Б.С. Белов
Институт ревматологии (дир. — акад. РАМН В.А. Насонова) РАМН, Москва
Этиология, патогенез, клиническая картина
Инфекционный эндокардит (ИЭ) — заболевание инфекционной природы с первичной локализацией возбудителя на клапанах сердца, пристеночном эндокарде, реже — на эндотелии аорты и крупных артерий.
Заболевание регистрируется во всех странах мира и в различных климатогеографических зонах. Заболеваемость, по данным разных авторов, составляет от 1,7 до 6,5 случаев на 100 000 населения в год. Мужчины поражаются в 1,5 — 3 раза чаще женщин, а в возрастной популяции старше 60 лет это соотношение достигает 8 : 1. Средний возраст заболевших составляет 43 — 50 лет. В последнее время отмечается четкая тенденция к нарастанию частоты заболевания у лиц пожилого и старческого возраста.
Этиология
В доантибиотическую эру ведущие позиции в этиологии ИЭ занимали зеленящие стрептококки (Streptococcus viridans), на долю которых приходилось до 90% случаев заболевания. С начала 1970-х годов происходит активное внедрение в клиническую практику антибиотиков, растет число инвазивных д
иагностических и лечебных манипуляций, интенсивно развивается кардиохирургия, и вместе с тем получает более широкое распространение потребление наркотиков. Все это существенно повысило этиологическую роль стафилококков и грамотрицательных микроорганизмов. Длительное (в ряде случаев — необоснованное) лечение антибиотиками, глюкокортикостероидами и цитостатиками, более широкое применение парентерального питания привели в последние годы к нарастанию частоты грибкового ИЭ. Развитие и усовершенствование микробиологических и серологических методов исследования позволили выявить ряд редких возбудителей ИЭ (риккетсии, хламидии, легионеллы, бруцеллы).
Таким образом, современный ИЭ представляет собой полиэтиологичное заболевание, возникновение и развитие которого может быть обусловлено возбудителями, составляющими чрезвычайно обширный перечень (табл. 1), пополняемый практически ежегодно. Теоретически все известные бактерии могут вызвать ИЭ. Наиболее частыми возбудителями являются стрептококки, стафилококки, энтерококки, реже — грамотрицательные бактерии, значение некоторых микроорганизмов ограничено описанием в литературе отдельных казуистических случаев. В то же время прослеживаются определенные закономерности в частоте встречаемости тех или иных микроорганизмов у различных категорий больных ИЭ.
Таблица 1. Микроорганизмы — возбудители ИЭ [1, 2].
| Частые и характерные | Более редкие | Крайне редко (описание отдельных случаев) |
| Грамположительные Streptococci — S.группы «viridans» — S. b-haemoliticus: S. pyogenes, S. agalactiae и др. — S. pneumoniae Staphylococci S. aureus S. epidermidis Enterococci E. faecalis, E. faecium, E. durans, E. avium | Грамотрицательные Enterobacteriaceae E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Salmonella spp., Proteus spp., S. marcesceus, Providencia spp. Pseudomonas P. aeruginosa Группа НАСЕК Haemophilus spp. (H. aphrophilus, H. influenzae, H. parainfluenzae), Actinobacilus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae Грибы Aspergillus fumigatus, Candida spp. и другие | Грамположительные кокки Aerococcus, Lactococcus, Pediococcus Грамотрицательные кокки Neisseria gonorrhoeae, N. meningitidis, N. sicca Acinetobacter calcoaceticus Грамположительные палочки Bacillus cereus, B. subtilis, Corynebacterium (C. jeikeium, C. haemolyticum и др.) Erysipelothrix rhusiopathiae Грамотрицательные палочки Brucella spp., Bordetella spp., Pasteurella spp., Legionella spp., Campylobacter fetus Анаэробы Peptostreptococcus spp. Veillonella parvula, Clostridium spp., Propionibacterium acnes, Lactobacillus spp., Bacteroides fragilis, Fusobacterium spp. Другие Mycobacterium spp. Nocardia asteroides Coxiella burnetii Chlamydia spp. Mycoplasma spp. |
Таблица 2. Частота встречаемости основных возбудителей у различных категорий больных ИЭ [1]
| Микроорганизмы | Частота, % | |||
| А (n=2395) | Б (т=373) | В (n=269) | Г (n=343) | |
| Грамположительные бактерии | ||||
| Стрептококки | 56,4 | 20,1 | 8,9 | 36,4 |
| Стафилококки | 24,9 | 59,8 | 47,9 | 39,4 |
| в том числе | ||||
| S.aureus | 19,1 | 57,4 | 15,2 | 10,5 |
| S. epidermidis | 5,8 | 2,4 | 32,7 | 28,9 |
| Грамотрицательные бактерии | 5,7 | 7,8 | 17,1 | 10,5 |
| Грибы | 1,0 | 4,6 | 13,4 | 5,0 |
| Прочие | 2,7 | 0,5 | 11,2 | 5,5 |
| Не выделено | 9,3 | 7,2 | 1,5 | 3,2 |
| А — больные ИЭ собственных клапанов, не употребляющие наркотики; Б — больные ИЭ собственных клапанов, употребляющие наркотики внутривенно; В — больные ранним ИЭ клапанных протезов (менее 2 мес после операции); Г — больные поздним ИЭ клапанных протезов (более 2 мес после операции); n — число случаев ИЭ. | ||||
Таблица 3. Факторы, предрасполагающие к развитию ИЭ
| Кардиогенные факторы | Факторы, способствующие возникновению бактериемии | Состояния, сопровождающиеся снижением иммунитета |
| —врожденные и приобретенные пороки сердца | — медицинские манипуляции (стоматологические, хирургические, урогинекологические, гастроэнтерологические и др.) | — сахарный диабет |
| — перенесенный инфекционный эндокардит | — центральные венозные катетеры | Наркомания, токсикомания (в том числе алкоголизм) |
| — клапанные протезы | — внутривенное употребление наркотиков | — ВИЧ-инфекция |
| — гипертрофическая кардиомиопатия(обструктивная) | — очаговая инфекция | — онкопатология |
| — пролапс митрального клапана | — травмы, ранения | -лечение иммунодепрессантами — дистрофии, переохлаждения — пожилой возраст |
Как видно из табл. 2, ведущим этиологическим агентом ИЭ собственных клапанов у больных, не употребляющих наркотики, по-прежнему остаются стрептококки. Среди них превалируют S. viridans, на долю которых приходится около 45% от общего числа возбудителей заболевания. Эти микроорганизмы относятся к a-гемолитическим стрептококкам и не типируются по Lancefield. Они являются нормальными обитателями полости рта и попадают в кровоток при травме данной области, хирургических вмешательствах или стоматологических манипуляциях, чаще при экстракции зубов. Описаны случаи ИЭ у больных, полностью лишенных зубов [3]. Обитающий в желудочно-кишечном тракте представитель зеленящих стрептококков S. bovis в последние годы приобретает все большее значение в развитии ИЭ, являясь причиной последнего более чем в 10% случаев, особенно на фоне воспалительных и онкологических заболеваний толстого кишечника [4].
Энтерококки фигурируют в качестве возбудителей ИЭ в 6 — 10 % случаев, в отдельных сериях наблюдений частота их выделения достигает 18% [5]. Данный возбудитель наиболее часто выделяют у больных, подвергавшихся манипуляциям на урогенитальном тракте. S. pneumoniae и b-гемолитические стрептококки различных серогрупп вызывают ИЭ достаточно редко (< 3% случаев) [4].
Второе место в общей структуре возбудителей ИЭ занимают коагулазопозитивные (S. aureus) и коагулазонегативные (S. epidermidis и др.) стафилококки. Однако данные микроорганизмы являются ведущей причиной ИЭ у наркоманов (главным образом S. aureus) и при поражении клапанных протезов (преимущественно S. epidermidis).
К концу ХХ века в этиологии ИЭ существенно повысилась значимость грамотрицательных бактерий, частота выявления которых в 1960-х годах не превышала 1,7% [6]. Эти возбудители выделяются преимущественно у наркоманов, особенно при поражении клапанных протезов, а также при повторных ИЭ, первоначально вызванных другим агентом. В последние годы существенное внимание уделяется группе медленно растущих, требующих особых условий культивирования грамотрицательных палочек, объединяемых аббревиатурой НАСЕК (см. табл. 1). Высокая специфичность бактериемии, обусловленной одним из представителей указанной группы, для ИЭ получила отражение в диагностических критериях заболевания (см. часть II).
Грибковый эндокардит чаще встречается у наркоманов, пациентов с искусственными клапанами сердца и больных с подавленным иммунитетом. Основные возбудители — представители родов Candida и Aspergillus. Отмечено, что при ИЭ у наркоманов превалирует С. parapsilosis и C. tropicans, а у больных, не употребляющих наркотики, — C. albicans и Aspergillus spp. Последние также выделяются чаще при ИЭ клапанных протезов (32 и 27% соответственно) [7]. Среди больных с грибковым ИЭ, развившемся на фоне длительного лечения антибиотиками или другими препаратами, вводимыми внутривенно, C. albicans фигурировала в качестве этиологического агента в 52% случаев [8].
Среди прочих возбудителей ИЭ особого упоминания заслуживают грамположительные палочки рода Corynebacterium (дифтероиды), входящие в состав нормальной микрофлоры кожи и полости рта. Они чаще являются причиной как раннего, так и позднего ИЭ клапанных протезов (8,9 и 3,2% соответственно) [9].
В качестве редко встречающихся этиологических факторов ИЭ указываются риккетсии (Coxiella burnetii), бруцеллы, хламидии и легионеллы. Поскольку выделение перечисленных микроорганизмов требует особых условий культивирования, возможных только в хорошо оснащенных микробиологических лабораториях, данная инфекция может быть идентифицирована с помощью серологических тестов.
В последние годы нарастает число сообщений об ИЭ полимикробной этиологии, который развивается преимущественно у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно (около 60% случаев). Чаще выделяются следующие микробные ассоциации: S. aureus + S. b-hemoliticus, Haemophilus spp. + S. viridans, S. aureus + Pseudomonas spp. [10]. Описан случай ИЭ, когда у 17-летнего наркомана в качестве этиологических агентов фигурировало 8 (!) возбудителей, выделенных из гемокультуры и клапанных вегетаций, полученных во время кардиохирургической операции [11].
