Калькулезный холецестит

Обследование больного с желчнокаменной болезнью.
Ориентировочной основой действия при обследовании боль-
ного с желчнокаменной болезнью является принятый на кафедре
план обсдеования хирургического больного.
Алгоритм клинического обследования представляет собой
выявление наиболее яркого симптома у больной, например, боль
в правом подреберье.
При обследовании больной с желчнокаменной болезнью пре-
подаватель должен отметить, что камни в желчном пузыре часто
ничем себя не проявляют в течение многих лет и совсем неред-
ко неожиданно обнаруживаются на патологоанатомическом вскры-
тии у умерших от разных причин и никогда не имевших ка-
ких-либо симптомов заболевания печени или желчных путей. Да
и тогда, когда желчнокаменная болезнь отчетливо выражена ее
клинические проявления у многих больных возникают лишь пери-
одически, а светлые бессимптомные промежутки продолжаются
часто много месяцев и даже лет. Следует иметь ввиду также и
то обстоятельство, что обнаруживаемому на операции или при
патологоанатомическом вскрытии раку желчного пузыря чаще
всего сопутствует наличие камней.
Симптомы болезни возникают тогда, когда камни, перемеща-
ясь внутри желчных путей, займут положение, при котором ста-
нут препятствием для тока желчи из пузыря или из протоков в
12-перстную кишку. Чаще всего это вызывается проникновением
камня в пузырный проток или в шейку желчного пузыря. Если же
камень находится в холедохе, то приступ возникает в том слу-
чае, когда он закроет самый узкий терминальный его участок.
В результате нарушения оттока желчи возникает желчная гипер-
тензия, усиленно сокращаются мышцы желчного пузыря, прото-
ков, что приводит к типичному болевому приступу. Локализация
болей в правом подреберье, с иррадиацией в правую подлапа-
точную область, лопатку, предплечье, плечо, а иногда и в по-
оясничную область. Однако нередко боль распространяется на
всю эпигастральную область и область сердца. Больные не на-
ходят удобного положения тела, мечутся, стонут и даже кри-
чат. Часто приступы сопровождаются тошнотой и рвотой, кото-
рая может быть многократной, но состояние больных не улучша-
ет. Иногда наблюдается вздутие живота. Нарушение эвакуации
содержимого желчного пузыря активизирует воспалительный про-
цесс в его стенке. Повышается температура тела, чаще не бо-
лее 38 , но при тяжелой инфекции, развивающемся гнойном
воспалении желчных протоков (холангит), или формировании
закрытых гнойных очагов в желчном пузыре или окружающих тка-
нях она достигает и 40 и сопровождается ознобами. При тяже-
лых приступах острого холецистита и развитии осложнений
выступают признаки интоксикации — сухой язык, заостряются
черты лица, тахикардия, желтушность кожи и склер и др. Иног-
да развивается коллипс. При расспросе больного желчнокамен-
ной болезнью обращается внимание на наличие предыдущих
приступов, сопровождались ли они повышением температуры те-
ла, а если вслед за приступом развивалась желтуха, то были
ли колебания в ее интенсивности.
Типичная картина приступа желчнокаменной болезни не
всегда достаточно отчетлива, особенно у лиц пожилого воз-
раста. Максимальная интенсивность боли наблюдается иногда не
в правом подреберье, а в подложечной области или даже слева
от средней линии живота. По своей локализации и характеру
боли могут очень походить на сердечные и в таких случаях
ошибочно подозревается инфаркт миокарда. Часто приступы воз-
никают после обильной еды или приема жирной жареной пищи.
Это объясняется активным сокращением желчного пузыря, что
ведет к перемещению лежащих в нем камней, создающих пре-
пятствие для прохождения желчи в протоки. Однако, даже соб-
людение строгой диеты не предохраняет надежно от приступов
желчной колики или острого холецистита. Известно, что их мо-
жет также провоцировать сотрясение или резкое сгибание тела.
Длительность и тяжесть приступов зависят от нескольких
факторов: продолжительности задержки эвакуации содержимого
желчного пузыря и желчной гипертезнии, от наличия и виру-
лентности инфекции, нарушения кровоснабжения стенки желчного
пузыря, характера наступивших в нем морфологических измене-
ний, и, наконец, от состояния иммуных сил организма.
При обследовании больной важно подчеркнуть его анам-
неститческую часть, в то же время в ряде случаев очень мно-
гое дает и исследование местного статуса, главным образом,
живота. При осмотре можно выявить желтушность склер и сли-
зистной мягкостью неба, а также кожи, наличие кровоизмене-
ний, ? сыпей, расчесов кожи. При осложненном течении желчно-
каменной болезни возможно появление свободной жидкости в
брюшной полости, усиление венозной сети передней брюшной
стенки. Обязательно проводится осмотр каловых масс и мочи
больного с оценкой их цвета.
