Ж.Д. Кобалава
Список сокращений AT — артериальная гипертония
АД — артериальное давление
АК — антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II
ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка
ДАД — диастолическое артериальное давление
ИАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ЛПНП — липопротеиды низкой плотности ЛПОНП — липопротеиды очень низкой плотности
ПОМ — поражение органов-мишеней
РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система
РАС — ренин-ангиотензиновая система
САД — систолическое артериальное давление
СМАД — суточное мониторирование артериального давления
ХПН — хроническая почечная недостаточность
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЧСС — частота сердечных сокращений
1. Какие методы измерения артериального давления существуют в настоящее время?
Измерение АД может быть выполнено в условиях клиники и вне врачебного кабинета. Измерение АД вне клиники становится важной частью диагностики АГ и оценки эффективности антигипертензивной терапии. Существуют две основные формы измерения АД вне клиники. Первая — измерения в домашних условиях, которые выполняет сам пациент (или родственники) с помощью анероидного сфингоманометра или портативного электронного полуавтоматического или автоматического прибора. Вторая — амбулаторное суточное мониторирование СМАД с помощью автоматических аппаратов.
2. Когда используется измерение артериального давления вне клиники?
Измерение АД вне клиники используется для оценки рефрактерной АГ, диагностики пограничной АГ с/без поражения органов-мишеней, гипертонии белого халата, эпизодической АГ, поражении органов-мишеней неясной этиологии, подозрении на автономную дисфункцию, ночную АГ. Кроме того, данный метод помогает оценить эффективность антигипертензивной терапии, объективизировать симптомы гипотонии, а также исключить реакции плацебо в клинических контролируемых исследованиях.
3. Когда и в связи с чем домашнее измерение артериального давления стало оцениваться как важный и самостоятельный метод диагностики и контроля артериальной гипертонии?
Первая научная публикация (Brown G.E), посвященная самостоятельному измерению АД, появилась в 1930 г. 60 лет назад Ayman D. и Goldshine А. показали потенциальные преимущества домашнего измерения АД по сравнению с измерениями АД в условиях врачебного кабинета, описав феномен гипертонии белого халата.
Позже метод домашнего измерения АД появился в рекомендациях Американского общества по AT (American Society of Hypertension), основным показанием для которого является подозрение на гипертонию белого халата, а затем и в международных и российских национальных документах по АГ — VI Докладе экспертов ОНК 1997 г., ВОЗ/МОАГ 1999 г., Российского научного общества по изучению АГ (ДАГ-1, 2000). В этих документах подчеркивается, что показатели АД, полученные при самостоятельном измерении пациентами в домашних условиях, являются важным дополнением для диагностики АГ и контроля эффективности и безопасности лечения.
4. Имеет ли преимущества метод измерения артериального давления в домашних условиях?
Домашнее измерение АД является дополнительным методом оценки уровня АД у пациентов с АГ. Этот метод имеет ряд преимуществ по сравнению с измерением АД в клинике (табл. 1). Он позволяет оценить взаимосвязь между временем приема антигипертензивного препарата и уровнем АД, не требуя при этом частых визитов к врачу. Вовлечение пациента в лечебно-диагностический процесс может улучшить его приверженность к проводимой терапии. Домашнее измерение АД позволяет снизить количество возможных ошибок при оценке уровня АД, так как приводит к увеличению числа измерений, что не всегда возможно в клинике.
Табл. 1. Преимущества домашнего измерения АД Расширение информации для стратификации риска
Устранение эффекта «белого халата» и «черного ящика»
Тесная корреляция с поражением органов-мишеней
Высокая воспроизводимость
Большое количество измерений в привычной для пациента обстановке
Более точная оценка эффективности антигипертензивной терапии
Улучшение приверженности пациента к лечению
Снижение стоимости обследования и лечения
5. Каковы недостатки метода домашнего измерения артериального давления?
