Аппендицит

Это заболевание в основе которого лежит воспаление аппендикса.(4.0).
16 век — Парс описал червеобразный отросток, вскрыл гнойники в правой подвздошной области.
18-19 век — Дюпюитрен сформулировал теорию тифлита, перитифлита.
19 век — высказывания о значении червеобразного отростка в развитии гнойников в правой подвздошной области. (1827г. — Мелье, 1842г. Рокитанский, 1850г. — Неммерг)
1884г. — Р.Фитц вводит термин аппендицит.
Первые операции: Кренлейн (нем) удалил в 1884г.
Домбровский — перевязал 28.04.1884г.
Бобров — удалил часть отростка в 1889г.
Троянов удалил полностью в 1890г.
Основные периоды в лечении червеобразного отростка.
1. До 80гг. 19 века — вскрытие гнойников в прав. подвздошной области.
2. 1880-1910гг. — удаление Ч.О. в остром периоде при перитоните.
3. 1910-1926гг. — удаление Ч.О. в первые 24-48ч. от начала заболевания.
4. 1926-1992гг. — операции в любом периоде о.апп. (кроме апп. инфильтрата).
Статистика:
— частота 1/150-200 чел.
— за последние 10 лет частота увел. в 2-3 раза.
— чаще люди, употребляющие мясо.
— чаще жители города.
— чаще в 20-40 лет.
— чаще женщины ( 1 : 1,5 раза).
— составляет 25-30 % всех хирургических больных.
— 50-60 % всех экстренных хирургических больных.
— в последнее время чаще тяжелые формы.
— в последнее время летальность не снижается (0,1-0,6 %).
— Беларусь — 0,15-0,20 %.
Развитие: 2-3 мес. внутриутробного развития, из первичной кишечной петли, при противочасовом повороте.
Расположение: 1. мезацекально; 2. ретроцекально; 3. впереди цекума; 4.забрюшинно; 5. в брыжейке толстой кишки; 6. в полости малого таза; 7. под печенью; 8. слева.
Слизистый слой:
— застой в криптах кишечного содержимого -> застой крови, лимфы.
— в подслизистом слое от 300 до 1000 лимф. фолликулов.
Мышечный:
— продольный + циркулярный + продольный.
— снаружи прикрыт брюшиной, при воспалении кот. возникает перитонеальный синдром.
— образует складку Герлага.
— сфинктер Робинсона на границе кишки и аппендикса -> нарушение
оттока содержимого.
Кровоснабжение: бр. аорта -> a.mesehterica superior -> .ileocolica -> a.appendicularis (проходит в свободном крае брыжейки апп-са). От аппендикулярной артерии отходят сегментарные ветви -> сегментарное поражение.
Венозный отток: v.appendicularis -> v.colica -> v.messuperior-> v.port (абсцессы печени) -> правое сердце (миокардит) -> легкое (абсцесс).
Лимфоотток: 1. лимфоузлы брыжейки;
2. л/у забрюшинного пространства;
3. подвздошные л/у, паховые л/у.
Иннервация: за счет plexus mesentericus superior ( симпатические веточки + ветви n.vagi). Иннервация в 40 раз интенсивнее чем в других отделах ЖКТ.
Функции:
1. рудимент;
2. миндалина кишечника (барьер);
3. выработка лимфоцитов;
4. влияет на рост организма через гипофиз;
5. влияет на перистальтику;
6. влияет на формирование скелета;
7. влияет на функцию вегетативной нервной системы;
8. «зрачок» брюшной полости;
9. имеет мощную иннервацию.
Пути распространения инфекции:
1. венозный (пилефлебит) -> абсцесс печени -> эндокардит ->абсцесс легкого.
2. лимфатический;
3. по брюшине;
4. по забрюшинной клетчатке;
5. смешанный путь.
2. — лимфаденит брыжейки (мезоденит);
— забрюшинная флегмона;
— поддиафрагмальный абсцесс забрюшинной локализации;
— лимфаденит подвздошной, паховой области.
3. — абсцессы, гнойники правого латерального канала;
— подпеченочный, поддиафрагмальный абсцессы
малый таз: — гнойники левого канала вплоть до левого поддиафр. пр.