Патогенез ИЭ
Возникновение и развитие ИЭ обусловлено тремя группами предрасполагающих факторов (табл. 3). Первое важное звено патогенеза — повреждения эндотелия сердечных клапанов и пристеночного эндокарда, являющиеся результатом: а) воспалительных и дегенеративных процессов, б) нарушений внутрисердечной гемодинамики на фоне врожденных или приобретенных пороков сердца и развития турбулентных токов крови (“инжектор”-феномен), в) травматизации концом подключичного катетера или вследствие “бомбардирования” эндокарда большим количеством мельчайших пузырьков воздуха, возникающих во время струйных внутривенных введений любых лекарственных препаратов (при формировании ИЭ правого сердца) [12]. В очагах травмированного эндотелия либо завихрений кровотока формируются асептические вегетации, состоящие из тромбоцитов и фибрина (абактериальный тромботический эндокардит), являющиеся своеобразным “ложем” для ИЭ.
Следующий важнейший патогенетический компонент ИЭ — транзиторная бактериемия, развивающаяся при повреждении кожи и/или слизистых оболочек под влиянием различных травмирующих агентов, в том числе при различных медицинских манипуляциях, а также без видимых причин. Интенсивность микробной инвазии в кровоток зависит от объема травмы, времени экспозиции и плотности микроорганизмов в зоне повреждения. При бактериемии на поверхности тромботических наложений происходит адгезия микроорганизмов с образованием покрывающего слоя из тромбоцитов и фибрина. Как следствие создается недоступная для проникновения фагоцитов “зона локального агранулоцитоза”, обеспечивающая выживание и дальнейшее размножение микроорганизмов. В процессе продолжающейся бактериальной колонизации и нарастания тромбоцитарно-фибринового матрикса формируются бородавчатые разрастания — инфекционные вегетации, вызывающие деструкцию сердечных клапанов и развитие эмболий.
Однако далеко не всякая бактериемия приводит к развитию ИЭ даже при наличии морфологического субстрата в виде асептического тромбэндокардита. Немаловажным условием для этого является способность микроорганизмов к адгезии, в большей степени присущая грамположительным коккам (особенно S. viridans) и гораздо менее свойственная грамотрицательным бактериям. Данным фактом в определенной степени может быть объяснен диссонанс между высокой частотой развития бактериемии, вызванной грамотрицательной флорой (в частности, при инфекциях кожи и мягких тканей или манипуляциях на урогенитальном тракте), и ее низким удельным весом в этиологической структуре ИЭ.
Не менее значимым аспектом реализации бактериемии в ИЭ является ослабление естественных защитных сил макроорганизма, обусловленное сопутствующими заболеваниями, иммуносупрессией, возрастом пациентов, Так, у лиц с нормально функционирующей иммунной системой длительность бактериемии, возникающей при различных медицинских манипуляциях, составляет 15 — 30 мин [13]. В то же время экспериментальные данные свидетельствуют о том, что от момента инвазии микробов в кровоток до их фиксации на створках сердечных клапанов проходит не менее 6 ч, а до образования тромбоцитарно-фибринового слоя, покрывающего адгезировавшиеся бактерии, — от 18 до 24 ч [14].
В дальнейшем в ходе естественного течения заболевания (при отсутствии или неадекватности терапии) персистирующая бактериемия ведет к стимуляции гуморального и клеточного иммунитета, запуская иммунопатологические механизмы воспаления. На данной стадии ведущая патогенетическая роль отводится формированию и нарастанию уровней циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), содержащих бактериальные антигены, с последующим отложением в тканях и органах-мишенях (почки, сосуды, миокард, синовиальные и серозные оболочки) и развитием экстракардиальных или системных проявлений заболевания. Наряду с этим на данной стадии выявляются разнообразные серологические нарушения — гипериммуноглобулинемия, криоглобулинемия, снижение концентрации компонентов комплемента, появление ревматоидных факторов.
Несомненного внимания заслуживают установленные недавно факты нарастания уровней провоспалительных цитокинов (интерлейкинов -1,-6, -8) и особенно растворимых форм рецепторов фактора некроза опухоли, провоспалительная активность которого наряду с индукцией острофазового ответа, также может играть ведущую роль в развитии системных проявлений ИЭ [15].
Патоморфологической основой болезни является полипозно-язвенный эндокардит, характеризующийся наличием обширных вегетаций на клапанных створках, пристеночном эндокарде с распространением на интиму аорты и крупных сосудов. Во многих органах развиваются межуточные воспалительные процессы, васкулиты, кровоизлияния, инфаркты, обусловленные тромбоэмболическим синдромом. Вследствие септических эмболий vasa vasorum или непосредственного проникновения инфекции в сосудистую стенку возможно формирование микотических аневризм различной локализации.
Клиническая картина
В настоящее время является общепризнанным выделение острого и подострого вариантов течения ИЭ.
Острый ИЭ чаще вызывается высоковирулентной микрофлорой, возникает преимущественно на неизмененных клапанах, протекает с ярко выраженной клинической картиной сепсиса, быстрым (иногда в течение нескольких дней) формированием деструкции и перфорации клапанных створок, множественными тромбоэмболиями, прогрессирующей сердечной недостаточностью и при отсутствии экстренного кардиохирургического лечения часто заканчивается летальным исходом.
При подостром ИЭ клиническая картина разворачивается постепенно, в течение 2-6 нед и отличается разнообразием и варьирующей степенью выраженности симптомов. Данная форма, как правило, развивается у больных с предшествовавшей сердечной патологией и характеризуется более благоприятным прогнозом.
Необходимо отметить, что современная клинико-патогенетическая концепция ИЭ, признаваемая абсолютным большинством авторов, предусматривает только однонаправленность развития патологических процессов в сторону их усугубления (при отсутствии лечения) без какой-либо хронизации и тем более самокупирования. Следовательно, применение термина “хроническое течение ИЭ”, фигурировавшего в ранних работах, в настоящее время является необоснованным.
Клиническая симптоматика ИЭ развивается, как правило, спустя 2 нед с момента возникновения бактериемии. Одним из частых и наиболее ранних симптомов заболевания является лихорадка (в большинстве случаев неправильного типа), сопровождающаяся ознобом различной выраженности. В то же время температура тела может быть субфебрильной (и даже нормальной) у пожилых и истощенных пациентов, при застойной недостаточности кровообращения, печеночной и/или почечной недостаточности. Характерны значительная потливость, быстрая утомляемость, прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела (до 10 — 15 кг).
“Периферические” симптомы ИЭ, описываемые при классической клинической картине, в настоящее время встречаются значительно реже, в основном при длительном и тяжелом течении болезни у пожилых пациентов. Однако геморрагические высыпания на коже, слизистых и переходной складке конъюнктивы (симптом Лукина), узелковые плотные болезненные гиперемированные образования в подкожной клетчатке пальцев кистей или на тенаре ладоней (узелки Ослера), мелкие эритематозные высыпания на ладонях и подошвах (повреждения Джэйнуэя), а также овальные с бледным центром геморрагические высыпания на глазном дне (пятна Рота), несмотря на их низкую встречаемость (от 5 до 25%), по-прежнему сохраняют свою диагностическую значимость и входят в состав малых клинических критериев.
Симптомы поражения опорно-двигательного аппарата встречаются примерно в 40% случаев, нередко являясь начальными признаками, а иногда и опережая на несколько месяцев истинную картину ИЭ. Характерны распространенные миалгии и артралгии (реже моно- или олигоартрит) с преимущественным поражением плечевых, коленных и (иногда) мелких суставов кистей и стоп. Примерно в 10% случаев встречаются миозиты, тендиниты и энтезопатии. Возможно развитие септических артритов различной локализации. Наблюдается интенсивный болевой синдром в нижнем отделе спины, обусловленный развитием метастатического бактериального дисцита или позвонкового остеомиелита.
Ведущий клинический синдром заболевания — эндокардит с быстрым (примерно 3 нед) формированием клапанной регургитации, преимущественно аортальной. В последнее время наблюдается учащение локализации процесса и на других клапанах сердца. По сводным данным, средняя частота первичного поражения аортального клапана при ИЭ составляет 36 — 45%, митрального — 30 — 36%, митрального и аортального одновременно — 10 — 15%, трикуспидального — 6%, клапана легочной артерии — 2-3%, прочей локализации — 10-15% [16, 17, 18, 19]. Необходимо заметить, что при клиническом исследовании особое внимание уделяется не только однократно фиксируемой аускультативной картине, но и ее динамике. В частности, в дебюте поражения первоначально не измененного аортального клапана может быть выслушан систолический шум по левому краю грудины, вероятно, обусловленный стенозированием устья аорты за счет вегетаций на полулунных клапанах. В дальнейшем появляется нежный протодиастолический шум в V точке с усилением при наклоне тела больного вперед; по мере усугубления клапанной деструкции интенсивность и продолжительность шума нарастает, отмечается ослабление II тона на аорте и снижение диастолического артериального давления. О первичном поражении митрального клапана в рамках ИЭ может свидетельствовать верхушечный систолический шум, быстро нарастающий по интенсивности и распространенности с одновременным ослаблением 1 тона. Особенности течения правосердечного ИЭ будут описаны далее.
Нередко развивается миокардит, сопровождающийся дилатацией полостей сердца, глухостью тонов и прогрессированием недостаточности кровообращения. Примерно в 10% встречается эфемерный фибринозный перикардит. В отдельных случаях при прорыве миокардиального абсцесса возможен гнойный перикардит. Следует отметить, что нарастание застойной недостаточности кровообращения у пожилых пациентов может быть одним из косвенных симптомов развивающегося ИЭ.
Поражение почек протекает по типу очагового или диффузного гломерулонефрита, у части больных возникают тромбоэмболические инфаркты. В 10-30% случаев развивается почечная недостаточность различной степени выраженности, в 3% (при длительном течении болезни) — амилоидоз.
Нередко отмечается увеличенная печень. Более чем у половины больных наблюдается спленомегалия, ее степень обычно коррелирует с длительностью болезни. Однако раннее установление диагноза и назначение соответствующего лечения ведут к снижению частоты развития данного симптома, в достаточной степени характерного для ИЭ [20].