Наиболее важным ограничением метода является небольшое количество данных о прогностической значимости домашнего измерения АД в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений. Недостатками данного метода является то, что пациент самостоятельно может пытаться корректировать терапию, изменяя дозы антигипертензивных препаратов, переоценивая степень нормализации и значение единичных подъемов АД. Невозможность регулярного тестирования приборов, нарушение инструкции по эксплуатации электронного измерителя, частое использование несертифицированных приборов для регистрации АД на предплечье и пальце, индивидуальные особенности пациентов (зрение, слух и др. при аускультативном методе измерения) являются факторами, снижающими точность регистрации АД в домашних условиях.
6. Какие приборы используются для домашнего измерения артериального давления?
В настоящее время существует несколько видов приборов для измерения АД в домашних условиях: анероидные сфигмоманометры, полуавтоматические электронные сфигмоманометры (обычно использующие осциллометрический метод измерения АД) и ртутные сфигмоманометры. Рекомендуются для использования электронные приборы или анероидные сфингоманометры. Анероидные сфигмоманометры со стетоскопом относительно просты в обращении, дешевы и наиболее часто используются при измерении АД дома. Однако у пожилых пациентов со сниженным слухом наиболее предпочтительно использование электронных приборов. Все аппараты должны соответствовать стандартам точности и быть точно откалиброваны. Размер манжетки подбирается индивидуально для каждого пациента.
7. Каким приборам следует отдавать предпочтение?
При самостоятельном измерении АД не следует пользоваться механическими приборами, требующими нагнетания воздуха в манжету вручную из-за невозможности выполнения условий, необходимых для правильного измерения АД (невозможно принять удобную позу, расслабиться и тд) (рис. 1). Измерение АД ртутными сфигмоманометрами является «золотым» стандартом оценки уровня АД. Однако использование ограничено по причине экологической безопасности. Недостатком анероидных сфигмоманометров является потеря точности показаний в процессе эксплуатации и необходимость частой калибровки (в быту это требование соблюдается очень редко). Поэтому предпочтение следует отдавать электронным приборам (полуавтоматическим и автоматическим), которые отличаются простотой использования, не требуют каких-либо навыков аускультации.
Рис. 1. Изменения АД при самостоятельном нагнетании воздуха в манжетку
8. Можно ли использовать аппараты для домашнего измерения артериального давления на запястье и пальце?
Сегодня есть автоматические устройства, позволяющие измерять АД на запястье. Они удобны при их использовании, легки и компактны. Их можно применять у лиц с ожирением, с большой окружностью руки, но при этом важно правильно держать руку — так, чтобы запястье, на котором расположен прибор, находилось на уровне сердца. Измерители АД с датчиками, устанавливаемыми на пальце, в настоящее время не могут быть рекомендованы из-за ненадежности получаемых результатов.
9. Какова методика измерения артериального давления в домашних условиях?
Согласно международным рекомендациям, измерение АД в домашних условиях необходимо производить дважды в день утром и вечером в положении сидя после 5-минутного отдыха. Рекомендуется выполнение не менее двух (желательно трех) последовательных измерений. Все измерения производятся на одной и той же руке с более высоким уровнем АД. АД регистрируется в течение недели. Измерения должны проводиться по крайней мере в течение 3-х рабочих дней. Значения АД, выполненные в первый день, исключают из анализа. Манжетка должна находиться на уровне сердца пациента. Частота измерений может варьировать в зависимости от тяжести АГ и необходимости контроля фармакологической терапии.
10. Какие режимы могут использоваться при домашнем измерении артериального давления?
Частота регистрации домашнего АД зависит от цели, с которой проводится это исследование. Домашнее измерение АД может быть использовано для диагностики, подбора и смены антигипертензивной терапии, а также интенсивного мониторирования АД (табл. 2).
Табл. 2. Рекомендуемые режимы измерения АД в зависимости от этапа обследования и/или лечения
| Этап | Режим измерения АД |
| Диагностика АГ | Двукратное измерение АД утром (в течение часа после пробуждения, до завтрака) и вечером (до ужина или не менее чем через 2 ч после ужина) в течение 7 последовательных дней. Анализируются (усредняются) данные последних 5 дней. |
| Подбор или смена антигипертензивной терапии | Двукратное измерение АД утром (в течение часа после пробуждения, до завтрака) и вечером (до ужина или не менее чем через 2 ч после ужина), при появлении субъективных ощущений повышенного или пониженного АД, через 1-2 ч после приема антигипертензивного препарата в течение 14 последовательных дней. Значения АД в утренние и вечерние часы средний уровень АД и значения АД через 1-2 ч после приема препарата анализируются отдельно. |
| Интенсивное мониторирование (наблюдение) | Двукратное измерение АД автоматическим прибором каждые 30 мин в период бодрствования. |
11. Какие значения артериального давления считаются нормальными при домашнем измерении артериального давления?