— межкишечный абсцесс в левом брыжеечном синусе.
4. — забрюшинная клетчатка -> флегмона
— поддиафрагмальные гнойники забрюшинного пространства позади коронарной связки печени.
Теории патогенеза:
Ашофф — инфекционная (первичный аффект).
Рейндорф — глисты, инородные тела, каловые камни.
Дьелофуа — застой , перегибы -> нарушение оттока.
Риккер — ангионевроз (нарушения в сосудах).
Давыдовский — роль лимфосистемы (воспаление).
Греков — Ч.О. и баугиниева заслонка — пилорический отдел желудка хорошо иннервированы, взаимосвязаны между собой (аппендицит на фоне язвы, гастрита).
Шамов, Русаков, Еланский — аллургическая теория (особ. белк. пища -> сенсибилизация -> разрешающая доза -> иммунный ответ).
Нервно-рефлекторная:
1. нарушение трофики -> хронические формы;
2. сосудистой иннервации -> деструктивные формы;
3. двигательной иннервации -> без изменений.
!Различные факторы внешней и внутренней среды посылают импульсы
в ЦНС. Если импульсы патологические, то обратные тоже патологичны.
Все импульсы поступают во внутр. органы, а т.к. у аппендикса усиленная иннервация -> возникает аппендицит.
На каком-то этапе присоединяется инфекция, т.е. роль инфекции
вторична.
!!! Все теории правдивы, но все ограничены, кроме нервно-рефлекторной. Заболевание полиэтиологическое, но патогенез единый — нервно-рефлекторный. Роль инфекции вторична.
Паталогоанатомические изменения:
Каратальный: утолщение, гиперемия, отечность, дефекты слизистойстенки, ткани инфильтрированы, мышечный слой неизменен, в просвете обычное кишечное содержимое.
Флегмонозный: Ч.О. значительно утолщен, синюшно-багрового цвета, ткань плотная, отложение фибрина на брюшине, в просвете гнойно-геморрагическое содержимое, клеточно-гнойная инфильтрация стенок.
!! при эмпиеме Ч.О. — мешок заполненный гноем.
Гангренозный: черного цвета, гнилостный запах, наложения фибриона, стенка утолщена, местами тонкая, в просвете — жидкое геморрагическое содержимое, зона воспаления ограничена от здоровых тканей демарционной линией.
Классификация:
клинически паталогоанатомически
1. острый простой
флегмонозный деструктивные формы.
гангренозный|
инфильтрат (ограниченный перитонит).
2. хронический склероз тканей;
1) первично атрофия мышц;
2) рецидивирующий спайки;
3) резидуальный (после деформация;
острого приступа боль облитерация;
остается постоянно). водянка;
миксоглобулез — изменения в клетках слиз. обол. -> вырабат. слизь
->миксома бр. полости (ложная) — приобр. хар-р злокач. опухоли.
Синдромы:
1. болевой;
2. перитонеальный;
3. воспалительный;
4. диспептический.
Аппендикулярные симптомы:
1. Воскресенского — появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую поверх живота рубашку.
2. Ровзинга — при толчкообразных слева боль появляется справа.
3. Ситковского — лежа на левом боку, боль появляется справа (кашлевой с-м)
4. Бартолье-Михельсона — положение на левом боку; боль при пальпации правой подвздошной области.
5. Образцова — боль в прав. подвздошн. обл. в момент поднятия правой выпрямленной ноги.
6. Раздольского — поколачивание пальцами.
7. Кохера — боль начинается в подложечной, затем переходит в пр. подвзд. обл.
8. Брендо — боль в пр. подвзд. обл. при надавливании на лев. ребро (у берем.)
+ перитонеальные симптомы:
— Щеткина-Блюмберга
— Менделя (поколачивание по бр. стенке)
— Крымова (ч/з паховое кольцо — острая боль справа)
— Lennander — разница t в подмышечной впадине и прямой кишке
(в N < 1 C)
— Cremasterica — подтягивание правого яичка
— симптом пареза кишечника — нарастает диаметр живота.