Поражение центральной нервной системы (ЦНС) или периферической нервной системы встречается у 20-40% больных ИЭ и является ведущим синдромом в клинической картине заболевания в 15% случаев [21]. Неврологическая патология при ИЭ отличается достаточным разнообразием. Наиболее характерно развитие ишемического инсульта, обусловленного тромбоэмболией в русле средней мозговой артерии, что составляет 90% всех случаев поражения ЦНС. Данный синдром может развиваться на всех стадиях болезни (в том числе во время и после окончания лечения), однако наиболее часто он встречается в течение первых 2 нед от начала антибактериальной терапии. У 2-10% больных наблюдается геморрагический инсульт, обусловленный разрывом микотических аневризм мозговых сосудов. В отдельных случаях развивается гнойный менингит или эмболические абсцессы мозга. У пожилых пациентов возможно появление симптомов токсической энцефалопатии разной степени выраженности вплоть до развития галлюцинаций и делирия [22, 23].
Основные изменения лабораторных показателей: анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальном (чаще) или уменьшенном количестве лейкоцитов, тромбоцитопения, резко увеличенная СОЭ, гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, появление С-реактивного белка, положительный ревматоидный фактор, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, антинуклеарный фактор в низких титрах, протеинурия, гематурия.
Большое значение для диагностики и выбора лечения имеют данные исследования крови на гемокультуру с последующим определением чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. При соблюдении соответствующих правил взятия проб крови и применении современных методов микробиологического исследования частота выделения возбудителя, по данным зарубежных авторов [24, 25], составляет 95% и более. В условиях российских клиник данный показатель, к большому сожалению, значительно ниже.
Основными причинами получения отрицательных результатов посевов крови или неправильной их интерпретации могут быть: предшествовавшая антибиотикотерапия, несоблюдение правил взятия образцов крови и их транспортировки, недостаточно качественная техника микробиологического исследования, особенности возбудителя.
Назначение антимикробных препаратов больным с предполагаемым ИЭ до момента взятия крови для исследования на гемокультуру снижает частоту выделения возбудителей до 35-40%. При краткосрочной или неадекватной первичной антибактериальной терапии гемокультура может стать положительной спустя несколько дней после отмены антибиотиков (если позволяет состояние больного). В случаях предшествовавшего длительного лечения бактерицидными антибиотиками в высоких дозах негативная гемокультура сохраняется в течение нескольких недель.
Взятие крови для исследования на гемокультуру производится посредством пункции периферических вен с соблюдением правил асептики и антисептики во избежание контаминации проб (взятие крови из сосудистых катетеров нецелесообразно). Посев выполняют одновременно в 2 флакона с аэробными и анаэробными условиями из расчета 10 мл крови на 50 мл среды, при отсутствии иных рекомендаций фирмы-изготовителя. Взятые образцы необходимо немедленно доставить в лабораторию либо помеестить для кратковременного хранения в термостат при температуре, равной 37оС. Немаловажное значение придается своевременному информированию персонала микробиологической лаборатории о предполагаемом диагнозе ИЭ.
Следует отметить, что при нелеченном ИЭ бактериемия имеет место практически всегда, поэтому выбор определенного времени для забора крови (повышение температуры тела больного), как и многократность посевов, не имеют под собой достаточных оснований. Также не отмечено существенных различий по частоте выделения возбудителя из артериальной или венозной крови.
При наличии у больного остро протекающего ИЭ (выраженные явления интоксикации, быстропрогрессирующая клапанная регургитация, нарастание застойной недостаточности кровообращения) следует выполнить трехкратный посев крови, взятой из разных вен, с интервалом 0,5-1 ч, а затем начинать эмпирическую антибиотикотерапию. В случаях подострого ИЭ, когда состояние больного позволяет отложить антибактериальную терапию, производят трехкратный посев крови в течение 24 ч. Если после 48 — 72-часовой инкубации рост микрофлоры в пробах крови отсутствует, следует выполнить повторные 2 — 3-кратные посевы. При дальнейшем отсутствии бактериального роста целесообразна консультация клинического микробиолога с целью выбора оптимальной методики исследования (длительное культурирование, применение обогащенных питательных сред и т.д.), а также выполнение специфических серологических реакций. Последнее нередко дает ценную информацию для диагностики ИЭ, вызванного хламидиями, риккетсиями, бруцеллами.
Из инструментальных методов исследования наиболее информативной является эхокардиография (ЭхоКГ), позволяющая выявить вегетации на клапанах и хордах, перфорации или разрывы створок клапанов, разрывы хорд, миокардиальные абсцессы, а также оценить степень и динамику клапанной регургитации. Разрешающая диагностическая способность трансторакальной двухмерной ЭхоКГ с использованием допплеровской техники при ИЭ составляет 80%. Применение чреспищеводной ЭхоКГ повышает чувствительность данного метода для диагностики ИЭ до 90-94%, поскольку при этом устраняется преграда для ультразвукового сигнала в виде ребер, подкожного жирового слоя, воздуха в легких, а также обеспечивается непосредственная близость от исследуемого участка, что дает возможность улучшить качество визуализации при использовании высокочастотных датчиков. В отличие от трансторакальной полипроекционная чреспищеводная ЭхоКГ позволяет распознавать вегетации размерами 1-1,5 мм, с большей степенью достоверности диагностировать абсцессы миокарда и поражение клапанных протезов [23, 26].
Следует отметить, что при развернутой клинической картине ИЭ и соответствующих данных лабораторных исследований отсутствие достоверных ЭхоКГ-признаков ИЭ (особенно у больных с приобретенными пороками сердца и клапанными протезами) не является поводом для исключения данного диагноза. В подобных ситуациях целесообразно повторное ЭхоКГ-исследование через 7-10 дней.
Литература:
1. Tunkel A.R., Mandell G.L. Infecting microorganisms. Infective endocarditis. Ed. D. Kaye. New York, Raven Press. 1992; 85-97.
2. Bansal R.C. Infective endocarditis.// Med Clin North America 1995; 79 (5): 1205-39.
3. Weinstein L., Schlesinger J.J. Pathoanatomic, pathophysiogic and clinical correlation in endocardirtis.// N Engl J Med 1974; 291: 832-6.
4. Roberts R.B. Streptococcal endocarditis. Infective endocarditis. E.d. D. Kaye. New York, Raven Press. 1992; 191-208.
5. Kaye D. Changes in the spectrum, diagnosis and management of bacterial and fungal endocarditis.// Med Clin North America 1973; 57: 941-57.
6. Pelletier L.L., Petersdorf R.G. Infective endocarditis: a review of 125 cases from the University of Washington Hospitals, 1963-1972.// Medicine 1977; 56: 287-313.
7. McLeod R., Remington J.S. Fungal endocarditis. Infective endocarditis. Ed. S.H. Rahimtola. New York, Grune&Stratton. 1978; 211-90.
8. Rubinstein E., Noriga E.R. Simberkorf M.S. et al. Fungal endocarditis: analysis of 24 cases and review of the literature.// Medicine 1975; 54: 331-34.
9. Vanlosterhaut B., Surmount J., Vandeven J. et al. Corynebacterium jeikeium (group JK diphtheroids) endocarditis. A report of five cases.// Diagn Microbiol Infect Dis 1989; 12: 265-8.
10. Baddour L.M., Meyer J., Henry B. Polimicrobial infective endocarditis in the 1980s. Rev Infect Dis 1991; 13 (5): 963-70.
11. Man M.W., Shafran S.D. Polymicrobial endocarditis with eight pathogens in an intravenous drug abuser. Scand J Infect Dis 1990; 22 (6): 735-7.
12. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н., Матвеев С.А. и др. Инфекционный эндокардит правых камер сердца.// Клин. мед. 1992; 1: 37-40.
13. Everett E.D., Hirschmann J.V. Transient bacteremia and endocarditis prophylaxis: a review.// Medicine (Baltimore) 1977; 56: 61-77.
14. Durack D.T., Beeson P.B. Experimental bacterial endocarditis: Colonization of a sterile vegetation.// Br J Exp Pathol 1972; 53: 44-9.
15. Brown M., Griffin G.E. Immune responses in endocarditis. Heart 1998; 79 (1): 1-2.
16. Wells A.U., Fowler C.C., Ellispegler R.B. et al. Endocarditis in the 80s in a general hospital in Auckland, New Zealand.// Quart J Med 1990; 76 (279): 753-62.
17. Tornos M.P., Olona M., Permanyer-Miralda G. et al. Is the clinical spectrum and prognosis of native valve infective endocarditis in non-addicts changing?// Eur Heart J 1995; 16: 1686-91.
18. Verhel H.A., van den Brink R.B.A., van Vreeland T. et al. Effects of changes in management of active infective endocarditis on outcome in a 25-year period.// Am J Cardiol 1993; 72: 682-7.
19. Hogevik H., Olaison L., Andersson R. et al. Epidemiologic aspects of infective endocarditis in an urban population: a5-year prospective study.// Medicine 1995; 74 (6): 324-39.
20. Terpening M.S., Buggy B.P., Kauffman C.A. Infective endocarditis: clinical pictures in young and elderly patients. Am J Med 1987; 83: 626-34.
21. Franciloli P. Central nervous system complications of infective endocarditis. In: Scheld W.M., Whiteley R.J., Durack D.T. eds. Infections of central nervous system. New York; Raven Press. 1991; 515-59.
22. Bush L.M., Johnson C.C. Clinical syndrome and diagnosis. Infective endocarditis. Ed. D. Kaye. New York, Raven Press. 1992; 99-115.
23. Bayer A.S., Bolger A.F., Taubert K.A. et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998; 98: 2936-48.
24. Hoen B., Selton-Suty C., Lacassin F. et al. Infective endocarditis in patients with negative blood cultures; analysis of 88 cases from a one-year nationwide survey in France. Clin Infect Dis 1995; 20: 501-6.
25. Tunkel A.K., Kaye D. Endocarditis with negative blood cultures. N Enge J Med 1992; 326: 1215-17.
26. Sokil A.B. Cardiac imaging in infective endocarditis. Infective endocarditis. Ed. D. Kaye. New York, Raven Press. 1992; 125-50.
Особенности течения, критерии диагноза, дифференциальная диагностика
Современный инфекционный эндокардит (ИЭ) характеризуется полиэтиологичностью, обусловленной широким спектром микроорганизмов. Мировой опыт позволяет выделить определенные особенности клинической картины заболевания в зависимости от вида возбудителя.
Стрептококковый ИЭ, вызванный S.viridans, развивается преимущественно у лиц, имеющих врожденную или приобретенную сердечную патологию, чаще протекает подостро с относительно меньшей выраженностью септических проявлений и большей частотой развития иммунокомплексных синдромов (нефрит, васкулит, артрит, миокардит), в связи с чем доля ошибок в диагностике данной формы заболевания превышает 50% случаев. ИЭ, обусловленный b-гемолитическими стрептококками, напротив, встречается значительно реже, но отличается большей остротой и агрессивностью течения, частыми эмболическими осложнениями и высокой летальностью, достигающей 40% [1, 2].
