сообщили о первой лапароскопической антирефлюксной операции — гастропексии круглой связкой печени. В том же году Dallemagne впервые произвел лапароскопическую операцию Ниссена.

Разработка лапароскопического подхода к лечению грыж нижнего отдела передней брюшной стенки производилась на основе работ Ger по трансабдоминальному закрытию внутреннего пахового кольца (1982). В 1989 году группа исследователей, возглавляемая тем же Ger, выполнила экспериментальное исследование по лапароскопическому интраперитонеальному закрытию шейки грыжевого мешка у собак с хорошим ближайшим результатом. Эта методика вскоре была применена в клинике.

Возможность добиться благоприятных отдаленных результатов с помощью эндохирургического вмешательства путем предбрюшинного укрепления нижнего отдела передней брюшной стенки исследовалась с начала 1990 года, когда были предприняты экспериментальные исследования по изучению реакции тканей на предбрюшинную имплантацию синтетической сетки (марлекс, пролей, дакрон). Сразу же после экспериментов была разработана методика трансабдоминального преперитонеального введения свертка синтетической сетки в паховый канал без препаровки грыжевого мешка. Этот способ был популярен в 1990-91 годы и затем оставлен в связи с большим числом воспалительных реакций тканей пахового канала с вовлечением семенного канатика.

В конце 1990 года Corbitt использовал метод трансабдоминального преперитонеального введения свертка синтетической сетки в паховый канал, но в сочетании с препаровкой грыжевого мешка и перитонизацией сетки на 30 больных. Далее были разработаны еще несколько модификаций лапароскопической герниорафии: трансабдоминальная интраперитонеальная и преперитонеальная, а также экстраперитонеальная имплантация сетки на область латеральной, средней и срединной пупочных ямок. Первые итоги лапароскопических грыжесечений подвел Filzgibbons, проанализировав 736 операций у 597 пациентов. Автор показал, что метод интраперитонеальной имплантации дает 4,6% рецидивов, трансабдоминальный преперитонеальный — 3,5%, экстраперитонеальный — 0%.

Лапароскопическая хирургия кишечника началась с 1990 года, когда Jacobs выполнил правостороннюю гемиколэктомию под лапароскопическим контролем с внебрюшинным анастомозом через 5 см разрез. Затем, в том же году Lahey произвел резекцию сигмовидной кишки, Flower — левостороннюю гемиколэктомию под лапароскопическим контролем, в конце 1990 года Franklin выполнил у животных, а затем и у больных, первый ручной и аппаратный швы толстой кишки. К 1993 году этой группой выполнено 119 вмешательств на толстой кишке, в том числе право- и левосторонние гемиколэктомии, резекции поперечноободочной и сигмовидной кишок, передняя и брюшно-промежностная резекции прямой кишки.

В середине 1993 года была произведена первая внутрибрюшинная лапароскопическая резекция тонкой кишки в эксперименте.

Следует отметить большой прогресс лапароскопической урологии. В июне 1990 года была впервые выполнена лапароскопическая нефрэктомия по поводу 3 см опухоли. В 1991 году — лигирование семенных вен при варикоцеле и орхопексии, в 1993 году — уретеролиз при ретроперитонеальном фиброзе. 1993 год вошел в историю урологии первой лапароскопической тонкокишечной пластикой мочевого пузыря и радикальной позадилонной простатэктомией.

Помимо расширения круга операций и совершенствования мастерства хирургов, в лапароскопической хирургии растет и число технических нововведений, которые когда-то были более уместны в фантастических романах, нежели в операционной.

В 1994 году был сконструирован робот, управляющий лапароскопической камерой.

В 1996 году была проведена лапароскопическая холецистэктомия, во время которой производились консультации хирургов, находящихся на территории Аргентины и Америки. Неординарность этого события заключается в том, что изображения и речь передавались по всемирной компьютерной сети Интернет с использованием спутниковой связи.

В последние 4-5 лет лапароскопическая хирургия продолжает стремительно развиваться. В январе 1987 года вышел в свет первый номер журнала «Surgical Endoscopy», в 1990 году — «Jornal of Laparoendoscopic Surgery», в 1991 году — «Surgical Laparoscopy & Endoscopy». С 1995 года в России начал издаваться журнал «Эндоскопическая хирургия».

По итогам изучения темы студенты должны

знать:

1. Историю развития лапароскопической хирургии

2. Оборудование и инструментарий для лапароскопической хирургии

3. Осложнения лапароскопической хирургии.

4. Клинические проявления этих осложнений.

5. Основные типы оперативных вмешательств.

 

Уметь:

1. Создавать пневмоперитонеум.

2. Диагностировать послеоперационные осложнения.

3. Выполнять некоторые виды манипуляций на муляже.

4. Проводить оценку результатов обследования.

5. Выполнять перевязку больных после операций

Методы контроля знаний:

1. Контрольные вопросы по теме занятий.

2. Разбор ситуационных задач, входящих в программу экзаменов

 

В современной медицине заболевания, передающиеся половым путем, не вызывают особых проблем со здоровьем при своевременной их диагностике. Большинство из них поддается лечению.