Ю.М.Стойко, Е.В.Шайдаков, Н.А.Ермаков
Кафедра хирургии усовершенствования врачей с курсом неотложной хирургии ВМА им. Кирова, С.-Петербург
Список сокращений:
ГЦ — гиалуронат цинка
ХВН — хроническая венозная недостаточность
Несмотря на очевидный прогресс в диагностике и лечении заболеваний вен нижних конечностей, распространенность трофических язв венозного генеза остается своего рода константой (1–2% взрослого населения), выявляемой в результате многочисленных исследований на протяжении последних 30 лет [1–3]. Декомпенсированные формы заболевания чаще наблюдаются у больных пожилого возраста, однако начальные проявления нарушений трофики кожи и подкожной клетчатки появляются у большинства пациентов в более молодом возрасте [4]. Трофические язвы нижних конечностей представляют собой реальную угрозу многим аспектам качества жизни пациентов. Они характеризуются малой тенденцией к заживлению и длительным рецидивирующим течением, приводящим к стойкой инвалидизации больных [5–7].
Решающее значение в развитии трофической язвы как при варикозной, так и при посттромботической болезни принадлежит венозной гипертензии, приводящей к реализации целого каскада патологических процессов на микроциркуляторном уровне, итогом которой является тканевая деструкция (рис. 1).
Известно, что наиболее радикальным методом устранения флебогипертензии является хирургическая операция. Оперативное вмешательство рационально выполнять после заживления трофической язвы или после санации ее поверхности и уменьшения площади [3]. Вместе с тем, его проведение далеко не всегда возможно в связи с особенностями нарушения венозной гемодинамики у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В связи с этим большое значение имеет консервативное лечение, которое является не только этапом предоперационной подготовки, но в некоторых ситуациях основным лечебным пособием, улучшающим качество жизни пациента.
Целью нашего исследования явилось определение эффективности гиалуроната цинка (ГЦ) в комплексном лечении больных хронической венозной недостаточностью (ХВН) нижних конечностей в стадии трофических расстройств.
Материалы и методы исследования
Нами проведен анализ результатов лечения 66 пациентов с ХВН нижних конечностей, которая развилась у 45 больных вследствие варикозной и у 21 больного вследствие посттромботической болезни. Возраст пациентов варьировал от 35 до 74 лет. Средняя площадь язвенного дефекта составила 2240 мм2. Длительность существования тромботических язв колебалась от 2 мес до 10 лет.
При оценке результатов лечения ГЦ учитывали изменения параметров клинической эффективности, качества жизни, степень бактериальной обсемененности трофической язвы, а также показатели биоцидности нейтрофильных лейкоцитов крови.
Клиническую эффективность оценивали по скорости эпителизации язвенного дефекта, а также по состоянию дна трофической язвы. Нам представляется весьма показательным и надежным определять скорость эпителизации в процентах за сутки по следующей формуле:
S = (S — Sn) . 100/S . t, где
DS – процентное уменьшение площади язвенного дефекта;
S – площадь трофической язвы в начале исследования;
Sn – площадь язвы при повторном исследовании;
t – время в сутках между исследованиями.
Микробиологическое исследование материала, забираемого с поверхности трофических язв, производили до начала лечения, а также на 10-е и 20-е сутки с помощью бактериологических методов с использованием высокоселективных сред.
Изучение параметров качества жизни, основывалось на исследовании таких показателей, как интенсивность боли и изменение физической активности пациентов методом опроса.
Исследование функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов как одного из ведущих факторов патогенеза трофических расстройств при ХВН проведено нами с помощью лизосомально-катионного теста (ЛК) и НСТ-теста в капиллярной крови, взятой из верхней и больной нижней конечности, а также в раневом экссудате.
Обследование пациентов включало в себя ультразвуковое исследование с использованием следующих его методов: ангиосканирование в реальном масштабе времени, дуплексное сканирование, цветное допплеровское картирование и визуализацию в режиме цветной допплеровской энергии.