Энтерококковый ИЭ чаще развивается у лиц старших возрастных групп после медицинских манипуляций на урогенитальном (>70% случаев) и желудочно-кишечном тракте (20-27%). Предшествующая сердечная патология отмечается примерно у 50% больных. Данной форме в большей степени свойственно подострое течение с преимущественным вовлечением в процесс левых отделов сердца (в том числе у больных наркоманией) и достаточно низкой (10%) частотой развития эмболий [3].
Пневмококковый ИЭ чаще встречается у больных, страдающих алкоголизмом, хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, а также у пожилых лиц. Протекает, как правило, остро (возможно и подострое развитие болезни), с быстро развивающейся деструкцией клапанов (чаще аортального), формированием обширных вегетаций, абсцессов и системных эмболий. Характерны отсутствие “периферических” симптомов ИЭ и высокая смертность (при задержке оперативного лечения) [4].
Стафилококковый ИЭ, вызванный S.aureus, поражает как интактные, так и измененные сердечные клапаны (в том числе клапанные протезы). Наиболее типично острое течение с выраженными явлениями интоксикации, быстрым разрушением клапанов, множественными абсцессами различной локализации (селезенка, почки, миокард), частым поражением ЦНС в виде гнойного менингита или геморрагического инсульта. ИЭ, обусловленный коагулазонегативными стафилококками (S.epidermidis), значительно чаще развивается на клапанных протезах и, несмотря на более свойственное ему подострое течение, по частоте осложнений существенно не отличается от ИЭ, вызванного S.aureus. В последние годы все большее внимание уделяется еще одному представителю коагулазонегативных стафилококков — S.lugdunensis; ИЭ, вызванный этим возбудителем, несмотря на высокую чувствительность последнего к большинству антибиотиков, отличается значительной частотой перивальвулярного и экстракардиального распространения инфекции [5].
Таблица 1. Диагностические критерии ИЭ [18]
| Определенный ИЭ Патологические критерии: микроорганизмы, выделенные из вегетаций, эмболов или миокардиальных абсцессов, или патоморфологические изменения — вегетации или абсцессы миокарда, подтвержденные гистологически Клинические критерии: два больших критерия, или один большой и три малых критерия, или пять малых критериев Возможный ИЭ Результаты исследований согласуются с ИЭ, но для определенного ИЭ недостаточно критериев, а в отвергнутый ИЭ данные не укладываются Отвергнутый ИЭ Точный альтернативный диагноз Регрессирование симптомов болезни при антибиотикотерапии до 4 дней Отсутствие патоморфологических признаков ИЭ в операционном или аутопсийном материале при антибиотикотерапии до 4 дней | Клинические критерии Большие критерии |
| Примечание. * В том числе наркомания и токсикомания. ** Исключая однократные положительные культуры коагулазоотрицательных стафилококков (обычно эпидермального стафилококка) и микроорганизмов, не являющихся причиной ИЭ. *** Coxiella burnetii, бруцеллы, хламидии, легионеллы. **** Утолщение клапанных створок, “старые” вегетации и т.д. | |
ИЭ, вызванный бактериями группы НАСЕК1, характеризуется подострым течением с достаточно частым развитием периферических симптомов заболевания, формированием обширных клапанных вегетаций, нередкими осложнениями в виде эмболий крупных артерий и прогрессирующей застойной недостаточностью кровообращения. Отличительная особенность Haemophilus-ИЭ — преимущественное поражение женщин молодого возраста (20-40 лет) с преобладающей локализацией процесса на митральном клапане [6].
Псевдомонадный ИЭ в большинстве случаев ассоциируется с P.aeruginosa, чаще встречается у больных наркоманией, употребляющих наркотики внутривенно, протекает подостро с симптоматикой поражения правых отделов сердца и, как правило, хорошо поддается антибактериальной терапии. У лиц, не употребляющих наркотики, псевдомонадный ИЭ обычно развивается на фоне приобретенных пороков сердца или клапанных протезов; основные “входные ворота” инфекции — урогенитальный тракт и инфицированные раны; течение — преимущественно острое; в большинстве случаев ввиду малой эффективности медикаментозной терапии требуется хирургическое лечение [7, 8].
Клиническая картина риккетсиозного ИЭ, вызванного Coxiela burnetii (возбудитель Q-лихорадки), может разворачиваться в течение достаточно длительного времени — от нескольких месяцев до 1 года. Как правило, поражаются больные с приобретенными пороками митрального и/или аортального клапанов, а также реципиенты клапанных протезов. Значительно чаще по сравнению с другими формами ИЭ выявляются гепатоспленомегалия, утолщение концевых фаланг пальцев по типу “барабанных палочек”, изменения лабораторных параметров функции печени и почек. Клапанные вегетации имеют малые размеры и визуализируются при ЭхоКГ только в 50% случаев [9].
Таблица 2. Диагностические критерии подострого ИЭ [19].
| Клинические признаки Основные: 1. Лихорадка 2. Шум регургитации 3. Спленомегалия 4. Васкулит Дополнительные: 1. Гломерулонефрит 2. Тромбоэмболии | Параклинические признаки 1. ЭхоКГ — подтверждение 2. Лабораторные показатели
|
| Диагностическое правило: ИЭ достоверный: 2 основных клинических признака плюс 2 параклинических признака при обязательном наличии шума регургитации ИЭ вероятный: Более 2 основных клинических признаков плюс 1 дополнительный клинический признак, или 2 основных клинических признака плюс 1 параклинический признак при обязательном наличии шума регургитации во всех вариантах | |
Таблица 3. Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать ИЭ
Острая ревматическая лихорадка
Системная красная волчанка
Первичный антифосфолипидный синдром
Неспецифический аорто- артериит
Узелковый полиартериит
Лимфопролиферативные болезни
Опухоли
Хронический пиелонефрит
Бруцеллезный ИЭ обычно развивается на измененных митральном и/или аортальном клапанах и/или клапанных протезах. В типичных случаях он протекает подостро, средняя длительность интервала от появления первых симптомов до момента установления диагноза составляет 2,6 мес. Нередко встречается суставной синдром. Характерны крупные клапанные вегетации и высокая частота развития тромбоэмболий (>65%) [10].
Наиболее значимыми факторами риска развития грибкового ИЭ являются кардиохирургические операции, внутривенная наркомания, длительно стоящие катетеры центральных вен, иммуносупрессия. В подавляющем большинстве случаев поражаются левые отделы сердца. Характерны крупные вегетации, достигающие в диаметре 2 см и более. Частота развития эмболий (преимущественно в сосуды головного мозга и почек) превышает 70%. Перивальвулярное распространение инфекции с формированием абсцессов миокарда наблюдается более чем у 60% больных, особенно при аспергиллезном ИЭ [11].
В последние годы большое внимание исследователей привлекает проблема ИЭ у больных наркоманией, вводящих наркотики внутривенно. Данная форма помимо определенной этиологической структуры (см. часть I) имеет ряд клинических особенностей. В подавляющем большинстве случаев поражается трикуспидальный клапан (правосердечный ИЭ). В дебюте заболевания на первый план выступает клиническая картина двусторонней (нередко абсцедирующей) пневмонии, плохо поддающейся лечению. На фоне проводимой терапии кратковременное улучшение сменяется новыми вспышками септического процесса, что объясняется повторными микротромбоэмболиями с пораженного трехстворчатого клапана. Аускультативная симптоматика трикуспидального клапанного порока вырисовывается позднее. Более того, даже при частичном разрушении трикуспидального клапана возникающая регургитация потока крови относительно невелика и легко переносима больными за счет включения компенсаторных механизмов и малого объема крови, возвращающегося в правое предсердие [12].
Правосердечный ИЭ у больных наркоманией протекает относительно благоприятно и в большинстве случаев успешно поддается антибактериальной терапии. При поражении левых отделов сердца у данной категории пациентов чаще вовлекается в процесс аортальный клапан (>80%), “периферические” симптомы отмечаются в 25% случаев, остеомиелит и септический артрит — в 20%, эмболии крупных артерий — в 25%, застойная сердечная недостаточность — в 50% [13]. Показатели смертности при левосердечном ИЭ у больных наркоманией на порядок превышают таковые при поражении правых отделов сердца (29,4 и 2,9% соответственно) [14]. Как уже упоминалось, прослеживается четкая тенденция к нарастанию частоты ИЭ у лиц пожилого и старческого возраста. В данной возрастной группе преобладают такие предрасполагающие к развитию ИЭ факторы, как сахарный диабет, инфицированные кожные язвы, медицинские манипуляции на мочевыводящих путях и толстой кишке, длительно стоящие катетеры центральных вен, клапанные протезы и др. В 23% случаев ИЭ у пожилых имеет нозокомиальный (госпитальный) генез. Значительно чаще фигурируют в качестве этиологических факторов энтерококки и S.bovis [15, 16]. Выделяют ряд клинических ситуаций, при которых у лиц пожилого возраста следует заподозрить наличие ИЭ: лихорадка с необъяснимой сердечной или почечной недостаточностью; лихорадка с цереброваскулярными расстройствами или болью в спине; анемия неясного генеза и потеря массы тела; вновь появившийся шум над областью сердца; госпитальная инфекция с лихорадкой у больных с внутривенными катетерами; гипотензия; спутанность сознания [17].
Диагностика
В современной мировой клинической практике для диагностики ИЭ применяют критерии, разработанные научно-исследовательской группой Duke Endocarditis Service из Даремского университета (США) под руководством D.Durack [18]. Данная система критериев предусматривает диагностические градации определенного, возможного и отвергнутого ИЭ (табл. 1).
Определенный диагноз ИЭ правомочен при наличии либо одного из двух патологических критериев, выявляемых при исследовании операционного или аутопсийного материала, либо определенной совокупности клинических критериев. Последние в соответствии с их диагностической значимостью подразделяются на большие и малые, аналогично критериям Джонса для диагноза острой ревматической лихорадки.
Диагноз возможного ИЭ ставится в тех случаях, когда имеющаяся клиническая картина и данные дополнительных исследований в целом соответствуют данному заболеванию, не подпадая под категорию отвергнутого ИЭ, но в то же время не набирается достаточного числа критериев для определенного ИЭ. В подобных ситуациях окончательное решение вопроса о наличии ИЭ и целесообразности проведения эмпирической антибактериальной терапии принимает лечащий врач.