При ? живота важно выяснить характер ? и поверхности пе-
чени, определить нет ли увеличения желчного пузыря.
Для подтверждения предполагаемого диагноза, выбора мето-
да лечения и предоперационной подготовки следует наметить
необходимые в данном конкретном случае необходимые лабора-
торные, рентгенологические, инструментальные и другие методы
исследования. Используя материал учебно-методического каби-
нета, учебные рентгенограммы нужно сообщить методы рентгено-
логической диагностики заболеваний желчных путей: бесконт-
растная обзорная рентгенография, пероральная холецистогра-
фия, внутривенная холецистохолангиография, ЧЧХ, РХПГ, ради-
оизотопном методе, операционной холанигографии.
Особое внимание уделяется дифференциальной диагностике
этого заболевания с хроническим гастритом, язвой желудка,
хроническим панкреатитом, колитами.
Многообразны осложнения желчнокаменной болезни.
Холедохолитиаз — камни из желчного пузыря часто выходят
через пузырный в общих желчный проток. Если они невелики, то
в то или иное время кониременты вместе с желчью выливаются в
12-перстную кишку. При этом, так же как и при прохождении
через пузырный проток, камни создают препятствие для тока
желчи, возникает печеночная колика или приступ острого холе-
цистита. Лишь при очень мелких камнях или значительно расши-
ренных протоках прохождение камней не вызывает болевых симп-
томов. Но более крупные камни не могут, да и мелкие конкре-
менты нередко долгое время находятся в протоках, а отложение
желчного осадка постепенно увеличивает их размеры. Камни в
протоках внедряются в область дуоденального соска. Возникает
болевой приступ. Его особенность состоит в появлении на сле-
дующий день желтухи, сопровождающейся потемнением мочи и не-
редко кожным зудом. Дальнейшее течение процесса двоякое: ка-
мень может сместиться проксимально или пройдет в 12-перстную
кишку. И в том и в другом случае сток желчи в кишку восста-
новится, боли прекратяться и желтуха пойдет на убыль. Камень
может прочно вклиниться в выходной отдел общего желчного
протока. В этом случае желтуха постепенно нарастает, дости-
гая через 2-3 недели максимального уровня, хотя болевые ощу-
щения, если не развиваются воспалительные процессы, умень-
шаюьтся или совсем исчезают. Общее состояние больного про-
должает ухудшаться, появляются признаки печеночной недоста-
точности, и когда с операцией запаздывают, может наступить
смерть. Следует разобрать и другие осложнения желчнокаменной
болезни: хронический холангит, рубцовое сморщивание желчного
пузыря, ?, ? его, а также хронический холецистопанкреатит,
пузырнокишечные свищи. Все эти осложнения требуют активной
хирургической коррекции.
При обсуждении хирургического лечения желчнокаменной бо-
лезни обращается внимание слушателей, что оно должно быть
направлено не только на устранение конирементов, находящихся
в желчном пузыре или протоках, а и на создание условий, при
которых камни не будут образовываться вновь. С помощью
консервативных мер ни одну из этих задач решить пока не уда-
ется. Правда, в последнее время делаются попытки использова-
ние медикаментозных средств изменить состав желчи и раство-
рить кониременты.
Определенные успехи достигнуты литотрипсией в желчных
путях с использованием ультразвуков, электрогидравлического
удара, лучами лазера.
В зависимости от особенностей патологического процесса у
разных больных объем операции может быть различным, но в
основе лечения желчнокаменной болезни лежит холецистэктомия.
Особое место в настоящее время занимают лапароскопические
способы лечения желчнокаменной болезни.
Операцию холедохотомию приходитсья выполнять при холедо-
холитиазе с обязательной ревизией протоков, удаление камней.
К холедохотомии приходится прибегать также при тяжелом гной-
ном холангите. Показания к холедохотомии не следует сужи-
вать, т.к. это может привести к оставлению камней. Холедохо-
томия существенно не увеличивает тяжесть хирургического вме-
шательства и течения послеоперационного периода. Когда про-
ходимость протоков не нарушена, мы отдает предпочтение на-
ружному дренированию их Т-образным дренажом из резины. Такой
дренаж выгодно отличается тем, что при случайном оставлении
конирементов в протоках после операционном периоде через не-
го их легко удалить без новой операции. Незамеченными во
время операции кониременты останется у 7% больных несмотря
на использование всех современных методов ревизии желчных
путей во время самого вмешательства.
Следует напомнить слушателям, что принципиально всех
больных с желчнокаменной болезнью следует подвергать опера-
ции, если нет серьезных противопоказаний, связанных с тяже-
лыми сопутствующими заболеваниями. Достойное место в настоя-
щее время в хирургии холедохолитиаза заняла применяемая на
разных этапах лечения эндоспотическая папиллосфинитеротомия.
Причем успех обычно достигается в 75% случаев.