Для определения нормальных значений АД при домашнем измерении были проанализированы результаты ряда исследований. Наиболее крупным по количеству проанализированных данных на сегодняшний день являются метаанализы Thijs L. с соавт. (1998, 1999 гг). В первый включены данные 17 публикаций (9 исследований у лиц с нормальным АД, 8 — с включением пациентов с АГ), содержащих информацию по самостоятельному измерению АД у 5422 человек. Полученные значения для диагностики АГ составили 137/89 мм рт.ст. и 135/86 мм рт.ст. соответственно. Второй анализ включал международную базу данных по самостоятельному измерению у 2401 человека с нормальным АД. Результаты этого анализа определили значения 95-й перцентиля как 137/85 мм рт.ст. в среднем за сутки, 136/85 мм рт.ст. в утренние и 139/86 мм рт.ст. в вечерние часы. Большинством экспертов, в том числе Европейского общества по артериальной гипертонии, в качестве диагностических критериев АГ по данным самостоятельного измерения АД рекомендуется использование уровня АД, превышающего значение 135/85 мм рт.ст.
Рекомендации Первой согласительной конференции по самостоятельному измерению АД приведены в табл. 3. Однако следует отметить, что на сегодняшний день эти нормативы являются условными и нуждаются в дальнейшем подтверждении в проспективных исследованиях.
Таблица 3. Рекомендации Первой согласительной конференции по самостоятельному измерению АД по нормальному уровню АД при самоконтроле
| 95-й перцентиль | Пациенты с нормальным АД | Пациенты с АГ | |
| Утро | 136/85 | <135/85 | > 140/90 |
| Вечер | 139/86 | <135/85 | > 140/90 |
| Утро и вечер | 137/85 | <135/85 | > 140/90 |
12. Какие факторы влияют на уровень артериального давления при измерении в домашних условиях?
На уровень АД при измерении в домашних условиях влияет большое количество разнообразных факторов, которые могут приводить к повышению и снижению АД К ним относят пол, возраст, время года, день недели, время дня, прием пищи, алкоголь, кофеин, курение, разговорную речь, стресс, физическую нагрузку. Уровень АД зимой на 5 мм рт. ст. выше, чем летом, вне зависимости от климатического фактора. Время дня также играет определенную роль. При проведении исследований, в которых уровень АД контролировался утром и вечером, привлек внимание тот факт, что САД утром на 3 мм рт. ст. выше, чем вечером, уровень ДАД не имел существенных различий. Установлено, что АД имеет максимальное значение в середине дня. Уровень АД может колебаться в течение дня и зависеть как от состояния самого пациента, так и от окружающих его обстоятельств. Пока имеется очень мало информации об уровне АД у пациентов в рабочие и выходные дни.
13. Как влияют на уровень домашнего измерения артериального давления пол и возраст пациента?
Уровень АД при измерении дома ниже у женщин, чем у мужчин. Различий между клиническими и домашними измерениями у мужчин и женщин не установлено.
По данным большинства исследований, с возрастом уровень домашнего АД повышается. Большое популяционное исследование, проведенное в Охасаме, Япония, выявило сравнительно небольшое повышение АД с увеличением возраста: среднее АД у мужчин 20-29 лет составило 118/71 мм рт. ст., у мужчин старше 60 лет — 127/76 мм рт. ст. Опубликованные результаты не точно отражают реальную картину в связи с тем, что частота встречаемости АГ и количество пациентов, получающих антигипертензивную терапию, с возрастом увеличиваются.
14. Как изменяются артериальное давление и частота сердечных сокращений после приема пищи?
На уровень АД влияет как сам прием пищи, так и употребление определенных напитков, в частности кофе и алкоголя. Замечено, что для молодых людей характерно повышение ЧСС, снижение ДАД и незначительное повышение САД в первые 3 часа после еды. У пожилых людей отмечается о выраженное снижение как САД, так и ДАД после приема пищи (феномен «постпрандиальной гипотонии»).