Методы консервативного лечения
Консервативная терапия являлась первым этапом лечения наших пациентов. Основными ее целями были: снижение проявлений ХВН, заживление трофической язвы или уменьшение ее площади, повышение качества жизни пациентов. На начальном (инициальном) этапе консервативного лечения, когда практически у всех больных превалировали симптомы острой воспалительной реакции в области трофической язвы с фибринозно-гнойным отделяемым из нее, мы придерживались следующей схемы лечения.
1. Антибиотикотерапия.
Для проведения антибиотикотерапии мы, как правило, использовали цефалоспорины I–II поколения, оксациллин, либо амоксициллин.
2. Нестероидные противовоспалительные и десенсибилизирующие средства, антигистаминные препараты.
Применение препаратов этих групп позволяет купировать или существенно уменьшить проявления целлюлита и экзематозного дерматита, которые, как правило, осложняют течение заболевания в этой стадии.
3. Препараты для местного лечения.
Выбор средств топической терапии основывался на учете фаз раневого процесса и следующих основных требований к препаратам для местного лечения трофических язв.
В первую фазу раневого процесса:
— антимикробная активность;
— противовоспалительная активность;
— сорбирующий эффект;
— отсутствие аллергических реакций на препарат;
— обезболивающее действие.
Во вторую и третью фазу раневого процесса:
— гранулирующий эффект;
— эпителизирующий эффект;
— антимикробная активность;
— отсутствие аллергических реакций на препарат;
— обезболивающее действие.
В первую фазу раневого процесса, учитывая наличие выраженной экссудации и фибринозно-некротического налета на дне трофической язвы, мы использовали в качестве топических средств водорастворимые мази с левомицетином, растворы антисептиков (диоксидин, повидон-йод), сорбирующие повязки, а также ферментативные препараты (трипсин, химотрипсин и др.).
Используя вышеприведенный алгоритм лечения, нам удалось купировать явления острого воспаления и добиться частичной грануляции язвенной поверхности в среднем за 6,6 дня.
Рис. 1. Патогенез трофических расстройств при хронической венозной недостаточности (ХВН) (T.Cheatle, H.Scott, 1998).
Рис. 2. Динамика размера трофических язв на фоне лечения.
Рис. 3. Характеристика болевого синдрома к концу лечения.
Рис. 4. Динамика бактериальной обсемененности трофических язв.
В последующем (на консолидирующем этапе консервативного лечения) всем больным применили эластическую компрессию. На этом этапе эластичное бинтование являлось обязательным составляющим звеном лечения. Применение компрессии позволяет увеличить скорость венозного кровотока и резорбцию тканевой жидкости в сосудах микроциркуляторного русла, повысить эффективность работы основного фактора венозного возврата – мышечно-венозной помпы [9]. Как правило, мы использовали эластические бинты малой степени растяжимости и накладывали их по методике Сигга.
В качестве средств системной фармакотерапии на этом этапе были применены венотоники (детралекс, гинкор-форт, рутозид, цикло-3-форт), способствующие увеличению венозного оттока, а также антиагреганты, противовоспалительные препараты [10].
На фоне множества антисептических, противовоспалительных, сорбирующих препаратов выбор топических лекарственных средств, действующих во вторую и третью фазу раневого процесса, весьма ограничен.
