Неосложненный острый инфаркт миокарда -

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: ОИМ — острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровотока.

СТАТИСТИКА: заболеваемость ОИМ

20-29 лет — 0,08; 30-39 — 0,76; 40-49 — 2,13; 50-59 — 5,81; 60-64 — 17,12 на 1000 человек у мужчин; у женщин — на 15 лет позднее, до 50 лет — в 5-6 раз реже, после — разница нивелируется.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ:

1. Этиологические факторы:

атеросклероз коронарных артерий, осложненный тромбозом или кровоизлиянием в атеросклеротическую бляшку (90-95%)
спазм коронарных артерий
острое несоответствие объема коронарного кровотока потребностям миокарда
эмболии коронарных артерий
тромбоз коронарных артерий (тромбангиит, коронарит и др.)
сдавление устьев коронарных артерий расслаивающей аневризмой аорты

2. Факторы, способствующие развитию ОИМ:

аномалии строения коронарных сосудов
недостаточность коллатералей
усиление тромбообразующих свойств крови
повышение потребности миокарда в кислороде (тахикардия, гипертензия и др.)
нарушение микроциркуляции в миокарде

3. Патогенетические моменты:

прекращение притока крови
некроз
- болевой синдром,
  - снижение сократительной функции миокарда: острая НК чаще по ЛЖ-типу, кардиогенный шок
  - нарушения ритма и проводимости
  - аневризма, разрыв,
  - резорбционно-некротический синдром: кровь, лихорадка
  - развитие СТ на месте кардиомиоцитов:
    - НК
    - аневризма
    - нарушения ритма и проводимости

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. В зависимости от величины некроза:

крупноочаговый (с зубцом Q) — трансмуральный
мелкоочаговый (без Q)
- интрамуральный
- субэпикардиальный
- субэндокардиальный

2. По локализации:

левого желудочка:
- передняя стенка:
  - передне-септальный
  - боковой
  - обширный передний
  - задняя стенка:
  - задне-диафрагмальный
  - задне-базальный
  - другой локализации: ПЖ, предсердия.

3. Период течения:

продромальный — нестабильная стенокардия: впервые возникшая, прогрессирующая, вариантная
острейший (от 30 мин. до 2 часов)
острый (до 10 дней)
подострый до конца 4-8 недель)
- постинфарктный (2-6 мес. с момента образования рубца)

4. Клинические формы:

типичная (болевая)
с атипичной локализацией боли
астматическая
аритмическая
абдоминальная (гастралгическая)
церебральная
бессимптомная

5. По характеру течения:

затяжной (длительное — от нескольких дней до недели — сохранение болевого синдрома, замедление обратного развития по ЭКГ, сохранение резорбционно-некротического синдрома)
рецидивирующий (новые очаги некроза образуются в сроки от 72 часа до 8 недель, поэтому все, что ранее 72 часов — не рецидив, а пролонгирование или расширение зоны ОИМ)
повторный (срок — более 2 месяцев)

6. Осложнения ОИМ:

в острейший период:
тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости
ОСН (кардиогенный шок, отек легких)

в острый период:
- нарушения ритма и проводимости (ПТ, АВ-блокады, МА, ФЖ и др.)
- кардиогенный шок (истинный, аритмический, рефлекторный)
- сердечная астма, отек легких
- острая аневризма сердца
- разрывы сердца (наружные, МЖП, отрыв сосочковой мышцы)
- тромбоэмболические осложнения (в БКК и МКК)
- парез желудка и кишечника, эрозивный гастрит с кровотечением, панкреатит

в подострый период:
- тромбоэндокардит с тромбоэмболическим синдромом (чаще по БКК)
- пневмония
- постинфарктный синдром (Дресслера, передней грудной стенки, плеча)
- психические изменения (неврозоподобные синдромы)
- ХНК по ЛЖ-типу
- ХНК по ПЖ-типу (крайне редко — думать о разрыве МЖП, ОИМ правого желудочка, ТЭЛА)
- начало формирования хронической аневризмы сердца