15. Как влияет кофе на уровень артериального давления?
Употребление кофе повышает уровень АД и не влияет на ЧСС. Повышение АД начинается через 15 минут после употребления кофе, достигает максимума через 1 час и сохраняется на данном уровне в течение 3 часов. Обычно АД повышается на 5/9-14/10 мм рт. ст. Употребление кофе, не содержащего кофеин, на АД практически не влияет. Изменения зависят от того, является ли потребление кофе привычным: у людей, которые пьют кофе от случая к случаю, влияние кофеина на АД более выраженное, чем у людей, которые потребляют его каждый день (12/10 и 4/2 мм рт. ст. соответственно). У пожилых людей повышение АД отмечается в большей степени, чем у молодых.
16. Как изменяются АД и ЧСС после приема алкоголя у больных с артериальной гипертонией и без нее?
Употребление алкоголя может повышать ЧСС. У пациентов с нормальным АД употребление алкоголя либо совсем не влияет на уровень АД, либо повышает его на 5/7 мм рт. ст. через 1 час, в зависимости от количества выпитого. У пациентов с АГ АД повышается на 10/4 мм рт. ст. через 1 час при умеренном употреблении алкоголя и не изменяется при незначительном количестве выпитого. На фоне ежедневного приема алкоголя уровень АД у пациентов с нормальным АД может изменяться как в сторону повышения, так и снижения, в то время как у пациентов с АГ он всегда повышается.
17. Влияет ли курение на уровень артериального давления?
Да. Курение повышает как АД, так и ЧСС. Повышение АД наблюдается через несколько минут и продолжается в течение 15 минут. Курение и кофеин усиливают действие друг друга. Курение повышает АД на 15 минут, в то время как кофе приводит к значимому повышению АД через 1 час (рис. 2). При сочетании кофе и курения значимое повышение АД до 10 мм рт ст наблюдается уже через 5 минут и сохраняется в течение 2 часов и более.
Рис 2. Влияние курения и употребления кофе на АД
18. Может ли разговорная речь приводить к повышению артериального давления?
Показано, что чтение вслух вызывает немедленное повышение как САД, так и ДАД (на 10/7 мм рт. ст. у пациентов с нормальным АД) и ЧСС, которые возвращаются к исходному уровню при прекращении чтения. Чтение про себя не влияет на уровень АД. Быстрая речь приводит к большему повышению АД, чем медленная.
19. Как влияют эмоциональный стресс и физическая нагрузка на уровень артериального давления в домашних условиях?
Эмоциональный стресс приводит к повышению АД, которое может сохраняться дольше действия самого стимула. При исследовании, в котором пациентов просили вспомнить ситуацию, рассердившую их, оказалось, что АД может повышаться более чем на 20 мм рт. ст. и сохраняется повышенным на МО мм рт. ст. в течение 15 минут и более. При оценке результатов пациентов, страдающих АГ, которым проводилось суточное мониторирование АД во время землетрясения в Японии в 1995 году, обнаружили повышение АД на 11/6 мм рт. ст. на следующий день после землетрясения у тех, кто жил в 50 км от эпицентра, у тех же, кто жил очень далеко, изменений АД выявлено не было.
Физическая нагрузка также может приводить к повышению АД, однако после ее окончания оно быстро возвращается к исходному уровню. Отмечено, что в течение нескольких часов после чрезмерных физических нагрузок АД может быть ниже исходного уровня (феномен «постнагрузочной гипотонии»).
20. Всегда ли можно доверять значениям артериального давления, полученным в клинических условиях?
АД вне врачебного кабинета, особенно на работе, может быть у целого ряда пациентов выше, чем на приеме у врача. Конечно, это касается в первую очередь работников, испытывающих высокие психоментальные нагрузки. Этим можно объяснить наблюдение, согласно которому у отдельных больных обнаруживаются нарушения, обусловленные артериальной гипертензией, несмотря на то, что значения АД при амбулаторном измерении у них бывают в пределах нормы. Показано, что лица, считающие, что они подвергаются психоментальным нагрузкам на рабочем месте, относятся к группе повышенного риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Это касается прежде всего лиц, отвечающих на такие нагрузки повышением АД. Отсюда следует, что у больных с анамнестическими данными о повышенных психоментальных нагрузках на рабочем месте измерения АД должны проводиться вне клиники, в том числе с использованием самоконтроля.