Таблица 1. Динамика показателей ЛК-теста до и в ходе проводимого лечения
| Показатель | Показатели СЦК (отн. ед.) | ||
| начало лечения | 10-е сутки | 20-е сутки | |
| Кровь из верхней конечности | 1,40 ± 0,05 | 1,50 ± 0,03 | 1,52 ± 0,04 |
| Кровь из больной нижней конечности | 1,13 ± 0,02 | 1,26 ± 0,01 | 1,30 ± 0,03 |
| Раневой экссудат | |||
| С применением гиалуроната цинка | 0,3 ± 0,05 | 0,52 ± 0,06 | 1,2 ± 0,08 |
| Без применения гиалуроната цинка | 0,4 ± 0,07 | 0,42 ± 0,03 | 1,1 ± 0,05 |
Таблица 2. Значения базальной и стимулированной активности нейтрофильных лейкоцитов в НСТ-тесте до и в ходе проводимого лечения
| Сроки исследования | Показатели НСТ-теста | СЦК НАСТ-теста (усл. ед.). | |||
| Кровь из верхней конечности | Кровь из нижней конечности | Раневой экссудат | |||
| с применением куриозина | без применения куриозина | ||||
| Начало лечения | Базальный | 0,22 ± 0,02 | 0,26 ± 0,01 | 0,41 ± 0,03 | 0,4 ± 0,02 |
| Стимулированный | 0,60 ± 0,01 | 0,40 ± 0,04 | 0,47 ± 0,02 | 0,46 ± 0,012 | |
| 10-е сутки | |||||
| Базальный | 0,15 ± 0,015 | 0,26 ± 0,013 | 0,36 ± 0,022 | 0,33 ± 0,03 | |
| Стимулированный | 0,80 ± 0,05 | 0,52 ± 0,04 | 0,64 ± 0,015 | 0,62 ± 0,021 | |
| 20-е сутки | |||||
| Базальный | 0,15 ± 0,02 | 0,18 ± 0,021 | 0,18 ± 0,03 | 0,21 ± 0,15 | |
| Стимулированный | 1,1 ± 0,02 | 1,2 ± 0,04 | 1,1 ± 0,025 | 1,1 ± 0,02 | |
Нами проведено изучение эффективности препарата гиалуронат цинка, который представляет собой ассоциат гиалуроновой кислоты и цинка. Гиалуроновая кислота является одним из основных компонентов соединительной ткани. В организме она присутствует в виде натриевой соли. В результате последних исследований была доказана активная биологическая роль гиалуроновй кислоты в процессах заживления [11, 12]. Цинк присутствует в организме человека как компонент более чем 70 ферментов. Он участвует в синтезе нуклеиновых кислот в пролиферирующих клетках, модулирует иммунологические процессы, связанные с T-клеточным звеном иммунитета.
ГЦ применен для лечения у 40 пациентов с трофическими язвами, которые развились у 31 больного в результате варикозной болезни и у 9 больных на фоне посттромботической болезни. В контрольную группу вошли 26 больных у которых в качестве топического средства применяли метилурациловую мазь. Средняя площадь трофических язв, давность язвенного анамнеза в контрольной и исследуемой группах была сопоставима. На момент начала исследования дном язвы у всех пациентов была частично гранулирующая раневая поверхность.
Препарат наносили тонким слоем на язвенную поверхность после ее промывания физиологическим раствором, затем накладывали стерильную повязку. Частота перевязок – 1 раз в день в течение 20 сут.
Результаты
Проведенное исследование показало, что под влиянием лечения площадь трофических язв уменьшилась у всех пациентов. Однако ГЦ оказал более эффективное влияние на раневой процесс. При его использовании к 20-м суткам трофические язвы полностью эпителизировались у 14 (35%) из 40 пациентов, в то время как при лечении метилурациловой мазью – лишь у 3 (11,5%) из 26. Кроме того, среди незаживших язв площадь последних уменьшилась более чем на половину у 20 (50%) больных при использовании ГЦ и у 8 (30,7%) больных при применении метилурациловой мази (рис. 2).
В первые 10 сут лечения скорость заживления трофических язв составила в среднем 5,35% язвенной поверхности в сутки в основной группе и 3,9% в контрольной. В последующие дни наблюдалось снижение скорости заживления язв до 4,1% в сутки при применении гиалуроната цинка и 3,7% при использовании метилурациловой мази.
