Рекомендации разработаны экспертами Всероссийского научного общества кардиологов в 2001 году и утверждены на Российском национальном конгрессе кардиологов 11 октября 2001 г.
Комитет экспертов по разработке рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертонии
Алмазов В. А. (Санкт-Петербург)
Арутюнов Г. П. (Москва)
Барт Б. Я. (Москва)
Беленков Ю. Н. (Москва)
Белоусов Ю. Б. (Москва)
Бокарев И. Н. (Москва)
Боровков Н. Н. (Нижний Новгород)
Бритов А. Н. (Москва)
Волков В. С. (Тверь)
Волкова Э. Г. (Челябинск)
Габинский Я. Л. (Екатеринбург)
Галявич А. С. (Казань)
Гапон Л. И. (Тюмень)
Гафаров В. В. (Новосибирск)
Гринштейн Ю. И. (Красноярск)
Задионченко В. С. (Москва)
Кобалава Ж. Д. (Москва)
Калев О. Ф. (Челябинск)
Карпов Р. С. (Томск)
Кательницкая Л. И. (Ростов-на-Дону)
Кухарчук В. В. (Москва)
Лазебник Л. Б. (Москва)
Маколкин В. И. (Москва)
Мартынов А. И. (Москва)
Минаков Э. В. (Воронеж)
Моисеев В. С. (Москва)
Мухин Н. А. (Москва)
Небиеридзе Д. В. (Москва)
Недогода С. В. (Волгоград)
Никитин Ю. П. (Новосибирск)
Оганов Р. Г. (Москва)
Ольбинская Л. И. (Москва)
Орлов В. А. (Москва)
Ощепкова Е. В. (Москва)
Поздняков Ю. М. (Жуковский)
Постнов Ю. В. (Москва)
Сидоренко Б. А. (Москва)
Симоненко В. Б. (Москва)
Туев А. В. (Пермь)
Фомина И. Г. (Москва)
Хирманов В. Н. (Санкт-Петербург)
Чазова И. Е. (Москва)
Шальнова С. А. (Москва)
Шестакова М. В. (Москва)
Шляхто Е. В. (Санкт-Петербург)
Якушин С. С. (Рязань)
Глубокоуважаемые коллеги!
Разработка и внедрение стандартов диагностики и лечения различных кардиологических заболеваний сегодня является чрезвычайно актуальной задачей для здравоохранения Российской Федерации. В связи с особой значимостью проблемы артериальной гипертонии не только в медицинском, но и в социально-экономическом плане, одной из своих первоочередных задач Всероссийское научное общество кардиологов видело создание практических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению данного заболевания. Представленные рекомендации — результат длительной совместной работы экспертов из всех регионов России. Данные рекомендации, будучи основанными, главным образом, на международных стандартах, отражают в первую очередь актуальные вопросы классификации артериальной гипертонии и формулировки диагноза, а также алгоритмы врачебной тактики. Рекомендации представляют собой краткое и максимально четкое изложение современных подходов к диагностике и лечению артериальной гипертонии и предназначены, прежде всего для использования в практическом здравоохранении. Всероссийское научное общество кардиологов надеется, что внедрение настоящих рекомендаций позволит радикально изменить к лучшему состояние проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии в России.
Президент Всероссийского научного общества кардиологов,
Академик РАМН
Р. Г. Оганов
Введение
В Российской Федерации, как и во всем мире, артериальная гипертония [гипертензия] (АГ) (термины гипертония и гипертензия являются синонимами и означают повышение давления) остается одной из самых актуальных проблем кардиологии. Это связано с тем, что АГ, во многом обуславливающая высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется широкой распространенностью и, в то же время, отсутствием адекватного контроля в масштабе популяции. Даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения, этот показатель сегодня не превышает 25-27%, в то время как в России артериальное давление (АД) контролируется должным образом лишь у 5,7% мужчин и 17,5% женщин.
Проведенные в мире широкомасштабные популяционные исследования наглядно продемонстрировали важность эффективного лечения АГ в снижении риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также позволили количественно оценить влияние на прогноз соотношения АД с другими факторами риска. На основании этих данных разработаны новые классификации АГ, определены целевые уровни снижения АД при антигипертензивной терапии, а также произведена стратификация уровней риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ. В результате многоцентровых проспективных исследований были сформулированы принципы немедикаментозной и лекарственной терапии, оптимальные режимы лечения, в том числе в особых популяциях больных. На этой основе экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по проблемам артериальной гипертензии (МОГ) было подготовлено руководство по диагностике, профилактике и лечению АГ (рекомендации ВОЗ/МОГ, 1999 года). Внедрение подобных руководств в повседневную клиническую практику приведет к стандартизации диагностики и лечения данной патологии с использованием имеющегося мирового опыта.