21. Изучена ли прогностическая роль значений домашнего измерения артериального давления?
Имеются лишь ограниченные данные о том, что домашнее измерение АД имеет большую прогностическую ценность в оценке риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, чем случайные измерения АД в клинике. Исследования по влиянию АД на прогноз, которые проводились в Японии, показали, что домашнее измерение АД является лучшим предиктором сердечно-сосудистого риска, чем клиническое АД у пожилых пациентов. В Охасамском исследовании было установлено, что домашнее измерение АД является лучшим предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также всех случаев смертности по сравнению со случайными измерениями АД В исследовании Tecumseh показано, что домашнее измерение АД может предсказывать развитие в будущем АГ и диастолической дисфункции. Эти предварительные данные свидетельствуют, что домашнее измерение АД может иметь сильное прогностическое значение в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений и поражения органов-мишеней, в частности ГЛЖ при АГ. Имеется точка зрения, что у пациентов с подозрением на наличие гипертонии белого халата и АГ, резистентной к лечению, для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений информативнее использовать амбулаторное АД, а не клиническое.
22. Проводились ли какие-либо исследования по оценке связи между уровнем артериального давления в домашних условиях и сердечнососудистой заболеваемостью и смертностью?
Пока нет данных, полученных в больших эпидемиологических исследованиях, свидетельствующих о том, что домашнее измерение АД является лучшим предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, чем клиническое или АД, полученное при проведении суточного мониторирования.
Впервые взаимосвязь между показателями домашнего АД и риском сердечно-сосудистой смертности была выявлена в исследовании, которое проводилось в Охасаме, Япония. Группа ученых оценивала влияние показателей АД, полученных при домашнем измерении, клиническом и СМАД на сердечно-сосудистую смертность, общую смертность и развитие сердечно-сосудистых осложнений (табл. 4). Первые результаты были получены в 1997 г. Исследование началось в 1987 г. В этот период времени в трех из четырех округов проживало 4774 человека. Из них 2716 были в возрасте 40 лет и старше. 1789 пациентам в возрасте 40 лет и старше производили измерения АД в клинике и дома. Клинические измерения выполнялись 2 раза, домашние измерения 20,8±8,3 раз в утренние часы с помощью электронных приборов. Продолжительность наблюдения составляла 5,1±2,2 лет. За этот период было отмечено 46 случаев смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты были распределены на группы (квентили) согласно исходному уровню АД Установлена значимая связь между показателями домашних САД, ДАД и риском сердечно-сосудистой смертности. Связи между клиническим измерением АД и сердечно-сосудистой смертностью выявлено не было.
Табл. 4. Исследования по изучению взаимосвязи между уровнем артериального давления при различных методах измерения и риском развития сердечно-сосудистых осложнений, сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью Цель: сравнение прогностического значения СМАД, домашнего и клинического измерения АД.
Группа наблюдения: 1572 человека.
Длительность наблюдения: 5,1 года.
Результаты. Не выявлено отчетливой взаимосвязи между относительным риском сердечно-сосудистой смерти с исходным уровнем клинического САД, в то время как для данных СМАД и домашнего измерения АД выявлена тенденция к J-образной зависимости. По данным СМАД, по сравнению со вторым квентилем среднесуточного САД (112-118 мм рт.ст.) при среднесуточном САД в пятом квентиле (>134 мм рт.ст.) отмечалось достоверное 2-кратное увеличение риска, увеличение относительного риска у пациентов с уровнем САД в первом квинтиле было недостоверным. Для уровня домашнего САД и относительного риска смерти выявлялся сходный характер взаимосвязи, но при этом отмечалось более отчетливое повышение риска по мере увеличения уровня САД в домашних условиях по сравнению с данными СМАД (рис.3).