Клиника. Диагностика. Лечение
1. Болевой синдром. Встречается не всегда, преимущ. в пр. подвзд. обл., может иррадиировать.
Боль несильная, терпимая, не отражает изменений. По хар-ру -постоянная, редко периодическая; усиливается при движении, сочетается со слабым нарушением аппетита, ознобом.
Двухфазные изменения
во времени:
2. Перитонеальный:
— интоксикация;
— лицо Гиппократа;
— обложен язык.
живот вздут, в дыхании не участвует (синдром Винтера).
— напряжены мышцы;
— пальпаторная боль;
— притупление в отлогих местах;
— ослабление перистатики («гробовая тишина»).
+ симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Крымова.
3. Воспалительный:
— температура (39 , 38 , 37 )
— лекоцитоз, нейрофилез, сдвиг влево, увел. СОЭ.
4. Диспептический: — тошнота, рвота; — нарушение стула.
ССС — учащение пульса, умен. АД, затем увел., тоны сердца приглушены.
ДС — дыхание учащенное, поверхностное, подвижность легочного края ограничена, крепитирующие хрипы.
НС — бессоница, внутренняя тревога, заторможенность.
МВС — белок, эритроциты, циллиндры.
Печень — увеличена, болезненна, билирубин увел.
Признаки поражения поджелудочной железы — увел. диастазы.
+ пальцевое исследование прямой кишки.
Диагноз ставится на основании 4 главных синдромов: аппендикулярных симптомов, наблюдения и исключения других заболеваний.
Клиника острого аппендицита:
Зависит от:
1. расположения Ч.О.: справа — слева;
сверху — снизу;
забрюшинно.
2. длительности заболевания: вначале не все симптомы, позже перитонит, др. осложнения.
3. от течения: стабильное с затиханием, прогрессирующее, осложненное.
4. от клинической формы о. аппендицита:
1) легкая с разрешением; 5) с нагноившемся инфильтратом;
2) легкая, затянувшаяся; 6) септическая;
3) быстропрогрессирующая; 7) атипичная;
4) с инфильтратом; с перитонитом.
У детей: — редко до 2 лет;
— слабые пластические свойства брюшины;
— маленький сальник;
— трудно обследовать;
— преобладают общие симптомы;
— часто токсические формы;
— трудно дифференцировать от пневмонии;
— выбор обезболивания.
У беременных: — изменяется положение Ч.О.;
— трудно определить напряжение мышц;
— есть условия для перитонита;
— труден диагноз в родах;
— можно удалить маточную трубу вместо Ч.О.;
— после операции возможен выкидыш.
У стариков: — дряблость мышц;
— смазаны все симптомы;
— чаще деструкции;
— трудно отличить апп. инфильтрат от рака слепой
кишки;
— после операции чаще наблюдается осложнения в лег-
ких, сердце, сосудах.
Диагностика трудных случаях:
— учет анамнеза;
— детальный осмотр;
— обратить внимание на болевой и воспалительный синдромы;
— хорошо отдифференцировать;
— провести динамическое наблюдение.
Дифференцировать от:
1. Заболевания грудной полости (пневмония, плевриты, ИМ).
2. Заболевания желудка: (гастрит, пищевая интоксикация, проб.
язва жел., прободение опухоли, флегмона стенки).
3. Заболевания печени, ж. путей, 12 п. к-ки, поджел. железы
(абсцесс, печени, холецисти, ЖКБ, прободение язвы, панкреатит).
4. Заболевания кишечника (мезаденит-восп. л/у, воспаление Мек-
келева диверкула, кишечная непроходимость, болезнь Крона — воспале-
ние конечных отделов подвздошной кишки.
5. Заболевания матки — аднексит;
и придатков: — кровотечения из яичника;
— внематочная беременность.
6. Заболевания мочеполовой системы:
— почечная колика; — подвижная почка;
— пиелит — цистит;
— почено-каменная б-нь; — орхоэпидимит;
— гидропионефроз;
7. Заболевания слепой кишки: туберкулез, рак, амебиаз, заворот.
8. Перитониты:
— пневмококковый; — травматический;
— туберкулезный; — криптогенный.