Диагноз ИЭ считается отвергнутым при наличии у больного какого-либо иного заболевания, имеющего сходную с ИЭ клиническую картину (например, онкопатология), или при полном регрессировании симптомов болезни при краткосрочной (4 дня и менее) антибиотикотерапии.
Данные критерии весьма совершенны в смысле специфичности (до 95%), более чувствительны по сравнению с ранее предлагавшимися схемами и общеприняты в настоящее время. Однако эта система критериев ставит во главу угла результаты параклинических исследований и тем самым отводит клиническую симптоматику на второй план. Данный момент представляется не совсем логичным с позиций врача-клинициста, который назначает те или иные дополнительные обследования, исходя из имеющейся клинической картины. Помимо этого использование упомянутых критериев подразумевает достаточно высокую оснащенность амбулаторного и стационарного звеньев медицинской помощи, что в условиях российского здравоохранения, к большому сожалению, нередко оставляет желать лучшего.
С учетом вышеизложенного отечественными исследователями были разработаны критерии подострого ИЭ, как наиболее часто встречающейся формы, где выделены максимально информативные клинические и параклинические признаки заболевания (табл. 2) [19].
К основным клиническим признакам относятся: лихорадка без ограничения уровня температуры тела, шум регургитации, в том числе новый шум или динамика шума у больных с ранее существовавшим пороком сердца, спленомегалия, не объясняемая другими причинами, и васкулит, включая петехиальную сыпь, узелки Ослера и др. К дополнительным клиническим признакам отнесены гломерулонефрит и тромбоэмболии. Параклинические проявления разделены на два признака: а) ЭхоКГ — подтверждение, включая вегетации на клапанах и клапанных структурах, протезах, деструктивные изменения клапана, абсцессы, а также подозрение на вегетации при наличии клапанной регургитации; б) лабораторные показатели: положительная гемокультура и/или анемия, и/или ускорение СОЭ>30 мм/ч. Диагностировать достоверный ИЭ можно при сочетании двух основных клинических признаков, одним из которых обязательно является шум регургитации, и двух параклинических признаков. Для установления вероятного ИЭ достаточно наличия более двух основных клинических признаков или двух основных и одного дополнительного, или двух основных и одного параклинического, при этом во всех случаях обязательно наличие шума регургитации.
По мнению авторов, данные критерии сопоставимы с критериями Duke по чувствительности для клинической диагностики ИЭ, более радикальны в диагностике достоверного ИЭ, менее зависимы от технического уровня ультразвуковой и бактериологической диагностики, что весьма важно для раннего выявления ИЭ хотя бы в категории вероятного.
Хотелось бы отметить, что сложный и многогранный процесс диагностики ИЭ, как и любого другого заболевания, невозможно уложить в рамки какой-либо схемы. Любая система критериев требует достаточно высокой врачебной квалификации и правильной интерпретации клинической симптоматики и данных дополнительных исследований. Решающая же роль в диагностике принадлежит опыту и суждениям клинициста.
Дифференциальный диагноз
Чрезвычайное разнообразие формы и вариантов течения, нередкая стертость клинической и лабораторной симптоматики служат источником как гипо-, так и гипердиагностики ИЭ. Спектр нозологических форм, с которыми приходится дифференцировать ИЭ, особенно на ранних стадиях заболевания, чрезвычайно широк. Поэтому в рамках данной статьи решено ограничиться перечнем только тех заболеваний, при которых в наибольшей степени возникают дифференциально-диагностические проблемы (табл. 3).
При острой ревматической лихорадке (ОРЛ) в отличие от первичного ИЭ прослеживается хронологическая связь с А-стрептококковой инфекцией глотки (что подтверждается микробиологическими и серологическими исследованиями), полиартрит имеет симметричный и мигрирующий характер, отмечается преимущественное поражение митрального клапана сердца с более медленным формированием порока, высокая подвижность и быстрое обратное развитие клинических и лабораторных симптомов на фоне противовоспалительной терапии. Более сложен процесс дифференциальной диагностики повторной атаки ОРЛ и вторичного ИЭ на фоне приобретенного порока сердца. Наличие в ближайшем анамнезе медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (стоматологических, урогинекологических и др.), ознобы даже при субфебрильной температуре тела, быстрое формирование нового порока сердца (или усугубление уже имеющегося) с преобладанием клапанной регургитации и развитием застойной недостаточности кровообращения, появление петехий на коже и слизистых, увеличение селезенки, высокие лабораторные параметры воспалительной активности, отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии — все это заставляет заподозрить наличие вторичного ИЭ еще до получения данных ЭхоКГ и исследования на гемокультуру.
Для установления диагноза системной красной волчанки большое значение имеют молодой возраст, женский пол, усиленное выпадение волос, эритема на щеках и над скуловыми дугами, фотосенсибилизация, язвы в полости рта или носа. Наиболее частым симптомом поражения сердца при этом заболевании является перикардит; клапанная патология — эндокардит Либмана — Сакса — развивается значительно позднее и относится к категории признаков высокой активности болезни. Следует отметить, что антинуклеарный фактор и антитела к нативной ДНК могут выявляться и при ИЭ, однако повторное обнаружение данных показателей в высоких титрах более характерно для системной красной волчанки.
В процессе обследования больного нередко требуется проведение дифференциальной диагностики ИЭ с поражением сердца в рамках антифосфолипидного синдрома — своеобразного симптомокомплекса, характеризующегося наличием артериальных и/или венозных тромбозов любой локализации, различными формами акушерской патологии (в первую очередь привычное невынашивание беременности), тромбоцитопенией, а также другими разнообразными неврологическими (хорея, судороги, ишемия мозга), кардиологическими (клапанные пороки, инфаркт миокарда), кожными (сетчатое ливедо, язвы голени), почечными (почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия), гематологическими (гемолитическая анемия) расстройствами. У некоторых больных возможно быстрое развитие тяжелой клапанной патологии, обусловленной тромботическими вегетациями, неотличимыми от ИЭ [20]. В подобных ситуациях решающую дифференциально-диагностическую роль играет повторно выделенная гемокультура.
Определенные проблемы могут возникать при дифференциальной диагностике ИЭ и неспецифического аорто — артериита (болезни Такаясу), протекающего с формированием аортальной недостаточности, обусловленной дилатацией аорты. Последнему чаще свойственны преходящие парестезии, перемежающаяся хромота у молодых женщин, сосудистые шумы, асимметрия или отсутствие пульса (чаще в зоне локтевой, лучевой и сонной артерии), различия АД на конечностях. Важное значение для верификации диагноза аорто-артериита имеют данные ультразвукового сканирования сосудов и контрастной ангиографии.
Выраженность и стойкость лихорадочного синдрома, особенно в дебюте первичного ИЭ, требует проведения дифференциальной диагностики с узелковым полиартериитом и лимфопролиферативными заболеваниями. При этих новологических формах не отмечается формирования пороков сердца и положительной гемокультуры, однако в ряде случаев может потребоваться морфологическое подтверждение (соответственно признаки васкулита в биоптате кожно-мышечного лоскута и наличие клеток Березовского-Штернберга в биоптате лимфоузла).
Достаточно сложен дифференциальный диагноз ИЭ со злокачественными новообразованиями, особенно у лиц пожилого возраста. Высокая лихорадка часто отмечается при гипернефроме, опухолях толстого кишечника, поджелудочной железы и др. В то же время у пожилых людей нередко встречается грубый систолический шум митральной регургитации как следствие хронической ишемической болезни сердца или протодиастолический шум аортальной регургитации атеросклеротического генеза. У таких больных при наличии опухоли наблюдается анемия, ускорение СОЭ. В подобных ситуациях, прежде чем остановиться на диагнозе ИЭ, необходимо настойчиво искать опухоль, применяя все современные диагностические методы. Следует иметь в виду, что у больных пожилого и старческого возраста возможно сочетание ИЭ и опухоли [20].
Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика ИЭ и хронического пиелонефрита в стадии обострения, особенно у пожилых больных. Так, развитие пиелонефрита с характерной клинической картиной (лихорадка с ознобом, анемия, ускорение СОЭ, иногда — бактериемия) может наводить на мысль о наличии ИЭ с вовлечением в процесс почек. С другой стороны, у больных, длительно страдающих пиелонефритом, возможно развитие ИЭ, вызванного микрофлорой, наиболее часто встречающейся при инфекциях мочевыводящих путей (кишечная палочка, протей, энтерококки и др.) [21].
В заключение следует подчеркнуть, что ИЭ обязательно должен быть включен в алгоритм диагностического поиска у всех больных с лихорадкой неясного генеза.
Литература:
1. Roberts R. Streptococcal endocarditis: the viridans and beta hemolitic streptococci. In: Kaye D., ed. Infective endocarditis. New York: Raven Press, 1992; 191-208.
2. Baddour L.M. Infective endocarditis caused by b-hemolitic streptococci. Clin Infect Dis 1998; 26: 66-71.
3. Megran D.W. Enterococcal endocarditis. Clin Infect Dis 1992; 15: 63-71.
4. Aronin S.J., Mukherjee S.K., West J.C., Cooney E.L. Review of pneumococcal endocarditis in adults in the penicillin era. Clin Infect Dis 1998; 26: 165-71.
5. Vandenesh F., Etienne J., Reverdy M.E., Eykin S.J. Endocarditis due to Staphylococcus lugdunensis: report of 11 cases and review. Clin Infect Dis 1993; 17: 871-6.
6. Hessen M.T., Abrutyn E. Gram-negative bacterial endocarditis. In: Kaye D., ed. Infective endocarditis. New York: Raven Press, 1992; 251-64.
7. Levine D.P., Crane L.R., Zerrios M.J. Bacteremia in narcotic addicts at the Detroit Medical Center. II. Infectious endocarditis: a prospective study. Rev Infect Dis 1986; 8: 374-96.
8. Komshian S.V., Tablan O.C., Palutke W., Reyes M.P. Characteristic of left-sided endocarditis due to Pseudomonas aeruginosa in the Detroit Medical Center. Rev Infect Dis 1990; 12: 693-702.
9. Rauolt D., Marrie T. Q — fever. Clin Infect Dis 1995; 20: 489-95.
10. Jacobs F., Abramowicz D., Vereerstraten P. et al. Brucella endocarditis: the role of combined medical and surgical treatment. Rev Infect Dis 1990; 12: 740-4.
