Рекомендации по началу антигипертензивной терапии

САД – систолическое АД; ДАД – диастолическое АД; АГ – артериальная гипертензия; ПОМ – поражение органов мишеней; СКС – сопутствующие клинические состояния.

В рандомизированных исследованиях показано, что уменьшение потребления натрия с пищей со 180 до 80-100 ммоль в день приводит к снижению систолического АД в среднем на 4-6 мм рт ст. Даже небольшое ограничение потребления натрия с пищей (на 40 ммоль в день) значительно уменьшает потребность в антигипертензивных препаратах. Больным с АГ следует рекомендовать ограничить потребление натрия с пищей до менее 100ммоль в день, что соответствует менее 6г поваренной соли в день.

Больным с АГ следует уменьшить потребление мясной и жирной пищи и одновременно увеличить потребление рыбы, фруктов и овощей. Больным, ведущим сидячий образ жизни, следует рекомендовать регулярные физические упражнения на открытом воздухе (по 30-45 минут 3-4 раза в неделю). Быстрая ходьба и плавание более эффективны, чем бег, и снижают систолическое АД примерно на 4-8 мм рт ст..

Напротив, изометрические упражнения (например, поднятие тяжестей) могут повышать АД.

Эксперты ВОЗ-МОГ рекомендуют использовать следующие классы лекарственных препаратов для длительного лечения АГ – тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы АТ₁— ангиотензиновых рецепторов и a₁— адреноблокаторы. Вместе с тем они признают, что в некоторых странах мира при лечение АГ довольно часто используются резерпин и метилдопа, в первую очередь из-за низкой стоимости этих антигипертензивных препаратов.

Каждый из основных классов антигипертензивных препаратов обладает определенными преймуществами и недостатками, которые необходимо принимать вовнимание при выборе препарата для начальной терапии.

Для начальной терапии рекомендуется использовать низкие дозы антигипертензивных препаратов, чтобы свести к минимуму побочные явления. В тех случаях, когда низкие дозы первого препарата дают хороший антигипертензивный эффект, целесообразно увеличить дозы этого препарата, чтобы снизить АД до желаемого уровня. При неэффективности или плохой переносимости первого антигипертензивного препарата следует не увеличивать его дозу, а добавить другой препарат с иным механизмом действия. Можно также заменить один препарат на другой.

Чтобы снизить до минимума риск развития нежелательных явлений, эксперты ВОЗ-МОГ рекомендуют использовать следующие комбинации антигипертензивных препаратов:

• Диуретик и b-адреноблокатор
• Диуретик и ингибитор АПФ (блокатор АТ₁— ангиотензиновых рецепторов)
• Антагонист кальция дигидропиридинового ряда и b-адреноблокатор
• Антагонист кальция и ингибитор АПФ
• a- адреноблокатор и a₁— адреноблокаторы

В исследовании НОТ (Hypertension Optimal Treatment) хорошо себя зарекомендовала ступенчатая схема назначения антигипертензивных препаратов.

Для начальной терапии использовалась ретардная форма антагониста кальция фелодипина в дозе 5 мг/сут. На второй ступени к фелодипину-ретард добавляли ингибитор АПФ или b-адреноблокатор. На третьей ступени суточную дозу фелодипина-ретард повышали до 10 мг. На четвертой ступени удваивали дозы ингибитора или b-адреноблокатора, а на пятой – при необходимости добавляли диуретик.

Лучше всего использовать антигипертензивные препараты длительного действия, которые обеспечивают 24-часовой контроль за уровнем АД при приеме 1 раз в день. Примерами длительно действующих антигипертензивных препаратов могут служить следующие b-адреноблокаторы: бисопролол, бетаксолол и метопролол-ретард; ингибиторы АПФ – периндоприл, трандолаприл и фозиноприл; антагонисты кальция – амлодипин, верапамил и фелодипин-ретард; блокаторы АТ₁— ангиотензиновых рецепторов – вальзартан и ирбезартан. В течение 24 ч контролирует АД a₁— адреноблокатор длительного действия доксазозин.

Преимущества длительно действующих препаратов заключается в том, что они улучшают приверженность больных с АГ к лечению и уменьшают колебания АД в течение суток. Предполагают, что антигипертензивная терапия, которая обеспечивает более равномерное снижение АД на протяжении суток, более эффективно предотвращает развитие сердечно-сосудистых осложнений и поражение органов-мишеней у больных с АГ.

Учитывая, что у больных с АГ высокий общий риск сердечно-сосудистых осложнений связан не только с повышением АД, но и с другими факторами риска, для снижения риска недостаточно использовать лишь антигипертензивные препараты.

В рандомизированном исследовании НОТ показано, что у больных с АГ, получающих эффективную антигипертензивную терапию, добавление малых доз аспирина (75 мг/сут) позволяет значительно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений (на 15%), в том числе риск инфаркта миокарда — на 36%. В ряде рандомизированных исследовании также установлена высокая эффективность гипохолестеринемических препаратов из группы статинов в качестве средства для первичной и вторичной профилактики ИБС у лиц с различными уровнями холестерина в крови. Наиболее хорошо изучена эффективность и безопасность при длительном назначении таких статинов, как ловастатин, правастатин и симвастатин. Перспективным представляется применение аторвастатина и церивастатина, которые превосходят другие статины по выраженности гипохолестеринемического действия.

Полученные в этих исследованиях данные позволяют рекомендовать использование аспирина и статинов (в комбинации с антигипертензивными препаратами) при лечении больных с АГ и высоким риском развития ИБС.

Таким образом, в новых рекомендациях ВОЗ-МОГ по лечению АГ предлагаются несколько иные подходы к оценке и ведению больных с повышенным АД, чем в рекомендациях 1993 г. Эксперты ВОЗ-МОГ обращают внимание на важность оценки у больных с АГ общего риска сердечно-сосудистых осложнений, а не только состояние органов мишеней. В связи с этим лечение должно быть направлено как на снижение повышенного АД, так и на другие изменяемые факторы риска.