Рис. 3. Прогностическая роль клинического, домашнего и суточного мониторирования АД и риска сердечно-сосудистой смертности (Охасамское исследование)
Tsuji I. с соавторами (1997)
Цель: изучение взаимосвязи между показателями домашнего измерения АД и всеми случаями смертности.
Группа наблюдения: 1913 пациентов в возрасте 40 лет и более
Продолжительность наблюдения: в среднем 5 лет.
Результаты. За период наблюдения зарегистрирована 141 смерть. Была выявлена взаимосвязь показателей как ДАД, так и САД со всеми случаями смерти. Однако для ДАД она имела вид J-образной, а для САД — линейной зависимости (рис. 4).
Рис. 4. Взаимосвязь между домашними значениями САД и ДАД, частотой сердечно-сосудистой и цереброваскулярной смертности (Охасамское исследование)
Sakuma M. с соавторами (1997)
Цель: изучение прогностической ценности домашнего измерения АД и риска заболеваемости инсультом.
Группа наблюдения: 1789 человек в возрасте 40 лет и старше, из них 1256 человек с АГ, не получающих антигипертензивную терапию, с отсутствием инсульта в анамнезе.
Продолжительность наблюдения: 4,4±2,1 года.
Результаты. Выявлена тенденция к J-образной зависимости между показателями домашнего измерения АД и риском развития инсульта. Наименьший риск отмечался у пациентов с уровнем домашнего измерения САД 117-123 мм рт. ст. и ДАД 66-70 мм рт. ст. Наибольший риск отмечался у пациентов с САД>133 и ДАД>81 мм рт. ст. При клиническом измерении связи АД с заболеваемостью инсультом не наблюдалось (рис. 3).
Ohkubo Т. с соавторами (1998)
Цель: сравнение прогностической ценности домашних и клинических измерений АД в отношении сердечно-сосудистой и всех случаев смерти.
Группа наблюдения: 1789 пациентов в возрасте 40 лет.
Продолжительность наблюдения: 6,6 года.
Результаты. Выявлена значимая и сильная корреляция между домашним измерением САД и риском сердечно-сосудистой смертности. Установлено, что среднее от первоначальных двух значений домашнего измерения АД является лучшим предиктором общей смертности в будущем, чем клинические измерения АД
Imai Y. с соавторами (1996)
Цель: сравнение прогностического значения СМАД, домашнего и клинического измерений АД.
Группа наблюдения: 2 группы: 1) 1332 человек в возрасте 40 лет и более, которым производились измерения исходного клинического и СМАД;. 2)1789 пациентов в возрасте 40 лет и более — домашнего и клинического измерения АД.
Продолжительность наблюдения: 1) 4,7±2 года; 2) 5,1±2,2 года
Результаты. Влияние на прогноз АГ было значимо выше у пациентов с САД 133 мм рт. ст., выявленным при СМАД. Эта же зависимость наблюдалась при уровне домашнего САД 138 мм рт. ст. и ДАД 83 мм рт. ст. Однако при клинических измерениях АД подобной тенденции не наблюдалось.
Вывод: прогностическое значение показателей АД, выявленных при домашнем измерении, сравнимо с СМАД, но значимо выше, чем измерений в клинике.
23. Являются ли значения артериального давления в домашних условиях универсальными для всех случаев?
Нет. Одной из проблем, возникающих при измерении АД в домашних условиях, является то, что при оценке результатов мы используем значения АД при пробуждении, то есть в спокойном состоянии. Поэтому мы не можем сказать, как изменится АД у пациента при воздействии на него стрессов, которые он испытывает на работе и в повседневной жизни. У большинства пациентов АД чаще бывает выше на работе, чем дома, однако встречаются пациенты, у которых уровень АД не меняется либо дома даже выше. В особенности это касается женщин, у которых есть дети.
24. Можно ли назначать и корригировать антигипертензивную терапию на основании только домашнего измерения артериального давления?
При измерениях АД не менее 3-х раз через каждые 4 недели в клинике и в домашних условиях Padfield и др. показали, что уровень АД пациента при каждом последующем визите в клинику имеет тенденцию к снижению. Оказалось, что АД при первом визите в клинику было выше, чем при измерении дома, однако уровень АД при четвертом визите в клинику и измеренного в домашних условиях был одинаков. Был сделан вывод, что уровень АД при измерении в домашних условиях может тесно коррелировать с результатом, который будет получен в клинике при повторных измерениях, и, следовательно, на него можно ориентироваться при назначении и коррекции антигипертензивной терапии.