Настоящие рекомендации по ведению больных с АГ разработаны экспертами ВНОК на основе международных стандартов и Доклада экспертов ВНОК по артериальной гипертонии (ДАГ-1, 2000) с учетом национальных медицинских традиций, особенностей терминологии, экономических условий и социальных факторов. Они предназначены для практических врачей, занимающихся ведением пациентов с гипертонической болезнью. Настоящие рекомендации содержат разделы по современной диагностики и классификации АГ, включая правила измерения АД, стандарты установления и формулировки диагноза, определения стадии заболевания. В рекомендациях представлена информация о стратификации риска больных в зависимости от уровня АД, наличия других факторов риска и сопутствующих состояний, что является новым для нашей клинической практики. Наконец, приводятся конкретные алгоритмы врачебной тактики с учетом уровня сердечно-сосудистого риска, рассматриваются принципы лекарственной терапии, а также мероприятия по лечению более тяжелых форм АГ и связанных с этим неотложных состояний.
Использование настоящих рекомендаций в клинической практике будет способствовать широкому внедрению международных стандартов диагностики и лечения больных с АГ, что в конечном итоге приведет к улучшению качества контроля АГ и уменьшению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Определение
Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г. Ф. Лангом, соответствует употребляемому в других станах понятию «эссенциальная артериальная гипертензия (гипертония) «. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии).
Диагностика
Диагностика ГБ и обследование пациентов с АГ проводится в строгой последовательности, отвечая определенным задачам:
— определение стабильности повышения АД и его степени;
— исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы;
— выявление наличия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение, а также отнесение больного к той или иной группе риска ;
— определение наличия поражений «органов-мишеней» и оценку их тяжести.
Согласно международным критериям ВОЗ-МОГ 1999 года, АГ определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или АДд — 90 мм. рт. ст. или выше у лиц, которые не получающих антигипертензивную терапию.
Точность измерения артериального давления, и, соответственно, правильность установления диагноза и степени АГ, зависит от соблюдения правил по измерению АД.
Правила измерения артериального давления
Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:
Положение больного
Сидя в удобной позе; рука на столе
Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.
Обстоятельства
Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием.
Не курить 30 минут.
Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли.
Измерение проводится в покое после 5-минутного отдыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут.
Оснащение
Манжета. Желательно выбрать соответствующий размер манжеты (резиновая часть должна быть не менее 2/3 дины предплечья и не менее 3/4 окружности руки).
Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле.
Кратность измерения
Для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее трех измерений с интервалом не менее минуты, при разнице 8 и более мм рт.ст. производятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.
Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее 2-х измерений с разницей не менее недели.
Собственно измерение
Быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса).
АД измеряется с точностью до 2-х мм рт. ст.
Снижать давление в манжете на 2-3 мм рт.ст. в секунду.
Уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова).
Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова), принимают за диастолическое давление. У детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4-ую фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов.
Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.
При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках.
В дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше.
У больных старше 65 лет, больных с сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию следует также произвести измерение АД стоя через 2 минуты.
Целесообразно также измерять давление на ногах, особенно у больных моложе 30 лет. Измерение АД на ногах желательно проводить с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), фонендоскоп располагают в подколенной ямке.
Измерение АД на дому
Величины нормального уровня АД и критерии диагностики и классификации АД разработаны на основании АД, измеренного на приеме у врача. Показатели АД, измеренного в домашних условиях, могут стать ценным дополнением для контроля эффективности лечения, но не могут быть приравнены к данным, получаемым в клинике, и предполагают применение других нормативов. Так, уровню АД, измеренному на приеме у врача в 140/90 мм рт.ст., нередко соответствует средний уровень 125/80 мм рт.ст. при измерении дома. Следует с осторожностью трактовать данные, полученные с использованием имеющихся в настоящее время автоматических и полуавтоматических приборов для домашнего применения, которыми измеряют АД на предплечье и на палацах кисти в связи с неточностью получаемых при этом значений АД.
Самоконтроль АД больным или его родственниками может быть чрезвычайно полезным в достижении адекватного лечения АГ и является неотъемлемой частью образовательных программ.
Суточное амбулаторное мониторирование АД
Суточное амбулаторное мониторирование АД (СМ АД) обеспечивает получение важной информации о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности, выявляет такие феномены как суточная вариабельность АД, ночная гипотензия и гипертензия, динамика АД во времени и равномерность гипотензивного эффекта препаратов. При этом данные 24-часового измерения АД имеют большую прогностическую ценность, чем разовые измерения.
Рекомендуемая программа СМ АД предполагает регистрацию АД с интервалами 15 мин в период бодрствования и 30 мин в период сна. Отсутствие ночного снижения АД или наличие чрезмерного его снижения должны привлечь внимание врача, т.к. такие состояния увеличивают риск органных поражений.
Ситуациями, в которых выполнение CM АД следует считать целесообразным, являются:
— необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов;
— подозрение на «гипертонию белого халата»» у больных с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний;
— симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов;
— артериальная гипертония, резистентная к проводимому медикаментозному лечению.