в постинфарктный период:
- нарушения ритма сердца
- ХНК
- хроническая аневризма сердца
- синдром-Дресслера

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ:

болевой синдром
острая и хроническая НК
- за счет снижения сократительной способности
- за счет нарушения ритма и проводимости
- резорбтивный синдром

РАЗНОВИДНОСТИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ОИМ:

1. Ангинозные боли

2. Остаточные боли

3. Пролонгирование ОИМ

4. Перикардиальные и плевроперикардиальные боли

5. Боли при медленно текущем разрыве миокарда

6. Ранняя постинфарктная стенокардия

1. Ангинозный болевой синдром:

локализация: от загрудинной до всей передней поверхности грудной клетки (+см.атипичную локализацию — по месту иррадиации)
иррадиация: см. стенокардию
интенсивность: чаще интенсивные, в виде волн, но без светлых промежутков
продолжительность: более 20-30 минут
от чего возникли: физ.нагрузка, эмоции — часто — внезапно, в ночное время.
эффект от приема лекарственных средств: не купируются приемом нитропрепаратов, надо использовать ненаркотические и наркотические анальгетики
чем сопровождается: страх смерти, потоотделение и др.

2. Остаточные боли: Остаточные боли после купирования основного ангинозного синдрома — могут сохраняться до 2 суток

3. Перикардиальные и плевроперикардиальные боли: при эпистенокардитическом перикардите — на 2-4 сут., при синдроме Дресслера — на 4-6 неделе. Может сопровождаться шумом трения перикарда, для ДР. — дополнительно — шум трения плевры. Связь с дыханием, другая локализация, продолжительность, способ купирования.

4. Боли при разрыве миокарда: резчайшие, чаще — на 2-5 сут

5. Другие варианты начала ОИМ: см.выше в классификации.

Атипичные места возникновения боли: лопатка, шея, челюсть, рука, кисть, зубы и др.
Приступ удушья или выраженной одышки
Кардиогенный шок
Боли в животе, диспептические расстройства
Нарушения сердечного ритма — чаще ЖТ, ФЖ
Неврологические расстройства
Может быть бессимптомным

6. Периферические признаки нарушенной гемодинамики

7. Резорбционно-некротический синдром

В основном, диагноз неосложненного ОИМ устанавливаются по клиническим данным (+ ЭКГ и биохимия), поскольку физикальные данные не являются высоко специфичными. М.б.:

нарушения сердечного ритма: тахикардия, редкие экстрасистолы
ослабление 1 тона на верхушке сердца
тенденция к гипотензии

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:

1. Общий анализ крови:

лейкоцитоз со сдвигом формулы влево
ускорение СОЭ с 3-5 дня
«ножницы»

2. Биохимический анализ крови

признаки некроза миокарда:
- КФК-МВ, КФК -с первых часов до 1-2 суток
- АсАТ, АлАТ — с конца 1 суток до 3-4 дня
- ЛДГ_1,2, ЛДГ — до 10-14 дней
мезенхимально-воспалительный синдром: СРБ, сиаловая кислота, фибриноген, a₁— и g-глобулины

3. ЭКГ: локализация, обширность, стадия, наличие нарушений ритма и проводимости, формирование аневризмы сердца. При мелкоочаговых — фактор времени — сохранение на протяжении 48 часов с ферментами, а затем — закономерная динамика.