25. Влияет ли знание об уровне артериального давления на пациента и если да, то как?
Реакция пациента на знание уровня собственного АД может быть различна. Оказалось, что 70% пациентов подобная информация успокаивает, а также повышает приверженность к лечению и эффективность проводимой терапии. Тем не менее, есть люди, для которых измерение АД становится навязчивой идеей, и значениям домашних измерений АД у данных пациентов доверять нельзя.
26. Связан ли уровень домашнего измерения артериального давления с поражением органов-мишеней?
В исследованиях по изучению влияния антигипертензивной терапии на АД и ГЛЖ было отмечено, что уменьшение ГЛЖ, по данным ЭКГ, имело более сильную корреляцию с АД измеряемым дома, чем в клинике. Abe H. с соавторами в 1987 г. показали, что при АГ, подтвержденной данными домашнего измерения, выраженность поражения органов-мишеней (ГЛЖ, ретинопатия, креатинин сыворотки крови) была больше, если диагноз АГ основывался только на данных клинических измерений.
27. Можно ли говорить о гипертонии белого халата, основываясь только на данных домашних измерений артериального давления?
Нет. Заподозрить наличие гипертонии белого халата можно на основании сравнения результатов измерения АД, полученных в клинике и в амбулаторных условиях. Несколько лет назад наличие гипертонии белого халата у пациента не связывали с ухудшением прогноза. В настоящее время отношение к гипертонии белого халата изменилось. Исследователи в Текумсе на основании сравнения данных домашнего измерения АД и измерения АД в клинике выявили группу молодых пациентов с пограничной АГ и гипертонией белого халата. Эти пациенты чаще имели семейный анамнез АГ, избыточный вес, более высокую ЧСС, повышение систолической резистентносги сосудов, повышенные уровни триглицеридов плазмы, снижение липопротеидов высокой плотности и высокие уровни инсулина по сравнению с нормотензивными пациентами. Это может свидетельствовать о том, что молодые пациенты с гипертонией белого халата имеют очень высокий риск развития АГ и атеросклероза. Ключевым моментом исследования являлось то, что выявление гипертонии белого халата было основано на домашнем измерении АД. Jamerson с соавторами предположили на основании данных Tecumseh Study, что тенденция к реактивности АД по типу белого халата имеет наследственные черты, по крайней мере, у мужчин. Авторы Текумского исследования предполагают, что домашнее измерение АД будет в скором времени использоваться как прогностический фактор развития АГ и поражения органов-мишеней.
28. Совпадают ли значения артериального давления при сравнении трех методов измерения: в клинике, при суточном мониторировании и дома?
В исследовании при сравнении данных измерений АД дома, в клинике и в амбулаторных условиях, произведенных с интервалом в 4 недели, было обнаружено значимое снижение АД в клинических условиях у пациентов с АГ, в домашних и амбулаторных условиях таких изменений не наблюдалось (рис. 5). У пациентов без АГ АД не изменялось ни при одном из вышеуказанных измерений. Эти данные подтверждают мнение о том, что снижение АД в клинических условиях не является в полной мере истинным, это может быть результатом привыкания к окружающей обстановке (табл. 5).