Обладая безусловной информативностью, метод CМ АД сегодня не является общепринятым в основном из-за его высокой стоимости.
После выявления стабильной АГ следует провести обследование пациента на предмет исключении симптоматических АГ. Далее определяются степень АГ, стадия заболевания и степень риска.
Обследование пациента на предмет исключении симптоматических АГ
Обследование включает в себя 2 этапа.
Первый этап — обязательные исследования, которые проводятся каждому больному при выявлении АГ. Этот этап включает в себя выявление основных. Оценку поражения органов-мишеней, диагностику сопутствующих клинических состояний, влияющих на риск сердечно-сосудистых осложнений, и рутинные методы диагностики вторичных АГ, указанных в п. 3.
1. Сбор анамнеза
У больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза, который должен включать:
— длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов;
— данные о наличии симптомов ИБС, сердечной недостаточности, заболеваний ЦНС, поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нарушений липидного обмена, бронхообструктивных заболеваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии, а также сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД;
— выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая резистентная к лечению АГ; шум над областью почечных артерий, тяжелая ретинопатия, гиперкреатининемия, спонтанная гипокалиемия);
— у женщин — гинекологический анамнез, связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормонально-заместительной терапией;
— тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни;
— личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые могли бы влиять на течение и исход лечения гипертонической болезни, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования;
— семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта или заболеваний почек.
2. Объективное исследование
измерение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах);
оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности, размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты;
выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований;
3. Лабораторные и инструментальные исследования
Общий анализ крови и мочи.
Калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин крови.
ЭКГ.
Рентгенография грудной клетки.
Осмотр глазного дна.
Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.
4. Дополнительные исследования для оценки сопутствующих факторов риска и поражения «органов-мишеней»
Выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента, т.е. их результаты могут привести к изменению уровня риска.
УЗ исследование почек и периферических сосудов.
Эхокардиография как наиболее точный метод диагностики ГЛЖ. Исследование показано только тогда, когда ГЛЖ не выявляется на ЭКГ, а ее диагностика повлияет на решение вопроса о назначении терапии.
Липидный спектр и триглицериды.
Второй этап предполагает исследования для уточнения формы симптоматической АГ, дополнительные методы обследования для оценки поражения «органов-мишеней», выявление дополнительных факторов риска.
1. Специальные обследования для выявления вторичной АГ
При подозрении на вторичный характер АГ выполняют целенаправленные исследования для уточнения нозологической формы АГ и, в ряде случаев, характера и/или локализации патологического процесса. В таблице 1 приводятся основные методы уточнения диагноза при различных формах симптоматических АГ. Шрифтом выделены наиболее информативные методы диагностики в каждом случае.
Таблица 1. Диагностика вторичной АГ
| Форма АГ | Основные методы диагностики |
| Почечные | |
| Реноваскулярная АГ | Инфузионная ренография Сцинциграфия почек Допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах Аортография Раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен |
| Гломерулонефрит | Проба Реберга, суточная потеря белка Биопсия почки |
| Хронический пиелонефрит | Инфузионная урография Посевы мочи |
| Эндокринные | |
| Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) | Пробы с гипотиазидом и верошпироном Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы Компьютерная томография надпочечников, МРТ |
| Синдром или болезнь Кушинга | Определение уровня кортизола в крови Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой Проба с дексаметаоном Визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, компьютерная томография, МРТ) |
| Феохромоцитома и другие хромафинные опухоли | Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче Визуализация опухоли (КТ, УЗИ, сцинциграфия, МРТ) |
| Гемодинамические АГ | |
| Коарктация аорты | Допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов, аортография |
| Недостаточность аортальных клапанов | ЭХОКГ |
| Синдром нарушения дыхания во сне | Полисомнография |
Классификация АГ
1. Определение степени АГ
Классификация уровней АД у взрослых старше 18 лет представлена в таблице 2. Термину «степень» предпочтительнее термина «стадия» поскольку слово «стадия» подразумевает прогрессирование во времени.
Таблица 2. Определение и классификация уровней АД
| Категория | АДс (мм рт. ст.) | АДд (мм. рт. ст.) |
| Оптимальное | <120 | <80 |
| Нормальное | <130 | <85 |
| Высокое нормальное | 130-139 | 85-89 |
| АГ 1 степени | 140-159 | 90-99 |
| АГ 2 степени | 160-179 | 100-109 |
| АГ 3 степени | і180 | і110 |
| Изолированная систолическая гипертензия | і140 | <90 |
Если значение АДс или АДд попадает в разные категории, то устанавливается более высокая категория.
Степень АГ устанавливается в случаях впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих гипотензивные препараты.
2. Определение группы риска
У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, вовлечение в процесс «органов-мишеней», а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.