11. Mayer D., Edvards J.E. Fungal endocarditis. In: Kaye D., ed. Infective endocarditis. New York: Raven Press, 1992; 299-312.
12. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н., Матвеев С.А. и др. Инфекционный эндокардит правых камер сердца. Клин. мед. 1992; 1: 37-40.
13. Sande M.A., Lee B.L., Mills J., Chambers H.F. Endocarditis in intravenous drug users. In: Kaye D., ed. Infective endocarditis. New York: Raven Press, 1992; 345-59.
14. Faber M., Frimodt-Moller N., Espersen F. et al. Staphylococcus aureus endocarditis in Danish intravenous drug users: high proportion of left-sided endocarditis. Scand J Infect Dis 1995; 27: 483-7.
15. Gleckman R.A. Endocarditis in the elderly. In: Kaye D., ed. Infective endocarditis. New York: Raven Press, 1992; 329-43.
16. Selton — Suty C., Hoen B., Grentzinger A. et al. Clinical and bacteriological characteristics of infective endocarditis in the elderly. Heart 1997; 77: 260-3.
17. Gantz N.M. Geriatric endocarditis: avoiding the trend toward mismanagement. Geriatrics 1991; 46(4): 66-8.
18. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. et al. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Amer J Med 1994; 96(3): 200-9.
19. Виноградова Т.Л., Чипигина Н.С. Подострый инфекционный эндокардит — вопросы диагностики. Тер. архив. 1998; 6: 36-8.
20. Сергакова Л.М., Фомичева О.А., Вильчинская М.Ю. и др. Особенности поражения клапанов сердца при антифосфолипидном синдроме. Клин. мед. 1996; 9: 39-42.
21. Буткевич О.М., Виноградова Т. .Л. Инфекционный эндокардит. М., Стар’Ко, 1997.
Лечение и профилактика
Лечение
Ведущий принцип лечения инфекционного эндокардита (ИЭ) — ранняя, массивная и длительная (не менее 4-6 нед) антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Следует применять антибиотики, оказывающие бактерицидное действие.
В табл. 1 представлены основные схемы антибактериальной терапии ИЭ в зависимости от наиболее часто выявляемых патогенов.
Ведущими возбудителями подострого ИЭ нативных клапанов у больных с пороками сердца, не употребляющих наркотики, являются зеленящие стрептококки (Str. viridans). Терапия ИЭ, вызванного пенициллиночувствительными штаммами зеленящих и других стрептококков, проводится бензилпенициллином в суточной дозе 16 — 20 млн. ЕД (в 6 введениях). Заслуживает несомненного внимания представитель цефалоспоринов III поколения цефтриаксон, фармакокинетические свойства которого позволяют успешно применять его 1 раз в сутки. Указанные схемы монотерапии позволяют достичь бактериологического излечения у 98% больных [3].
Известно, что пенициллин и гентамицин обладают синергизмом в отношении зеленящих стрептококков in vitro. Кроме того, на экспериментальных моделях ИЭ у животных показано, что добавление пенициллина к гентамицину приводило к более быстрой стерилизации клапанных вегетаций [4]. Однако, по данным клинических исследований, при Str. Viridans — ИЭ частота излечения, достигнутого при комбинированном применении пенициллина и гентамицина, не превосходила таковую при 4-недельной терапии пенициллином или цефтриаксоном [1].
В качестве альтернативы 4-недельному курсу может рассматриваться 2-недельное комбинированное лечение пенициллином и гентамицином либо цефтриаксоном и нетилмицином [5]. В то же время применение указанных курсов лечения оправдано только у больных моложе 65 лет с ИЭ, вызванным высокочувствительными к пенициллину стрептококковыми штаммами (Str. viridans или Str. bovis), протекающим без осложнений в виде внутрисердечных абсцессов и экстракардиальных очагов инфекции, при сохранной функции почек и VIII пары черепно-мозговых нервов.
Таблица 1. Антибиотикотерапия ИЭ [1, 2].
| Возбудитель | Используемые препараты и дозы | Длительность лечения |
| Str. viridans и др. стрептококки: | ||
| а)высокочувствительные к пенициллину (МПК Ј 0,1 мкг/мл) | Бензилпенициллин 16-20 млн. ЕД/сут в/в или цефтриаксон 2 г/сут в/в или в/м | 4 нед |
| б) умеренно чувствительные к пенициллину (МПК 0,1 — 0,5 мкг/мл) | Бензилпенициллин 20-30 млн. ЕД/сут в/в или цефазолин 8-10 г/сут в/в + гентамицин 240-320 мг/сут в/в или в/м | 4 нед 14 дней* |
| Энтерококки | Ампициллин 12 г сут в/в + гентамицин — см. выше | 4-6 нед 4 — 6 нед * |
| Стафилококки: | ||
| а) чувствительные к метициллину | Нафциллин или оксациллин 8-12 г/сут в/в + гентамицин — см. выше | 4-6 нед 3 — 5 дней |
| б) резистентные к метициллину в том числе при ИЭ клапанных протезов | Ванкомицин 30 мг/кг в сутки (но не более 2 г/сут) в/в медленно (!) Ванкомицин — см. выше | 4 — 6 нед і 6 нед і 6 нед 2 нед * |
| НАСЕК — группа** | Цефтриаксон 2 г/сут в/в или цефотаксим 6-8 г/сут в/в | 4 — 6 нед |
| Pseudomonas spp. | Пиперациллин 18 г/сут в/в или цефтазидим 6 — 8 г/сут в/в или имипенем 2-4 г/сут в/в + тобрамицин 5-8 мг/кг в сутки в/в | 6 нед |
| Enterobacteriaceae | Цефотаксим 6-8 г/сут в/в или имипенем 2 — 4 г/сут в/в + гентамицин — см. выше | 6 нед 4-6 нед |
| Грибы | Амфотерицин В 1 мг/кг в сутки в/в + флуцитозин 150 мг/кг в сутки внутрь | 4 — 6 нед* 6-8 нед*** |
| Примечание. Здесь и в табл. 5: в/в — внутривенно; в/м — внутримышечно. * — при невозможности мониторирования концентрации гентамицина в сыворотке крови целесообразно применение прерывистой схемы лечения — см. текст; ** — Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp, Kingella kingae; *** — в абсолютном большинстве случаев показано оперативное лечение. | ||
Комбинированная терапия также проводится в случаях ИЭ, вызванного стрептококками, умеренно чувствительными к пенициллину. При этом целесообразно повысить суточную дозу пенициллина до 30 млн. ЕД. При непереносимости пенициллина применяют цефалоспорины I (цефазолин) или III (цефтриаксон) поколения. Следует помнить о возможности перекрестных аллергических реакций на пенициллины и цефалоспорины, которые, по данным разных авторов, встречаются в 10 — 15% случаев. Комбинированная терапия двумя препаратами также проводится у больных Str. viridans-ИЭ клапанных протезов, при этом лечение пенициллином или цефалоспоринами сочетают с гентамицином, который следует применять в течение как минимум 2 нед. Необходимо отметить, что длительное применение аминогликозидов (в частности, гентамицина) в высоких дозах нередко сопровождается ото- и нефротоксическим эффектом, особенно у пожилых больных. С целью предупреждения токсического действия целесообразно мониторирование концентрации этих препаратов в сыворотке крови. Однако соблюдение этого требования не всегда возможно в условиях российских стационаров общего профиля, учитывая их недостаточную техническую оснащенность. Поэтому с практической точки зрения может быть оправдана прерывистая схема применения гентамицина при ИЭ. Препарат назначают в течение 7 — 10 дней с последующим 5-7-дневным перерывом с целью профилактики токсических эффектов, затем проводят повторные курсы в тех же дозах. Следует подчеркнуть, что в настоящее время ведутся активное изучение возможностей применения новых аминогликозидов (амикацин, нетилмицин) в терапии ИЭ и отработка принципиально иной схемы лечения этими препаратами, заключающейся в однократном введении их суточной дозы. Имеющиеся на сегодняшний день экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о большей эффективности и лучшей переносимости аминогликозидов при однократном их введении и несомненной перспективности дальнейших исследований в этом направлении.
Таблица 2. Основные показания к хирургическому лечению ИЭНекорригируемая прогрессирующая застойная недостаточность кровообращения
Не контролируемый антибиотиками инфекционный процесс
Повторные эпизоды тромбоэмболии
Грибковый эндокардит
Абсцессы миокарда, аневризмы синуса или аорты
Ранний (до 2 мес от момента операции) эндокардит клапанных протезов
Активный ИЭ не является противопоказанием к оперативному лечению!
При ИЭ, вызванном стрептококковыми штаммами, резистентными к пенициллину (МПК > 0,5 мкг/мл), или при непереносимости бета-лактамных антибиотиков рекомендуется назначение антимикробного препарата из группы гликопептидов ванкомицина. Необходимым условием его применения является медленное (как минимум в течение 1 ч) внутривенное введение разовой дозы, что помогает предотвратить развитие связанной с высвобождением гистамина специфической реакции, заключающейся в выраженной гиперемии лица, шеи и верхней части туловища (синдром “красного человека”). К сожалению, препарат достаточно токсичен при длительном внутривенном введении; возможно развитие тромбофлебита, сыпи, лихорадки, ото- и нефротоксических реакций.
Таблица 3. Группы риска развития ИЭ [16]
Группа высокого риска
— искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и аллотрансплантаты)
— ИЭ в анамнезе
— сложные “синие” врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий и др.)
— оперированные системные легочные шунты
Группа умеренного риска
— неоперированные врожденные пороки сердца: открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, первичный дефект межпредсердной перегородки, коарктация аорты, двустворчатый аортальный клапан
— приобретенные пороки сердца
— гипертрофическая кардиомиопатия
— пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и/или утолщением створок *
Группа незначительного риска (не выше, чем в популяции) **
— изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки
— оперированные врожденные пороки сердца: дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток
— аортокоронарное шунтирование в анамнезе
— пролапс митрального клапана без митральной регургитации *
— функциональные или “невинные” сердечные шумы
— болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции
— ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца
— водители ритма и имплантированные дефибрилляторы
Примечание. * — см. текст; ** — антибиотикопрофилактика не рекомендуется.