острейшая стадия:
- изменение зубца Т: увеличение амплитуды, заостренность, равнобедренность.
- субэндокардиальный — вверх
- субэпикардиальный и трансмуральный — вниз
- изменение положения сегмента ST:
  - субэндокардиальный — депрессия (не менее 0.5 мм в отведениях от конечностей и не менее 1 мм в грудных — горизонтальная, косонисходящая, корытообразная, реже — косовосходящая — для нее точка j — за ней в пределах 0.08 мс сегмент остается ниже изолинии на 1 мм в стандартных и на 2 мм в грудных). Реципрокных нет.
  - субэпикардиальный и трансмуральный — элевация горизонтальный или выпуклостью вверх, больше 1 мм. Реципрокно — депрессия.
  - острая стадия:
  - формирование патологического зубца Q
    - шириной более 0.03-0.04 мс
    - амплитуда — более 1/4 амплитуды зубца R в том же отведении
    - там, где быть не должно: V1-V4
  - изменение амплитуды и формы зубца R
  - появление ПБЛНПГ
    - затем — формирование отрицательного зубца Т,
  - подострая стадия:
  - отрицательный Т
  - смещение сегмента ST по направлению к изолинии
  - постинфарктный период:
  - сегмент ST на изолинии
  - Т — вариабельно

ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА:

	Прямые	Реципрокные
Передне-септальный	V1,V2,V3,V4, i	III, aVF, D
Передний базальный	aVL, i, V2«-V4«	III, aVF, V1, V2
Боковой	I,II, aVL, V1-V6, A, i	V1, (V2, aVR)
Боковой базальный	aVL, V5«, V6«	III, (V1, V2)
Распространенный передний	I, II, aVL, V1-V6, A, i	III, aVF, D
Циркулярный в обл. Верхуш.	II, III, aVF, V3-V6, D, A, i	aVR, V1-V2, V3r
Задне-диафрагмальный	II, III, aVF, D	I, aVL, V2-V5, A
Задне-базальный	V7-V9, D	V1-V3, V3r, A
Правого желудочка	V3r, V4r	V7-V9

ДРУГИЕ МЕТОДИКИ:

1. Изотопное исследование миокарда (при блокаде ЛНПГ)

2. Ультразвуковое исследование (зоны гипо- и акинезии)

3. Селективная коронарография (при показаниях к хирургическому лечению ОИМ)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА:

1. ТЭЛА. В клинической картине доминирует инспираторное удушье (тихое, без клокотания, без слышимых на расстоянии хрипов, без участия вспомогательных мышц, не зависит от положения больного в постели). Резкое снижение АД. Цианоз кожи верхней половины туловища. Кашель с прожилками крови в мокроте. Синусовая тахикардия или тахи-МА. Острое легочное сердце — пульсация во 2 межреберье справа, расширение сердечной тупости вправо, акцент 2 тона на ЛА, систол.шум на ЛА и ТК, резкое повышение ЦВД, гепатомегалия, набухание вен шеи. На ЭКГ: синдром Q_III/S_I , поворот правым желудочком вперед, подъем ST в III, aVF, V_1-3 , БПНПГ, легочный Р, синусовая тахикардия или тахи-МА.

2. Острые заболевания органов брюшной полости

3. Расслаивающая аневризма аорты (большая интенсивность, сразу — резкая, иррадиация вдоль позвоночника, артериальная гипертензия)

4. Спонтанный пневмоторакс

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЕННОГО ОИМ:

1. Режим от постельного с постепенным расширением до общего

2. Диета № 10

3. Медикаментозное лечение

Купирование болевого синдрома
- нитропрепараты: под язык и внутривенно
- НЛА
- наркотические анальгетики
- b-блокаторы
- кислород
- закись азота
Восстановление коронарного кровотока: системный тромболизис (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена «Актилиз»
- Ограничение зоны некроза
- адекватное обезболивание
- эффективный системный тромболизис
- раннее назначение антиангинальных средств независимо от наличия болевого синдрома (нитраты, b-блокаторы)
- улучшение метаболизма миокарда (калий, рибоксин, неотон, неробол, кислород)
Уменьшение коагуляционного потенциала крови и ее вязкости
- антикоагулянты прямого и непрямого действия
- дезаггреганты
Профилактика осложнений (все, что перечислено ранее + противоаритмические средства, антибиотики, ингибиторы АПФ), профилактика пневмонии, слабительные средства.

4. Хирургическое лечение: баллонная ангиопластика, АКШ.

5. Немедикаментозное лечение: ЛФК.

(Visited 408 times, 1 visits today)