Решение о характере ведении пациента с АГследует принимать не только на основании уровня АД, но также обязательно с учетом наличия других факторов риска и сопутствующих заболеваний, таких как диабет, патологии «органов-мишеней», сердечно-сосудистых и почечных поражений. Необходимо также учитывать некоторые аспекты личного, клинического и социального положения больного. Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов риска относительно абсолютного риска тяжелых сердечно-сосудистых поражений, экспертами ВОЗ-МОГ предложена стратификация риска по четырем категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий риск — таблицы 3, 4). Риск в каждой категории рассчитан, исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, о риске нефатальных инсульта и инфаркта миокарда по результатам Фрамингемского исследования.
Таблица 3. Критерии стратификации риска
| Факторы риска | Поражение органов-мишеней (ГБ II стадии, ВОЗ 1993) | Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния (ГБ III стадии, ВОЗ 1993) |
| Основные Мужчины>55 лет Женщины> 65 лет Курение Холестерин>6,5 ммоль/л Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин <65 лет и мужчин <55 лет) Сахарный диабет Дополнительные* факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ:
| Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭХОКГ или рентгенография) Протеинурия и/или креатининемия 1.2-2.0 мг/дл Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки | Церебро-васкулярные заболевания Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Транзиторная ишемическая атака Заболевания сердца Инфаркт миокарда Стенокардия Коронарная реваскуляризация Застойная сердечная недостаточность Заболевания почек Диабетическая нефропатия Почечная недостаточность (креатининемия > 2 мг/дл Сосудистые заболевания Расслаивающая аневризма аорты Симптоматическое поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия Геморрагии или экссудаты Отек соска зрительного нерва |
*Роль этих факторов в настоящее время считается существенной, их наличие может увели чивать абсолютный риск в пределах одной группы риска, поэтому их оценка желательна при наличии возможности.
Таблица 4. Распределение АГ по степени риска
| АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (мм рт. ст.) | |||
| Факторы риска и анамнез | Степень 1 (мягкая АГ) АДс 140-159 или АДд 90-99 | Степень 2 (умеренная АГ) АДс 160-179 или АДд 100-109 | Степень 3 (тяжелая АГ) АДс і180 или АДд і110 |
| I. Нет ФР, ПОМ, АКС | НИЗКИЙ РИСК | СРЕДНИЙ РИСК | ВЫСОКИЙ РИСК |
| II.Есть 1-2 фактора | СРЕДНИЙ РИСК | СРЕДНИЙ РИСК | ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК |
| III. Есть 3 и более ФР и/или ПОМ,и/или СД, нет АКС | ВЫСОКИЙ РИСК | ВЫСОКИЙ РИСК | ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК |
| IV. Есть АКС, ПОМ +-, ФР+- | ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК | ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК | ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК |
ФР -факторы риска
ПОМ- поражение органов-мишеней
АКС -ассоциированные клинические состояния
Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет):
Низкий риск (1) = менее 15%;
средний риск (2) = 15-20%;
высокий риск (3) = 20-30%;
очень высокий риск (4) = 30% или выше
3. Определение стадии ГБ
В Российской Федерации по-прежнему актуально, особенно при формулировке диагностического заключения, использование 3-х стадийной классификации гипертонической болезни, (ВОЗ, 1993).
Гипертоническая болезнь 1 стадии.
Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного или нескольких изменений со стороны «органов-мишеней» (см. таблицу 3).
Гипертоническая болезнь III стадии устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний (см. таблицу 3).
Установление III стадии болезни не отражает развитие заболевания во времени и причинно-следственные взаимоотношения между АГ и имеющейся патологией сердца (в частности, стенокардией). Наличие ассоциированных состояний позволяет отнести больного в более тяжелую группу риска и поэтому требует установления большей стадии заболевания даже если изменения в данном органе не являются, по мнению врача, непосредственным осложнением ГБ. При формулировке диагноза ГБ у лиц с впервые выявленной и/или нелеченной АГ следует указать степень повышения АД, а также стадии заболевания и степени риска. Кроме того, рекомендуется детализация имеющихся поражений «органов-мишеней», факторов риска и сопутствующих клинических состояний.
Примеры диагностических заключений:
Гипертоническая болезнь Степень — 3*. Стадия II. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (или высокий).
Гипертоническая болезнь III стадии. ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Риск 4 (или очень высокий).
Гипертоническая болезнь II ст. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (или высокий).
Гипертоническая болезнь Степень — 1*. Стадия III ст. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (или очень высокий).
Гипертоническая болезнь 1 стадия. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (или высокий).
* степень указывается у пациентов не получающих антигипертензивную терапию.
Лечение
1. Цели терапии
Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД. Интенсивность лечения прямо пропорциональна уровняю риска, определяемого по таблице 4.
Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт ст . У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст, при ХПН с протеинурией более 1г/сутки ниже 125/75 мм рт ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД. В отношении сопутствующих АГ других сопутствующих факторов риска также рекомендуется добиваться их эффективного контроля, по возможности нормализации соответствующих показателей (таблица 5. Целевые значения факторов риска).
Таблица 5. Целевые значения факторов риска
2. Общие принципы ведения больных
Если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, то следует назначить немедленный прием препаратов по поводу артериальной гипертензии. При необходимости назначается терапия по поводу других факторов риска и/или сопутствующих заболеваний.
Поскольку группа среднего риска чрезвычайно гетерогенна по уровню АД и характеру факторов риска, то решение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо наблюдение за больным с контролем АД в течение нескольких недель (до 3-6 месяцев) для принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начать при сохранении уровня АД более 140/90 мм рт.ст.
В группе низкого риска следует провести длительное наблюдение за больным (6-12 мес.) перед принятием решения. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД более 150/95 мм рт.ст.
Алгоритм ведения больного с АГ 1-2 степени представлен на схеме.
3. Мероприятия по изменению образа жизни
Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе и получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии тех или иных факторов риска. Они позволяют:
снизить АД;
уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность;
благоприятно повлиять на другие имеющиеся факторы риска;
осуществить первичную профилактику ГБ и снизить риск сопутствующих сердечно-сосудистых расстройств на уровне популяций.
Немедикаментозные методы включают в себя:
— отказ от курения;
— снижение и/или нормализацию массы тела (достижения ИМТ < 25 кг/м2);
— снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г/сут у женщин;
— увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4-х раз в неделю);
— снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;
— комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).
Схема. Алгоритм врачебной тактики у больных с АГ 1-2 степени.
| Врачебная тактика у больных с АГ 1-2 степени Изменение образа жизни | |||||
| Оценка уровня абсолютного риска (табл.3) | |||||
| Очень высокий Начать лекарст- венную терапию | Высокий Начать лекарст- венную терапию | Средний Мониторинг АД и других факторов риска В течение 3-6 месяцев | Низкий Мониторинг АД и других факторов риска В течение 6-12 месяцев | ||
| АДсі140 или Адді90 Начать лечение | АДсЈ140 или АддЈ90 Продолжать мониторинг | АДсі150 или АДді95 Начать лечение | Адс<140 или Адд<90 (пограничная) Продолжить мониторинг | ||
4. Принципы лекарственной терапии.
Применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.
Использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При неэффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных низкодозовых комбинаций.
Проводить полную замену одного класса препаратов на другой класс препаратов при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого препарата.
При возможности применять препараты длительного действия, обеспечивающих эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Это снижает вариабельность АД в течение суток за счет более мягкого и продолжительного эффекта, а также упрощает соблюдение больным режима приема препаратов.
Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими препаратами.
5. Рекомендации для индивидуального выбора антигипертензивного препарата
В случаях неосложненной АГ при отсутствии установленных показаний для назначения других гипотензивных препаратов предпочтение следует отдавать диуретикам и бета-адреноблокаторам. При наличии установленных показаний можно использовать препараты из основных современных классов антигипертензивных препаратов, представленных в таблице 6. На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, среди которых наиболее важными являются следующие:
— социально-экономический фактор, включая стоимость лечения;
— наличие факторов риска у данного больного;
— наличие поражений «органов-мишеней», клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, болезней почек и сахарного диабета;
— наличие сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать или ограничивать использование антигипертензивного препарата того или иного класса;
— индивидуальные реакции больных на препараты различных классов;
— вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент использует по другим поводам.
Таблица 5. Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения АГ
| Класс препаратов | Абсолютные показания | Относитель- ные показания | Абсолютные противо- показания | Относитель- ные противо- показания |
| Диуретики | Сердечная недостаточ- ность Пожилые больные Систолическая гипертензия | Диабет | Подагра | Дислипидемия Сохраненная сексуальная активность у мужчин |
| b-блокаторы | Стенокардия Перенесенный инфаркт миокарда Тахиаритмии | Сердечная недостаточ- ность Беремен- ность Диабет | Астма и хронический обструктивный бронхит Блокада проводящих путей сердцаа | Дислипидемия Спортсмены и физически активные пациенты Болезни перифери- ческих сосудов |
| Ингибиторы АПФ | Сердечная недостаточ- ность Дисфункция левого желудочка Перенесенный инфаркт миокарда Диабетическая нефропатия | Беременность Гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий | Двусторонний стеноз почечных артерий | |
| Антагонисты кальция | Стенокардия Пожилые больные Систоли- ческая гипертензия | Поражения перифери- ческих сосудов | Блокада проводящих путей сердцаб | Застойная сердечная недостаточ- ность |
| a-адренерги- ческие блокаторы | Гипертрофия предста- тельной железы | Нарушение толерант- ности к глюкозе Дислипи- демия | Ортостати- ческая гипотензия | |
| Антагонисты ангиотензина II | Кашель при приеме ингибиторов АПФ | Сердечная недостаточ- ность | Беременность Двусторонний стеноз почечных артерий Гиперкалиемия | |
| Агонисты имидазоли- новых рецепторов | Метаболи- ческий синдром Или вместо мет. с-ма Ожирение Нарушение толерант- ности к глюкозе | Сахарный диабет Микро- альбумину- рия | Атрио-вентрикуляр- ная блокада 2-3 степени Тяжелая сердечная недостаточ- ность |
а — Атриовентрикулярная блокада 2 или 3 степени
б — Атриовентрикулярная блокада 2 или 3 степени для верапамила или дилтиазема
Применение препаратов центрального действия, таких как клофелин, резерпин, метилдопа, рекомендуется в качестве терапии резерва, так как они обладают большим количеством побочных эффектов. Исходя из соображений стоимости, они (за исключением клофелина, предназначенного для купирования кризов и краткосрочноголечения АГ) могут использоваться в качестве первой линии, при этом их дозы должны быть уменьшены. Предпочтительно их использование в комбинации с другими антигипертензивными средствами.