Лечение энтерококкового ИЭ сопряжено с рядом сложностей, поскольку оба клинически значимых представителя данной группы — Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium, как правило, резистентны к цефалоспоринам, относительно устойчивы к пенициллину (медиана МПК = 2 мкг/мл) и гентамицину в стандартных терапевтических концентрациях. В последнее время отмечают тревожную тенденцию к нарастанию частоты ванкомицин — резистентных штаммов энтерококков, в том числе среди больных ИЭ [6]. В связи с этим лечение энтерококкового ИЭ рекомендуется начинать только после определения чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Стандартные схемы терапии включают применение пенициллина в высоких дозах (30 млн. ЕД в сутки в 6 введениях) или ампициллина или ванкомицина в сочетании с гентамицином или другими аминогликозидами. Лечение проводят по меньшей мере 4 нед. В тех случаях, когда симптоматика ИЭ длится более 3 мес, а также при ИЭ клапанных протезов длительность комбинированной терапии должна составлять не менее 6 нед.
Таблица 4. Показания к антибиотикопрофилактике ИЭ [16]
| Показана | Не показана |
| Стоматология — экстракция зубов — манипуляции на периодонте — установка имплантатов — вмешательства на корне зуба и др. Дыхательные пути Желудочно — кишечный тракт* Урогенитальный тракт | Дыхательные пути — интубация трахеи — бронхоскопия гибким бронхоскопом (в том числе с биопсией) ** Желудочно — кишечный тракт Урогенитальный тракт При отсутствии инфекции Прочие |
| Примечание. * — профилактика рекомендуется у больных группы высокого риска и возможна у больных группы умеренного риска; ** — профилактика возможна у больных группы высокого риска. | |
При стафилококковом ИЭ терапевтические подходы также имеют определенные особенности. Большинство стафилококков (как внебольничных, так и госпитальных) продуцируют бета-лактамазы и являются резистентными к пенициллину. Поэтому препаратом выбора для лечения ИЭ, вызванного метициллинчувствительными штаммами стафилококков, является устойчивый к ферментативному гидролизу полусинтетический пенициллин — оксациллин, назначаемый в течение 4 — 6 нед. Как было показано в ходе многоцентрового сравнительного исследования, при стафилококковом ИЭ дополнительное применение гентамицина в течение первых 2 нед на фоне 6-недельного курса лечения нафциллином существенно не влияло на показатели клинического излечения, но имело тесную взаимосвязь с нарастанием частоты нарушений функции почек [7]. Однако, учитывая более быструю ликвидацию бактериемии при комбинированной терапии, признано целесообразным применять гентамицин в течение первых 3-5 дней с целью минимизации повреждения клапанов сердца и предупреждения формирования экстракардиальных абсцессов. Данная схема также позволяет уменьшить риск развития гентамицинопосредованных токсических реакций. В качестве альтернативы полусинтетическим пенициллинам рассматриваются цефалоспорины I поколения (цефазолин). Поскольку ванкомицин может уступать нафциллину или оксациллину в активности по отношению к метициллиночувствительным штаммам золотистого стафилококка [7, 8, 9], он считается препаратом резерва и назначается при аллергии к бета-лактамным антибиотикам.
Таблица 5. Рекомендуемые схемы профилактики ИЭ при различных медицинских манипуляциях [16].
| Область манипуляции | Исходные условия | Антибиотик и схема приема |
| Полость рта, пищевод, дыхательные пути | Стандартная схема Невозможность перорального приема Аллергия к пенициллинам | Амоксициллин 3 г ( 50 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры Ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/в или в/м за 30 мин до процедуры Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг) или цефалексин/цефадроксил 2 г (50 мг/кг) или азитромицин или кларитромицин 500 мг (15 мг/кг) — внутрь за 1 ч до процедуры |
| Аллергия к пенициллинам и невозможность перорального приема | Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг) в/в или цефазолин 1 г (25 мг/кг) в/м или в/в — за 30 мин до процедуры | |
| Желудочно-кишечный и урогенитальный тракты | Группа высокого риска | Ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/м или в/в + гентамицин 1,5 мг/кг (не более 120 мг) в/м или в/в за 30 мин до процедуры; через 6 ч — ампициллин 1 г (25 мг/кг) в/м или в/в или амоксициллин 1 г (25 мг/кг) внутрь |
| Группа высокого риска с аллергией к пенициллинам | Ванкомицин 1 г (20 мг/кг) в/в в течение 1-2 ч + гентамицин 1,5 мг/кг в/в или в/м (не более 120 мг) — введение завершить за 30 мин до процедуры | |
| Группа умеренного риска | Амоксициллин 3 г (50 мг/кг) внутрь за 1 ч до процедуры или ампициллин 2 г (50 мг/кг) в/м или в/в за 30 мин до процедуры | |
| Группа умеренного риска с аллергией к пенициллинам | Ванкомицин 1 г (20 мг/кг) в/в в течение 1-2 ч — введение завершить за 30 мин до процедуры | |
| Примечание. В скобках указаны дозы для детей до 12 лет. | ||
Представляют интерес данные о возможности краткосрочного курса лечения правосердечного ИЭ наркоманов, обусловленного метициллиночувствительными штаммами S. aureus. Применение комбинированной терапии нафциллином (1,5 г внутривенно 6 раз в сутки) и тобрамицином (1 мг/кг внутривенно 3 раза в сутки) в течение 2 нед у упомянутого контингента больных позволило добиться излечения в 94% случаев [10]. Предпринятая в ходе этого же исследования попытка замены нафциллина на ванкомицин успеха не имела. Необходимы дальнейшие исследования по изучению возможностей применения данной схемы у больных правосердечным ИЭ, вызванным S. aureus, с наличием визуализируемых с помощью эхокардиографии крупных (более 1 см) вегетаций на трикуспидальном клапане, а также при часто встречающихся септических и эмболических осложнениях со стороны легких (эмпиема, абсцесс, множественные инфаркты и т.д.).
В последнее время наблюдается рост числа метициллинрезистентных штаммов стафилококков (особенно коагулазонегативных), устойчивых ко всем бета-лактамным антибиотикам. Наиболее часто они выявляются при ИЭ у наркоманов, а также нозокомиальном (госпитальном) эндокардите. В подобных ситуациях показано назначение ванкомицина. При отсутствии ответа на монотерапию ванкомицином может быть полезным его сочетание с рифампицином и/или аминогликозидами. Сообщают об успешном применении комбинации ципрофлоксацина с рифампицином у данной категории больных [11], однако из-за малого числа наблюдений дать какие-либо конкретные терапевтические рекомендации не представляется возможным.
Несколько отличается от изложенной терапевтическая тактика при стафилококковом ИЭ протезированных клапанов сердца. При этом ведущую этиологическую роль играют коагулазонегативные метициллинрезистентные стафилококки. Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что при данной форме ИЭ оптимальной считается комбинированная терапия ванкомицином, рифампицином и гентамицином, позволяющая добиться клинического излечения в 80 — 90% случаев [12,13]. Лечение ванкомицином и рифампицином проводят как минимум в течение 6 нед, применение гентамицина или другого аминогликозида ограничивают первыми 2 нед. При наличии резистентности выделенных микроорганизмов к аминогликозидам последние применять не рекомендуется. Рифампицин рассматривается как очень эффективное средство в лечении стафилококкового ИЭ клапанных протезов. В то же время при монотерапии этим препаратом к нему быстро развивается устойчивость стафилококков, поэтому рифампицин назначают только в комбинации с другими средствами. Поскольку устойчивость микроорганизмов может развиться и во время лечения, рекомендуется мониторинг чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам и при необходимости коррекция терапевтической схемы. Если стафилококковые штаммы-инфектогены чувствительны к метициллину, то вместо ванкомицина более предпочтительно назначение оксациллина, который также применяют в комбинации с рифампицином и гентамицином.
При ИЭ, вызванном HACEK- группой медленно растущих грамотрицательных палочек, в недавнем прошлом успешно применяли монотерапию ампициллином. Однако в последние годы отмечено нарастание частоты штаммов микроорганизмов данной группы, продуцирующих бета-лактамазы. Принимая во внимание ряд технических трудностей в культурировании и тестировании антимикробной чувствительности, в настоящее время возбудители данной группы условно рассматриваются как ампициллин-резистентные. В связи с этим препаратами выбора при HACEK-ИЭ считаются цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим), которые назначают в течение 4 нед; у больных с поражением клапанных протезов этот срок удлиняется до 6 нед. Учитывая чувствительность данных микроорганизмов к ко-тримоксазолу, фторхинолонам и азтреонаму, эти препараты могут рассматриваться в качестве альтернативы у больных HACEK-ИЭ с непереносимостью бета-лактамных антибиотиков. Однако их назначение рекомендуется только после тщательно выполненного микробиологического исследования и консультации клинического микробиолога.
Лечение ИЭ, вызванного другими редко встречающимися возбудителями, базируется на идентификации возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам. В частности, при псевдомонадном ИЭ, чаще встречающемся среди наркоманов, обычно применяют антисинегнойные пенициллины (пиперациллин, тикарциллин) или цефалоспорины III поколения (цефтазидим) в сочетании с тобрамицином; также имеются отдельные сообщения об успешном применении имипенем/циластатина и азтреонама в комбинации с тобрамицином [2, 14]. Если в качестве возбудителей ИЭ фигурируют представители семейства Enterobacte-riaceae (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp. и др.), оправдано назначение цефалоспоринов III поколения (цефотаксим), имипенем/циластатина или фторхинолонов в сочетании с аминогликозидами (или без таковых). При грибковом ИЭ применяют амфотерицин В в сочетании с флуцитозином, однако польза терапии невысока и обычно требуется оперативное лечение; описаны отдельные случаи успешного длительного лечения флуконазолом или интраконазолом, но их достоверная эффективность при данной форме ИЭ не доказана [15].
В клинической практике весьма нередко встречаются случаи, когда у больного с клинической симптоматикой ИЭ посевы крови не дают положительного результата (о возможных причинах негативной гемокультуры — см. ч. I). В этих ситуациях врачу приходится принимать достаточно нелегкое решение и назначать антибактериальную терапию на основании предполагаемых возбудителей ИЭ с учетом возраста больного, характера течения заболевания, наличия клапанных протезов и т.д. В частности, у больных, не употребляющих наркотики, с подострым ИЭ на фоне приобретенных пороков сердца наиболее вероятным этиологическим фактором являются стрептококки. В этом случае эмпирическая антибиотикотерапия должна охватывать и представителей данного семейства с максимальной вероятностью резистентности, т.е. энтерококков (ампициллин + гентамицин). При остром процессе, протекающем с быстрой деструкцией клапанов, целесообразно назначение схемы, применяемой для лечения ИЭ, вызванного метициллиночувствительными S. aureus. При подозрении на инфицирование протезированных клапанов назначают комбинированную терапию, направленную на метициллин — резистентные штаммы стафилококков. Если у больного отмечается клинический эффект (снижение температуры, исчезновение ознобов, уменьшение слабости, улучшение общего самочувствия), проводимую терапию продолжают до завершения полного курса (4-6 нед). При отсутствии положительной динамики в течение 5 — 7 дней от начала лечения целесообразна коррекция схемы антимикробной терапии.