Рис. 5. Воспроизводимость домашних значений АД
Табл. 5. Сравнительная характеристика трех методов измерения: клинического, амбулаторного и домашнего
| Случайное (офисное, клиническое), или скрининг | Суточное мониторирование АД (СМАД) | Домашние измерения АД | |
| Характеристика | Включает реакцию на обстановку | Измерения при возможных умственных и физических нагрузках | Измерение в заведомо спокойных условиях |
| Неточность измерений | ++ | — | ± |
| Число измерений | несколько | много | много |
| Оценка вариабельности АД | невозможна | возможна | возможна только в дневное время |
| Оценка ночного АД | невозможна | возможна | невозможна |
| Оценка длительной вариабельности АД | неадекватная | неадекватная | адекватная |
| Оценка эффективности препаратов | недостаточная вследствие плацебо-эффекта или эффекта белого халата | иногда недостаточная | адекватная |
| Оценка продолжительности действия препаратов | невозможна | возможна | адекватная |
| Оценка резистентности к проводимой терапии | неадекватная | адекватная | адекватная |
| Оценка эффекта белого халата | невозможна | адекватная | адекватная |
| Улучшение приверженности пациента к лечению | недостаточное | спорное | возможное |
| Снижение стоимости обследования, лечения | — | — возможно | + возможно |
| Оценка пароксизмальной гипертонии или эпизодов гипотонии | невозможна | адекватная | иногда возможна |
| Предикторы прогноза | слабые | хорошие | хорошие |
| Отражение поражения органов-мишеней | слабое | хорошее | хорошее |
29. Каким группам пациентов можно рекомендовать домашнее измерение артериального давления в первую очередь?
Прежде всего, это беременные, страдающие сахарным диабетом, и пожилые пациенты. Одним из преимуществ применения домашнего измерения АД у беременных является гораздо меньшее назначение лекарственных препаратов вследствие более низкого уровня домашнего АД по сравнению с клиническим. Доказано, что гипертония белого халата у беременных женщин может приводить к неоправданно высокому проценту кесаревых сечений. В настоящее время известно, что жесткий контроль АД уменьшает риск развития макро- и микрососудистых осложнений у пациентов с сахарным диабетом. Доказано, что контроль АД в домашних условиях предупреждает прогрессирование диабетической нефропатии в большей степени, чем измерения АД в клинике. Пациентам с рефрактерной АГ также можно рекомендовать домашнее измерение АД, особенно при отсутствии поражения органов-мишеней (рис. 6).
Рис 6. Диагностический алгоритм оценки рефрактерной артериальной гипертонии
30. Проводятся ли в настоящее время исследования, которые оценивают значимость контроля домашнего измерения артериального давления при терапевтическом вмешательстве?
Да, проводятся. Это исследование TOP CAT (Teveten Optimal Blood Pressure Community Assessment Trial), в котором принимают участие 35 медицинских центров Канады. Общее количество пациентов -200, от 60 до 84 лет, с мягкой и умеренной АГ. Все пациенты рандомизированно разделены на две группы: первая получает Теветен (600 мг, 1 раз в день), контроль АД осуществляется на визитах к врачу. Вторая группа получает Теветен в той же дозе и проводит измерение АД в домашних условиях. Длительность исследования 10 недель. Целью исследования является изучение эффективности и безопасности Теветена у пожилых пациентов и оценка влияния измерения АД в домашних условиях на приверженность пациентов к антигипертензивной терапии. Результаты исследования будут опубликованы в 2002 г.
Список рекомендуемой литературы
Aihara A., Imai Y., Sekino M., Kato J., Ito S., Ohkubo Т., Tsuji T, Satoh H., Hasamichi S. / Discrepancy between screening blood pressure and ambulatory blood pressure: a community-based study in Ohasama. Hypertens Res., 1998; 21,2.: 127-131.
Asmar R., Zanchetti A. on behalf of the Organizing Committee and participants / Guidelines for the use of selfblood pressure monitoring: a summary report of the first international consensus conference. J. Hypertens,. 2000; 18, 5:493-508.
Herpin D., Pickering T., Stergiou G. et al. Clinical applications and diagnosis. Blood Pressure Monitoring, 2000; 5:131-135.
Yutaka Imai, Poncelet P., et al. Prognostic significance of self-measurements of blood pressure. Blood Pressure Monitoring, 2000; 5:137-143.
Reims H., Fossum E., Kjeldsen S. E., Stevo Julius. Home Blood Pressure Monitoring. Blood Pressure 2001; 10:271-287.
Denolle T., Waeber B. et al. Selfmeasurement of blood pressure in clinical trials and therapeutic applications. Blood Pressure Monitoring, 2000; 5:145-149.
White W. В., MD. Out-of-Office Blood Pressure Monitoring. Hypertensive Primer Yarows S.A, Julius S., Pickering T.G. Home blood pressure monitoring Arch. Intern. Med, 2000; 160,9:1251-1257.