Важным показателем эффективности лечения является наличие и выраженность болевого синдрома. К моменту начала исследования боль в области трофической язвы отсутствовала у 2 (5%) и была слабой у 6 (15%) пациентов основной группы. В результате применения гиалуроната цинка к 20-м суткам болевой синдром отсутствовал у 10 (25%) и был слабовыраженным у 20 (50%) пациентов. В контрольной группе в начале исследования боль отсутствовала у 2 (7,7%) и была слабой у 4 (15,4%) пациентов. К концу лечения болевой синдром отсутствовал у 3 (11,5%) и был слабовыраженным у 7 (26,9%) пациентов (рис. 3).
Заживление язвы положительно сказалось и на физической активности пациентов. В конце лечения она была снижена у 6 пациентов, применявших куриозин, и у 12 больных, использовавших метилурациловую мазь. Применение ГЦ способствовало более интенсивному процессу грануляции и эпителизации язвенной поверхности, так, к 10-м суткам у всех больных основной группы дном трофической язвы служила грануляционная ткань с участками эпителизации, у большинства (18) больных, применявших метилурациловую мазь, в эти сроки наблюдали лишь частичную грануляцию дна язвы. При использовании гиалуроната цинка отмечено более быстрое снижение бактериальной обсемененности трофических язв (рис. 4.).
Так, при использовании куриозина уже к 10-м суткам количество микробных тел в 1 г ткани соответствовало уровню 105.
Нами проведена оценка кислороднезависимой и кислородзависимой биоцидности нейтрофильных лейкоцитов у пациентов в ходе лечения. Показатели лизосомально-катионного теста и НСТ-теста представлены в табл. 1 и 2.
Как видно из табл. 2, показатели ЛК-теста в начале лечения в системном кровотоке практически не отличались от нормальных значений, однако в капиллярной крови из нижней конечности отмечалось достоверное снижение СЦК. В раневом экссудате значения ЛК-теста были предельно низкими. Полученные данные свидетельствуют о повышенной дегрануляции нейтрофильных лейкоцитов с высвобождением лизосомальных ферментов (лактоферрин, эластаза и др.) в капиллярах пораженной нижней конечности при хронической венозной гипертензии. Крайне низкие показатели ЛК-теста в раневом экссудате могут свидетельствовать об истощении фагоцитарной активности нейтрофилов, вследствие высокого уровня реализации процессов неспецифической резистентности при выраженной бактериальной обсемененности трофической язвы. В ходе лечения отмечается постепенное увеличение показателей ЛК-теста, однако даже к 20-м суткам лечения эти значения не достигают нормальных величин. Нами отмечена тенденция к более быстрому повышению значений СЦК в раневом экссудате при применении гиалуроната цинка. В начале лечения показатели базальной активности НСТ-теста в крови из верхней, больной нижней конечности и в раневом экссудате были повышены, что, вероятно, связано с активацией кислородзависимых ферментных систем нейтрофилов на фоне воспаления в области трофической язвы. Показатели стимулированной активности в крови, взятой из нижней конечности и в раневом экссудате, были ниже нормальных, что свидетельствует о сниженном функциональном резерве гранулоцитов. Это в большей мере было выражено в нейтрофильных лейкоцитах раневого экссудата. В ходе лечения значения базальной активности в крови из верхней конечности находились в пределах нормы, а в крови из нижней конечности и в раневом экссудате оставались повышенными. Показатели стимулированной активности восстанавливались до нормальных величин. Нами не отмечено достоверных различий показателей НСТ-теста у больных, применявших и не применявших гиалуронат цинк.
Таким образом, в ходе исследования функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов у больных декомпенсированными формами ХВН выявлено повышение показателей кислородзависимой и кислороднезависимой биоцидности, причем в крови, взятой из больной нижней конечности, что свидетельствует об активации гранулоцитов в микроциркуляторном русле. Хроническая венозная гипертензия приводит к активизации обоих звеньев биоцидности нейтрофильных гранулоцитов и повреждающему воздействию их факторов (лизосомальных катионных белков, активных форм кислорода) на микроциркуляторное русло. Применение гиалуроната цинка оказывает положительное влияние на динамику показателей кислороднезависимой биоцидности нейтрофильных лейкоцитов раневого отделяемого.