Применение прямых вазодилятаторов (гидралазин, миноксидил) не рекомендуется в качестве первой линии терапии.
6. Эффективные комбинации препаратов
Диуретик и b-блокатор.
Диуретик и ингибитор АПФ (или антогонист рецепторов к ангиотензину II(АII).
Антагонист кальция из группы дигидропиридинов и b-блокатор.
Антагонист кальция и ингибитор АПФ.
В эффективных комбинациях используют препараты различных классов для того, чтобы получить дополняющий друг друга эффект путем сочетания препаратов с различными механизмами действия и с одновременным сведением до минимума взаимодействий, которые ограничивают снижение АД.
Динамическое наблюдение
Достижение и поддержание целевых уровней АД требует длительного наблюдения с контролем за соблюдением рекомендаций по изменению образа жизни, регулярностью антигипертензивной терапии и ее коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеет достижение индивидуального контакта между больным и врачом, система обучения пациентов, повышающая восприимчивость больного к лечению.
После начала терапии больного с АГ необходим повторный визит (не более чем через 1 месяц) для контроля адекватности лечения, наличия побочных эффектов, а также правильности соблюдения больным рекомендаций.
Если контроль АД достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для мониторирования назначаются 1 раз в 3 месяца у больных с высоким и очень высоким риском и 1 раз в 6 месяцев у больных со средним и низким риском.
При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не более чем через 1 месяц.
При отсутствии должного антигипертензивного эффекта возможно добавление третьего препарата (один из препаратов в таком случае должен быть мочегонным) с последующим контролем.
У больных из группы высокого и очень высокого риска лечение может начинаться сразу с применения двух препаратов, а интервалы между визитами для титрования дозы и интенсификации терапии должны быть сокращены.
При «резистентной АГ» (АД более 140/90 при терапии тремя препаратами в субмаксимальных дозах), следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности (недиагностированная вторичная АГ, несоблюдение больным режима приема препаратов или рекомендаций по соблюдению образа жизни, например избыточное употребление соли, прием сопутствующих препаратов, ослабляющих эффект терапии, неправильное измерение АД, например, при неадекватном размере манжеты. В случае истинно резистентной АГ следует направить больного на дополнителное обследование.
При стойкой нормализации АД (в течение года) и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и дозы применяемых препаратов. При снижении дозы или уменьшении числа используемых препаратов следует увеличить кратность визитов к врачу, для того чтобы убедиться в отсутствии повышения АД.
Лечение артериальной гипертензии в отдельных группах больных
1. АГ у пожилых
Результаты рандомизированных исследований продемонстрировали безусловную необходимость лечения у пожилых пациентов с систолодиастолической гипертензией и изолированной систолической гипертензией.
Лечение АГ у пожилых больных следует начинать также с изменения образа жизни. Ограничение поваренной соли и снижение веса в этой группе оказывает существенный антигипертензивный эффект.
Начальная доза всех препаратов у пожилых пациентов может быть снижена вдвое. При последующем наблюдении следует обратить внимание на возможность ортостатической гипотензии. Следует с осторожностью использовать препараты, вызывающие значимую вазодилатацию, такие как альфа-блокаторы и прямые вазодилататоры, а также высокие дозы мочегонных.
Предпочтение при выборе препарата отдается диуретикам. Альтернативными препаратами особенно при систолической гипертензии .являются длительно действующие антагонисты кальция. При наличии показаний (табл. 5) целесообразно использование ингибиторов АПФ, b-блокаторов и т.д.