— стрептококковый;
9. Инфекционные и др. заболевания:
— брюшной тиф;
— опясывающий лишай;
— тромбоз подвздошных вен;
— радикулит.
ПЛАН ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ диагностики о. аппендицит:
общие симптомы отличающиеся симптомы
|
почено- | по субъективным симптомам
каменная | по течению
болезнь | по данным общего обследования
| по лабораторным данным
| по данным специальных методов исследований
| ( лапароск )
ПРИЧИНЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК:
Неполное обследование;
не учтены все данные;
нет дифференциального диагноза;
нет динамического наблюдения;
самоуверенность врача;
не руководствуется тактикой;
апитичность течения.
Аппендикулярный инфильтрат: ограниченный перитонит (1ст. отграничение, 2ст. — рассасывание).
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА:
Срочная операция, кроме аппендикулярного инфильтрата.
Почему: — нет других методов;
— клиника не соответствует анатомическим изменениям;
— выжидание опасно;
— трудно лечить осложнения.
При операции рассекаем:
1. кожу;
2. подкожную клетчатку; 1. косой(т.Ланца);
3. поверхностную фасцию; 2. параректальный(т.Мак-Бурнея)
4. апоневроз наружной косой мышцы;
5. внутреннюю косую мышцу; 3. дополнительный-срединная
6. поперечную мышцу живота; лапаротомия.
7. поперечную фасцию;
8. предбрюшинную жировую клетчатку;
9. париетальную брюшину.
Иннервация области: n.iliogipogasfricus, n.ilioinginalis.
Кровоснабжение: vasa circumflexa ilium superficialis.
epigasfrica superficialis
pudenda exferna.
vasa epigasfrica inferior
vasa circumflexa ilium profunda.

ОСЛОЖНЕНИЯ АППЕНДИЦИТА.
Из 250 больных — у 1-го б-го операция по поводу о.аппедицита.катаральных 5-8% гангренозных — 22 % флегмозных — 10-13 % прободных — 80 %.
Осложнения зависят от времени начала операции.
Летальность : 1939г. — 1,7% 1960г. — 0,1% 1980г. — 0,3%.
1950г. — 0,2% 69-74гг. — 0,2%
-> возникла резистентность микрофлоры а АБ.
По Беларуси за 1983-84гг. летальность — 0,17%.
Из 1 млн. больных погибают около 3 тысяч и более.
Причины: 1. поздно предпринято оперативное лечение;
2. низкая реактивность организма;
3. особенности патологических изменений в Ч.О;
4. дефекты хирургической техники;
5. непредвиденные моменты, кот. не ощущает хирург.
ТРУДНОСТИ ДИАГНОЗА:
— детский возраст до 3-х месяцев;
— пожилые и тучные люди;
— вторая половина беременности;
— атипичное расположение Ч.О.;
— различная реактивность организма;
— разл. клиническая форма о.аппедицита(легкая и затянувшаяся);
— наличие сопутствующих заболеваний;
— развитие осложнений(апп. инфильтрат);
— неполное обследование больного;
— неправильный учет полученных данных.
Необходимо 3 теста: t, пульс, язык.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ о.аппендицита:
До операции: апп.инфильтрат, прободение, перитонит.
Во время операции
инфильтрат
гематомы
нагноение операционной раны
После операции киш.свищи
бр.полость: перитонит, осложнения культи.
СИНДРОМ 5-ГО ДНЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ (ВОСП. СИНДР.)
Мочевая система -> цистит, пиелонефрит, атония и свищи моч. пузыря.
Органы дыхания — бронхит, пневмония, плевриты, абсцессы легкого.
ССС-ма — тромбофлебит, пилефлебит, эмболия легочной артерии.
Прочие: паралич, инородные тела.
Фовлеровское положение (взвешенное): при операции гной не затекает в малый таз.
САНПРОСВЕТ РАБОТА по О.А. среди населения:
1. обращение за медицинской помощью в ранние сроки;
2. не заниматься самолечением;
3. не принимать слабительных, клизм;
4. слабая интенсивность болей в животе также не исключает О.А.
5. местно локализация болей в животе также не исключает О.А.
6. осложненный аппендицит опасен для жизни.
Единственный метод лечения — оперативный.