Необходимо отметить, что при применении гиалуроната цинка побочных эффектов нами не выявлено. В контрольной группе у 2 больных было отмечено обострение аллергического дерматита.
Выводы
Консервативная терапия является неотъемлемой частью комплекса лечебных мероприятий при ХВН в стадии трофических расстройств. Ее основными целями являются купирование или снижение клинических проявлений ХВН, заживление трофической язвы и предоперационная подготовка. У части больных оперативное вмешательство, радикально устраняющее причину развития симптомов ХВН, не может быть выполнено. Периодические курсы консервативной терапии представляют собой для них единственный метод лечения. Для пациентов, которым предстоит хирургическое вмешательство на венозной системе с целью коррекции гемодинамических расстройств, проводимое консервативное лечение является одним из залогов успеха будущей операции и отсутствия осложнений в послеоперационном периоде. Лечебная схема у пациентов с тяжелыми формами ХВН должна осуществляться в несколько этапов в зависимости от наличия осложнений (дерматит, экзема, лимфостаз) и проявлений ХВН.
Выбор препаратов во многом зависит от стадии раневого процесса. В период острого воспаления разумное сочетание системного использования антибиотиков и противовоспалительных препаратов с местным применением сорбирующих, ферментативных, антисептических средств позволяет в кратчайшие сроки очистить язвенный дефект. Основной целью применения топических препаратов во вторую и третью фазу раневого процесса является стимулирование процессов грануляции и эпителизации. Проведенные нами исследования показали высокую эффективность раствора гиалуроната цинка. Препарат обладает не только выраженной репаративной активностью, но и вторичным обезболивающим эффектом, положительно влияет на фагоцитарную активность микрофагов, не вызывает побочных эффектов. Сочетание эластической компрессии, системного использования флеботропных препаратов, антиагрегантов с современными топическими препаратами, стимулирующими репаративные процессы, позволяет ускорить эпителизацию язвенного дефекта, улучшить качество жизни и сократить время подготовки больного для оперативного вмешательства на венозной системе нижних конечностей.
Литература
1. Вин Ф. Трофические язвы нижних конечностей.//Флеболимфология 1998; 7: 10–2.
2. Савельев В.С. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности//Флеболимфология 1996; 1: 5–7.
3. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность.//Флеболимфология 2000; 11: с–10.
4. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы голени и стопы. М.: Медицина, 1993; 160 с.
5. Балас П. Новый подход к болезням вен: контроль за качеством жизни пациента. Флеболимфология 1997; 5: 1–3.
6. Bosanguet N., Franks P. Venous diseases: the new international challenge.//Phlebology 1996; 11: 1–6.
7. Callam M.J., Ruckley C.V., Harper D.R., Dale J.J. Chronic ulcer of the leg: the clinical history.//Br Med J 1987; 294 (3): 1389–91.
8. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М.: Издательство «Берег» 1999; 128 с.
9. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Скрабовский В.И. Анатомо-физиологические особенности мышечно-венозных синусов голени.//Ангиология и сосудистая хирургия 2000; 6 (1): 57–60.
10. Веденский А.Н., Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Царев О.И. Детралекс-500 в послеоперационном периоде у больных с варикозной болезнью.//Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов./Материалы юбилейной конференции, посв. 100-летию Санкт-Петербургского Гос. мед. университ. им. акад. И.П.Павлова. СПб., 1997; 272.
11. Gailit J., Clark R.A.F. Wound repair in context of extracellular matrix.//Current opinion in cell biology 1994; 6: 717–25.
12. Underhill C.G. The interaction of hyaluronate with the cell surface: the hyaluronate receptor and the core protein.//The biology of hyaluronan. – Willey.: Chichester 1989; 60–86.