2. Беременность
АГ при беременности определяется или по абсолютному уровню АД (например, 140/90 мм рт. ст. или выше) или по подъему АД по сравнению с уровнем до зачатия или АД в первом триместре беременности (например, подъем АДс > 25 мм рт. ст. и/или подъем АДд > 15 мм рт. ст.). Гипертензию у беременных подразделяют на хроническую — эссенциальную или вторичную гипертензию (артериальную гипертензию, которая существовала до наступления беременности или до 20 недель) и гипертензию беременных или преэкламсию, которая может развиваться и на фоне уже имевшейся хронической гипертензии.
При преэклампсии АД свыше 170/100 мм рт. ст. требует лечебных мероприятий по его снижению с целью защиты матери от риска инсульта или эклампсии. К препаратам, которые используются для быстрого снижения АД, относятся нифедипин, лабетолол, гидралазин и. сульфата магния.
Препаратом выбора при лечении АГ беременных является метилдопа (допегит).
Для постоянной терапии артериальной гипертензии у беременных широко используются такие антигипертензивные препараты, как b-блокаторы, в частности атенолол (ассоциируется с задержкой роста плода в условиях длительного использования в течение всей беременности), а также лабетолол, гидралазин, нифедипин. Диуретики следует применять с осторожностью, так как они могут еще больше снизить уже измененный объем плазмы крови.
При беременности не рекомендуются следующие препараты: ингибиторы АПФ, обладающие тератогенным действием, и антагонисты рецепторов АII, действие которых, вероятно, сходно с таковым у ингибиторов АПФ.
3. Некоторые аспекты лечения АГ у женщин
Общие принципы терапии, прогноз и эффективность отдельных препаратов не имеют существенных половых различий.
У женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается АГ, особенно в сочетании с ожирением, у курящих и в более старшем возрасте. При развитии АГ на фоне приема этих препаратов их следует отменить.
АГ не является противопоказанием к гормональной заместительной терапии у женщин в постменопаузе. Однако при начале гормональной заместительной терапии АД следует контролировать чаще, так как возможно его повышение.
4. Поражения сосудов головного мозга
У лиц с инсультом или преходящими нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе риск дальнейших подобных проявлений очень велик. Антигипертензивная терапия обеспечивает существенное снижение риска инсульта. Снижение АД должно проводиться постепенно до достижения минимальных переносимых уровней. Следует следить за возможностью ортостатической гипотензии.
5. АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца
У больных с ИБС в качестве антигипертензивной терапии следует использовать в первую очередь b-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний и ингибиторы АПФ. Могут быть также применены блокаторы кальциевых каналов, за исключением короткодействующих.
У больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), следует применять b-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности и ингибиторы АПФ, особенно при наличии сердечной недостаточности (СН) или систолической дисфункции.
При неэффективности b-блокаторов, их непереносимости или наличии противопоказаний — применяются верапамил или дилтиазем.
У данной категории больных следует избегать препаратов, вызывающих быстрое снижение АД, особенно сопровождающееся рефлекторной тахикардией.
6. Застойная сердечная недостаточность
Применение ингибиторов АПФ у больных с сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка существенно понижает летальность в данной группе больных и является предпочтительным. При непереносимости ингибиторов АПФ могут использоваться антагонисты рецепторов к А II.
В сочетании с ингибиторами АПФ целесообразно применение диуретиков по показаниям.
В последние годы показана эффективность и безопасность применения b-адреноблокаторов у больных с I-III функциональным классом СН.
7. Заболевания почек
Артериальная гипертензия является решающим фактором прогрессирования почечной недостаточности любой этиологии, а адекватный контроль АД замедляет ее развитие.
Для лечения АГ при патологии почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации. Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и антагонисты кальция обладают самостоятельным нефропротективным действием. При уровне креатинина плазы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ требует осторожности.
У больных с почечной недостаточностью и протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном режиме. У больных с потерей белка >1 г/сутки устанавливается более низкий целевой уровень АД (125/75 мм рт. ст.), чем при менее выраженной протеинурии (130/85 мм рт. ст.).
8. Сахарный диабет
Частота АГ у больных сахарным диабетом в 1.5 — 2 раза выше по сравнению с лицами без диабета. Сочетание сахарного диабета и АГ заслуживает особого внимания, поскольку обе патологии являются факторами риска многих макро- и микрососудистых поражений, ведущих к повышению риска ИБС, застойной сердечной недостаточности, поражений сосудов головного мозга и периферических сосудов, а также смерти, связанной с патологией сердца.
При сочетании сахарного диабета и артериальной гипертензии еще большее значение приобретают меры коррекции образа жизни.
Для всех больных сахарным диабетом устанавливается целевой уровень лечения АД 130/85 мм рт.ст.
При выборе препарата предпочтение отдается ингибиторам АПФ, особенно при наличии протеинурии, антагонистам кальция и низким дозам мочегонных.
Несмотря на возможные негативные эффекты на периферический кровоток и способность пролонгировать гипогликемию и маскировать ее симптомы, больным АГ с СД показано применение b-блокаторов, особенно в сочетании с ИБС и перенесенным ИМ, так как их использование улучает прогноз пациентов.
