СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
Обсуждена на методическом совещании
и рекомендована для занятий
“22” декабря 2003г.
(Протокол №3)
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ
Тема: «БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА «
Методическую разработку
составил доцент ЧАЙКОВСКИЙ Ю.Я.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
(для студентов)
к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии
Тема: «БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА «
Продолжительность занятия – 5 часов
1. План проведения занятия
1 Участие в утренней конференции Конференц-зал кафедры 20 м
Врачей клиники госпитальной хирургии
2 Организационные мероприятия Учебная комната 10 м
3 Проверка исходных знаний по теме Учебная комната 20 м
4 Курация больных Палаты, перевязочная 50 м
5 Разбор курируемых больных Палаты 30 м
6 Обсуждение темы занятия Учебная комната 50 м
7 Контроль усвоения материала Учебная комната 20 м
8. Тестовый контроль знаний Учебная комната 15 м
9 Решение ситуационных задач Учебная комната 30 м
10 Определение задания к следующему
занятию Учебная комната 5 м
2. МОТИВАЦИЯ.
Частота патологических синдромов после резекции желудка варьирует от 1 до 80%. Такая неоднородность статистических данных связана с отсутствием единой терминологии и классификации пострезекционных синдромов, единой теории их патогенеза, а также объективных клинических и лабораторных тестов, облегчающих оценку субъективных жалоб больных.
3. ЦЕЛИ ИЗУЧЕНИЯ.
Студент должен уметь
а) оценивать жалобы больного, выявляя ранние признаки заболевания (жалобы на нарушения глотания или переваривание пищи)
б) подробно собирать анамнез заболевания, обращая особое внимание на давность проявления выявленных нарушений, связь их с приемом пищи, предшествующее лечение
в) выявлять предшествующие заболевания, при этом необходимо обратить внимание на давность и характер выполненных операций
г) прифизикальном обследовании необходимо выявить нарушения питания и усвоения пищи, возможны проявления анемии
д) оценивать данные лабораторных и инструментальных методов исследования: анализы крови и мочи, копрология, рН-метрия, рентгенологических методов исследования желудка, фиброгастроскопии.
е) Самостоятельно проводить пальпацию органов брюшной полости, определять размеры печени.
Студент должен знать:
— ранние проявления функциональных и органических проявлений болезней оперированного желудка, многообразие их симптомов
— заболевание не имеет патогмонической клинической картины, потому что связано как с функциональными, так и органическими поражениями, но этиологически связано с наличием операции на желудке в прошлом, причем время, прошедшее после операции практически не имеет значения
— трудности своевременной диагностики связаны с поздним обращением больных и плохой информированностью врачей с возможными проявлениями постгастрорезекционных симптомов
— консервативные методы лечения показаны в основном при функциональных поражениях и только на ранних стадиях течения болезни
— оперативное лечение сопряжено с техническими трудностями в связи с предшествующими операциями, должно иметь четкий план коррекции выявленных нарушений и иметь цель максимального восстановления анатомических взаимоотношений.
4. БАЗИСНЫЕ ЗНАНИЯ.
а) анатомия желудка двенадцатиперстной кишки, а также печени, поджелудочной железы.
б) хирургическая анатомия желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, печени и парасимпатической иннервации органов пищеварения.
в) функции желудка и двенадцатиперстной кишки, печени и поджелудочной железы, а также 10 пары черепномозговых нервов.
г) нарушение функций указанных органов.
д) кровоснабжение желудка и гепатопанкреатодуоденальной зоны.
е) морфологические аспекты поражения желудка и двенадцатиперстной кишки.
Литература по теме занятия:
- Хирургические болезни ( под. Ред.Ю.Л. Шевченко. Учебник МЗ.- 2 тома- Медицина – 2001 год.
- Лекции по курсу госпитальной хирургии.
- Методическая разработка кафедры по теме: Болезни оперированного желудка.
- ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ.
а) анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки;
б) физиология пищеварения ;
в) особенности кровоснабжения желудка и двенадцатиперстной кишки;
г) иннервация органов;
д) классификация болезней оперированного желудка;
е) методы обследования больных;
ж) варианты клинического течения заболевания;
з) принципы консервативного лечения;
и) показания к оперативному лечению больных;
к) способы оперативного лечения;
л) прогноз лечения больных после повторных операций на желудке.
- СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.