У огромного большинства больных хирургическое лечение
желчнокаменной болезни обеспечивает хорошие результаты, но
примерно у 10% оперированных появляются болевые приступы,
сходные с теми, которые были до хирургического вмешательст-
ва. В этих случаях говорят о так называемом ПХЭС. Причина
болевых приступов моет быть связана с дефектами произведен-
ной операции: оставленные в протоках камни, нераспознанные
структуры протоков, случайное повреждение протоков. Кроме
того, причиной болевых приступов могут быть хронический
панкреатит, холангит и дргуие заболевания, симптомы которых
ошибочно расцениваются как признаки печеночных колик.
Слушатели, участвующие в качестве ассистентов в операции
своего больного, видят патологические изменения желчных пу-
тей, в том числе и на проводимой по показаниям рентгенотеле-
визионной холантоскопии, выполняют доступ к желчным путям,
отдельные этапы холецистэктомии или холедохотомии, зашивают
рану и др.
На второй день после операции докладывают особенности
хирургического вмешательства, проводят наблюдение в послео-
перационном периоде, знакомятся с особенностями лечения пер-
вых дней после операции, возможными осложнениями и борьбой с
ними.
Диспансерное наблюдение осуществляется согласно приказу
МО.
Военно-врачебная экспертиза проводится по ст.30 приказа
МО N . После оперативных вмешательств возможно также
применение ст. данного приказа.
3.Самостоятельная курация больных под руководством пре-
подавателя (начальника отделения).
Во время этой части занятий слушатели участвуют в кура-
ции своего больного, оформляют медицинскую документацию в
полном объеме, проводят лечебно-диагностические процедуры,
знакомятся с лабораторными, инструментальными или рентгено-
логическими методами для постановки предварительного или
окончательного диагноза, следят за течением послеоперацион-
ного периода больного.
Кроме того преподаватель (нач. отеделения) назначает
слушателям больных либо с желчнокаменной болезнью, либо
больных с заболеваниями, которые разбирались или будут раз-
бираться с заболеванияи, которые разбирались или будут раз-
бираться в дифференциальнодиагностическом плане.
Целью этой повседневной части занятий является закрепле-
ние практических навыков слушателями по исследованию больных
сразными клиническими вариантами течения желчнокаменной бо-
лезни и особенностями заболевания, которые могут повлиять на
выбор лечебной практики.
Кроме того обязательными является участие слушателей в
обходах больных начальника кафедры, начальников отделений,
клинических разборах больных, на которых представляются па-
циенты с желчнокаменной болезнью.
4. После последнего перерыва подводя итоги занятия пре-
подаватель оценивает степень подготовленности слушателей,
обращает их внимание на ошибки, допущенные при проведении
занятия, касающихся анатомии желчных путей, методики обсле-
дования больных с желчнокаменной болезнью, диагностики, в
том числе дифференциальной, дополнительных методов обследо-
вания, разбора возможных осложнений (перфорация, перитонит,
холангит, механическая желтуха). При необходимости препода-
ватель использует ситуационные задачи.
5. Контрольные вопросы для подготовки к занятию.
а) Укажите рентгенологические методы калькулезным холе-
циститом без желтухи;
б) укажите наиболее вероятные причины образования камней
в желчном пузыре;
в) чем характеризуется печеночная колика (клиническая
картина);
г) может ли привести к механической желтухе камень, об-
турирующий пузырнй проток, или облитерация пузырного протока?
д) укажите осложнения хронического кальклезного холе-
цистита;
е) почему при хроническом кальпулезном холецистите, как
правило, не бывает синдрома Курвуазье?
ж) укажите причину водянки желчного пузыря;
з) какие клинические признаки хаарктеризуют водянку
желчного пузыря?
и) какой объем оперативного вмешательства при хрони-
ческом калькулезном холецистите без камней в общем желчном
протоке?
к) укажите клинические признаки холедохолитиаза;
л) перечислите методы интраоперационной диагностики хо-
ледохолитиаза;
м) какой объем хирургического вмешательства у больных с
хроническим калькулезным холециститом и одиночным камнем в
общем желчном протоке без нарушения проходимости в его тер-
минальном отделе;
н) перечислите показания к оперативному лечению при хро-
ническом калькулезном холецистите;
о) какой объем операции у больного хроническим кальку-
лезным холециститом, у которого обнаружен одиночный камень в
желчном пузыре?
п) постхолецистэктомический синдром — это самсотоятель-
ное заболевание? Если нет, то что означает это понятие?
р) укажите различие между водянкой желчного пузыря и
синдромом Курвуазье?
с) назовите оперативные вмешательства при холедохолитиа-
зе;
т) укажите причины механической желтухи;
у) перечислите ренгтенологически и инструментальные ме-
тоды определения причин механической желтухи;
ф) как вы себе представляете патогенез образоания желч-
нокишечного свища при холецистите?
х) как может возникнуть обтурационная кишечная непрохо-
димость обусловленная желчнокаменной болезнью?