При контроле лечения следует помнить о возможной ортостатической гипотензии.
9. Больные бронхиальной астмой и ХОБЛ
b-блокаторы, даже местного применения (тимолол), противопоказаны больным этой группы.
С осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ, в случае появления кашля их можно заменить на антагонисты рецепторов к А II.
Препараты, применяемые для лечения бронхообструкции, часто ведут к повышению АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и местные глюкокортикоиды.
Неотложные состояния
Все ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы:
1. Состояния, требующие неотложной терапии (снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов).
Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны «органов мишеней» — нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва. Незамедлительное снижение АД может потребоваться также при травме центральной нервной системы, у послеоперационных больных при угрозе кровотечения и др.
Парентеральные препараты для лечения кризов включают следующие:
Вазодилятаторы
нитропрусид натрия (может повышать внутричерепное давление)
нитроглицерин (предпочтителен при ишемии миокарда)
эналаприл (предпочтителен при наличии СН)
Антиадреэргические средства
фентоламин (при подозрении на феохромоцитому)
Диуретики — фуросемид
Ганглиоблокаторы — пентамин
Нейролептики (дроперидол)
АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 160/100 в течение последующих 2-6 часов. Не следует снижать АД слишком быстро, чтобы избежать ишемии ЦНС, почек и миокарда. При уровне АД выше 180 /120 мм рт.ст. его следует измерять каждые 15-30 минут.
2. Состояния, при которых требуется снижение АД в течение нескольких часов.
Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием (бета-блокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), клофелин, короткодействующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, празозин).
Лечение больного с неосложненным гипертоническим кризом может проводиться амбулаторно.
К числу состояний, требующих относительно срочного вмешательства относится злокачественная артериальная гипертензия (ЗАГ).
Под данным синдромом понимается состояние крайне высокого артериального давления (обычно АДд превышает 120 мм рт.ст.) с развитием выраженных изменений со стороны сосудистой стенки, что ведет к ишемии тканей и нарушению функции органов. В развитии ЗАГ принимает участие активация множества гормональных систем, что приводит к увеличению натрийуреза, гиповолемии, а также повреждению эндотелия и пролиферации ГМГ интимы Все эти изменения сопровождается дальнейшим выбросом вазоконстрикторов и еще большему повышению АД. Озлокачествление течения возможно как при ГБ, так и при других АГ.
Синдром ЗАГ обычно проявляется прогрессированием почечной недостаточности, снижением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до ДВС синдрома, гемолитической анемией.
У пациентов с ЗАГ требуется применение комбинации трех и более препаратов.
При лечении тяжелой АГ следует помнить о возможности избыточного выведения натрия, особенно при интенсивном введении мочегонных, что сопровождается дальнейшей активацией ренин-ангиотензиновой системы и повышением АД.
Больной со злокачественным течением АГ должен быть еще раз прицельно обследован на предмет возможности вторичной АГ.
Показания к госпитализации
Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще — инвазивных) исследований для уточнения формы АГ.
Трудность в подборе медикаментозной терапии (частые кризы, резистентная к проводимой терапии АГ).
Показания к экстренной госпитализации
Гипертонический криз , не купирующийся на догоспитальном этапе
Гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии
Осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения, отек легких и т.д.)
Заключение
Разработка и широкое внедрение рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ направлены, прежде всего, на то, чтобы результаты научных исследований могли быть в полной мере внедрены в практику и реально привести к улучшению здоровья населения. Издание настоящих рекомендаций может стать частью общенациональной программы по улучшению качества диагностики и контроля артериальной гипертензии, основной целью которой является снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, связанных с артериальной гипертензией. Задачами рекомендаций являлось также осуществление интеграции мирового опыта в лечении данного патологического состояния и имеющихся на сегодняшний день национальных достижений по проблеме АГ и, кроме того, попытка ввести стандартизацию в отечественную терминологию, приведя ее в соответствие с международной, но, не изменяя традиционных понятий.
Цель данного издания — предоставить практическому врачу доступную информацию о результатах эпидемиологических и клинических исследований, на основании которых сформулированы современные принципы ведения пациентов, оценка прогноза. При этом рекомендации не столько регламентируют деятельность клинициста, сколько предоставляют ему обоснованные принципы ведения больных, отнюдь не исключая возможности принятия индивидуальных решений, основывающихся на клинических особенностях больного или социальных условий. В то же время, не исключая субъективной оценки конкретной клинической ситуации, рекомендации призывают практических врачей использовать мировой опыт в своей деятельности, ограничивая возможность принятия решений, основанных лишь на личном опыте и субъективных суждениях. Только путем использования настоящих рекомендаций в повседневной клинической практике возможно будет рассчитывать на реальный эффект от их внедрения.