Анатомические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки связаны с тем, что здесь осуществляется начальные стадии пищеварения. Желудок представляет собой полый орган, расположенный мезоперитонеально, а двенадцатиперстная кишка расположена мезоперитонеально только в ее начальном отделе, основная же часть ее лежит забрюшинно. Кровоснабжение органов очень хорошее и осуществляется из нескольких источников, а поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка имеют общие источники кровоснабжения. Парасимпатическая иннервация осуществляется 10 парой черепно-мозговых нервов и имеет большое значение для уровня кислотопродукции в желудке.
В желудке и двенадцатиперстной кишке осуществляется начальный этап пищеварения и формирование пищевого комка.
Для правильного понимания методов лечения болезней оперированного желудка необходимо выделять:
А) функциональные нарушения – демпинг-синдром, синдром приводящей кишки, рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит, гипогликемический синдром, синдром приводящей петли.
Б) Органические поражения культи желудка – пептическая язва анастомоза, рак и полипы культи желудка, внутреннее ущемление, ошибочный выбор кишки для наложения анастомоза.
В) Сочетание функциональных и органических поражений культи желудка.
Г) Постваготомические нарушения- рецидив язвы, демпинг-синдром, диарея, желудочный стаз, дисфагия, дуоденостаз, нарушения моторной функции желчного пузыря и холелитиаз.
Методы обследования больных должны включать определения двигательной и секреторной активности культи желудка и двенадцатиперстной кишки, определение функционального состояния печени, желчевыводящих протоков и поджелудочной железы.
Оперативное лечение больным предлагается в тех случаях, когда компенсировать имеющиеся нарушения с помощью консервативных мероприятий не представляется возможным. Предоперационная подготовка заключается в необходимости компенсации имеющихся до операции нарушений.
Способ оперативного лечения зависит от степени нарушений пищеварения и от тех изменений, которые возникли в результате предыдущего вмешательства. Прогноз оперативного вмешательства во многом связан с возможностью компенсации нарушений пищеварения и восстановления нарушенных связей при предыдущих операциях.
- СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.
При наличии у больного жалоб на нарушения пищеварения, возникшие после предыдущего оперативного лечения, необходимо провести комплексное обследование больного, направленное на выяснение степени нарушений, а также возможностей компенсаторных резервов организма данного пациента. При выявлении патологии, которая не может быть компенсирована с помощью консервативных мероприятий и имеется возможность такой компенсации с помощью операции, больным предлагается оперативное вмешательство, вид и характер которого выбирается строго индивидуально, с учетом характера предыдущей операции.
При сочетании наличия компенсаторных возможностей с правильным выбором повторной операции, а также ее правильного технического исполнения , больному шанс на избавление от имеющихся нарушений в результате предыдущих оперативных вмешательств.
- СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.
Больной 40 лет, оперирован три года назад по поводу прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Во время оперативного вмешательства выполнено ушивание перфоративного отверстия, селективная проксимальная ваготомия. При поступлении предъявлял жалобы на боли в эпигастральной области, тошноту, иногда рвоту, Консервативное лечение противоязвенными препаратами по схеме приносит кратковременный нестойкий эффект. При обследовании найдена язва начального отдела двенадцатиперстной кишки, уровень кислотности повышен.
Определите возможный диагноз и план операции у данного больного.
Учитывая анамнез и данные обследования пациента можно думать о рецидиве язвы у больного после ушивания перфоративного отверстия и селективно ваготомии, формирующийся стеноз выходного отдела желудка. Данное осложнение связано, как правило, с неполной ваготомией. Операцией выбора в представленном наблюдении может быть резекция желудка по одному из способов.
2. Больной 41 года выполнена резекция желудка по способу Гофмейстера-Финстерера около пяти лет назад. Предъявляет жалобы на резкую общую слабость после каждого приема пищи, особенно молочной. Вынуждена находиться в положении лежа в течение 30 – 45 минут. Лечение в терапевтическом стационаре ежегодно успеха не приносит, При обследовании рецидива язвы не обнаружено, цифры кислотности низкие, отмечается ускоренная эвакуация содержимого из культи желудка.
Определите показания к операции в данном случае. Какого рода осложнение имеется у пациентки? В случае необходимости операции, какой вид вмешательства необходимо выполнить?
Неэффективность консервативной терапии у больных с тяжелой формой демпинг-синдрома является показанием к повторной операции. Во время реконструктивного вмешательства необходимо стремиться к так называемой «редуоденизации», то есть к нормализации пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке. В некоторых случаях прибегают к наложению кишечной вставке по Захарову.
В кардиологии широко используется холтеровский монитор, который представляет собой современную систему мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы человека. Данное устройство способно вести запись исследуемых показателей на протяжении многих часов, а затем воспроизводить ее для анализа врачом и постановки адекватного диагноза пациенту.