При выраженных клинических и/или иммунопатологических проявлениях ИЭ оправдано назначение преднизолона в дозе 20-30 мг в сутки.
В настоящее время в литературе широко обсуждаются возможности применения медикаментозной иммунокоррекции (тималин, тактивин, препараты интерферона и т.д.) и экстракорпоральных методов лечения (гемосорбция, плазмаферез) у больных ИЭ. Однако достаточно малый опыт применения этих препаратов и процедур при ИЭ не позволяет дать каких-либо однозначных рекомендаций. Следовательно, требуются дальнейшие научные разработки в этом направлении.
В случаях неэффективности лекарственной терапии необходимо хирургическое лечение, основные показания к которому отражены в табл. 2. Следует подчеркнуть, что активный ИЭ не является противопоказанием к оперативному лечению.
Профилактика
Несмотря на современные достижения в лечении ИЭ, высокая летальность при этом заболевании (20-45%) определяет его профилактику как задачу первостепенной важности.
Хотя контролируемые исследования, посвященные изучению эффективности антибиотикопрофилактики ИЭ у лиц со структурными дефектами сердца, не проводились, в многочисленных работах показана возможность успешного подавления бактериемии, возникающей при различных медицинских манипуляциях. В то же время при выполнении многих процедур у лиц со структурно измененным сердцем частота развития ИЭ не отличается от таковой в общей популяции. Поэтому при рациональном подходе к профилактике ИЭ подразумевается учет следующих факторов: а) степень риска развития ИЭ для больного с той или иной фоновой сердечной патологией; б) степень риска бактериемии при определенных медицинских вмешательствах; в) возможные нежелательные эффекты антимикробного средства; г) стоимостные аспекты рекомендуемой профилактической схемы.
В соответствии с рекомендациями, разработанными комитетом экспертов Американской кардиологической ассоциации [16], антибиотикопрофилактика показана в наибольшей степени таким больным, у которых ИЭ не только развивается значительно чаще по сравнению с популяционными данными, но и ассоциируется с высокой летальностью. В данную категорию (группа высокого риска) включены пациенты с сердечными клапанными протезами, ИЭ в анамнезе (даже при отсутствии иной кардиальной патологии), сложными “синими” врожденными пороками сердца и оперированными системными легочными шунтами (табл. 3). В группу умеренного риска входят больные с иной врожденной неоперированной кардиальной патологией, а также приобретенными клапанными пороками сердца (обусловленными, как правило, ревматическими заболеваниями) и гипертрофической кардиомиопатией.
Заслуживает отдельного обсуждения вопрос о пролапсе митрального клапана (ПМК). Последний нередко встречается в клинической практике, особенно у молодых людей, и не всегда является отражением каких-либо структурных или функциональных клапанных нарушений. В частности, преходящий ПМК отмечается при дегидратации и тахикардии. При отсутствии структурных изменений клапанных створок, систолического шума и эхокардиографических признаков митральной регургитации (либо при минимальной степени ее выраженности) риск развития ИЭ у лиц с ПМК не отличается от популяционного. Антибиотикопрофилактика в этих случаях нецелесообразна. Если ПМК сопровождается умеренной (тем более выраженной) митральной регургитацией, последняя способствует возникновению турбулентных токов крови, тем самым повышается вероятность бактериальной адгезии на клапане во время бактериемии. Следовательно, таким больным антибиотикопрофилактика показана. ПМК может быть следствием миксоматозного клапанного перерождения, сопровождающегося утолщением створок; у этих больных риск развития митральной регургитации увеличивается с возрастом. При миксоматозном перерождении митрального клапана развитие регургитации возможно во время физической нагрузки у лиц любого возраста. Такие пациенты также входят в группу среднего риска развития ИЭ. Кроме того, у мужчин в возрасте старше 45 лет с ПМК без стойкого систолического шума антибиотикопрофилактика оправдана даже при отсутствии регургитации в покое.
Транзиторная бактериемия может возникать при повседневной активности, например, чистке зубов или пережевывании пищи. Однако антибиотикопрофилактика показана только при определенных вмешательствах, влекущих за собой бактериемию, вызванную потенциальными возбудителями ИЭ (табл. 4).
Наиболее актуальным является вопрос о профилактическом применении антибиотиков в стоматологической практике. Показано, что частота и выраженность бактериемии орального генеза прямо пропорциональны степени инфицированности ротовой полости [17]. Низкий уровень гигиены полости рта, наличие периодонтальных и периапикальных очагов инфекции могут быть причиной бактериемии даже при отсутствии каких-либо манипуляций. Следовательно, больным из групп риска необходим регулярный осмотр стоматолога с проведением гигиенических и лечебных процедур.
Антибиотикопрофилактика показана всем больным групп риска при стоматологических манипуляциях в полости рта, сопровождающихся значительным кровотечением из твердых и мягких тканей, хирургических вмешательствах на периодонте, удалении зубных камней и т.д. При неожиданном развитии кровотечения во время иных стоматологических манипуляций (установка ортодонтических скобок, удаление швов и др.), не требовавших предварительного приема антимикробных средств, как показывают эксперименты на животных, назначение антибиотиков в течение 2 ч после вмешательства также будет эффективным [18]. Применение этих препаратов более чем через 4 ч после процедуры, по всей вероятности, не оказывает профилактического эффекта.
Хирургические вмешательства, при которых нарушается целостность слизистой оболочки дыхательных путей, могут привести к бактериемии и, следовательно, являются показаниями к антибиотикопрофилактике. Применение жесткого бронхоскопа может травмировать слизистую оболочку, в то время как при фибробронхоскопии и эндотрахеальной интубации такие повреждения маловероятны. При большинстве эндоскопических процедур на желудочно-кишечном тракте риск развития ИЭ невелик, поскольку частота бактериемии составляет 2-5 %, а идентифицируемые микроорганизмы редко вызывают данное заболевание [15]. Не установлено нарастания частоты бактериемии при выполнении биопсии слизистой оболочки желудка и полипэктомии той же локализации [19]. Однако некоторые манипуляции на пищеварительном тракте ассоциируются с более высокой частотой транзиторной бактериемии. В частности, при дилатации стриктуры пищевода упомянутый показатель достигает 45%, при склеротерапии варикозно-расширенных пищеводных вен — 31% [20]. При диагностических и хирургических вмешательствах на желчных путях (особенно при наличии обструктивных процессов), а также операциях с повреждением слизистой кишечника возможно возникновение бактериемии, вызванной микробами, ассоциирующимися с ИЭ. Поэтому при всех упомянутых вмешательствах антибиотикопрофилактика представляется оправданной, особенно в группах высокого риска.
Урогенитальный тракт представляет собой вторые по счету (вслед за ротовой полостью) “входные ворота” для микроорганизмов, являющихся потенциальными возбудителями ИЭ. Установлено, что при трансуретральной резекции простаты частота бактериемии составляет 31%, после дилатации уретры и цистоскопии 21 и 17% соответственно [21]. Следовательно, при выполнении упомянутых вмешательств антибиотикопрофилактика показана больным обеих групп риска. При наличии инфекции мочевыводящих путей частота бактериемии существенно возрастает и после иных манипуляций. В этих ситуациях целесообразно проведение курса антибактериальной терапии, направленной на эрадикацию возбудителя инфекции, до выполнения вмешательства.
Антибиотикопрофилактика наиболее эффективна, если она проводится в периоперационном периоде в дозе, достаточной для обеспечения адекватной концентрации антибиотика в сыворотке крови во время и после вмешательства. При длительной процедуре или наличии инфекционных осложнений может возникнуть необходимость в дополнительном применении антимикробных средств.
В табл. 5 представлены рекомендации по антибиотикопрофилактике при различных клинических ситуациях. Однако эти схемы не являются стандартами лечения и не заменяют клинического мышления. Врач должен руководствоваться собственным опытом в выборе препарата и определении кратности его применения в зависимости от особенностей случая.
Наиболее частой причиной ИЭ, развивающегося после манипуляций в ротовой полости, дыхательных путях и пищеводе, является Str. viridans. Рекомендуемая стандартная схема профилактики стрептококкового ИЭ — однократный прием амоксициллина (3 г внутрь), который превосходит по биодоступности ампициллин и феноксиметилпенициллин. При этом сывороточная концентрация амоксициллина, в несколько раз превышающая МПК для большинства стрептококков, поддерживается по меньшей мере в течение 6 ч, и повторное применение препарата не требуется [22]. У больных с аллергией к пенициллинам используют одну из альтернативных схем. Необходимо иметь в виду, что при наличии в анамнезе реакции немедленного типа или системных анафилактических реакций на пенициллин цефалоспорины I поколения применять не следует. В отличие от предыдущих рекомендаций [23] эритромицин не считают средством выбора из-за частых нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Однако данный препарат можно назначать больным, ранее успешно его переносившим.
ИЭ, развивающийся после вмешательств на желудочно-кишечном тракте и мочеполовых путях, чаще всего ассоциируется с Enterococcus faecalis и значительно реже — с грам-отрицательными бактериями. Больным группы высокого риска целесообразно парентеральное введение антибактериальных препаратов, а также их применение даже при тех процедурах, которые обычно не считаются показаниями к применению антибиотикопрофилактики.
В клинической практике возможны ситуации, когда больные из групп риска уже получают антибактериальные препараты (по каким-либо иным показаниям), которые используются для профилактики ИЭ. В подобных случаях целесообразно не увеличивать дозу применяемого препарата, а назначать антибиотик другой группы. Если позволяют обстоятельства, предполагаемую (в частности, стоматологическую) процедуру желательно провести через 9-14 дней после окончания антибиотикотерапии, что дает возможность восстановления обычной микрофлоры полости рта.
Следует особо подчеркнуть, что схема приема антибиотиков, назначаемых с целью профилактики рецидивов острой ревматической лихорадки, не соответствует таковой для предупреждения ИЭ. Кроме того, у этих больных, особенно при длительном пероральном приеме пенициллиновых препаратов, существует высокая вероятность носительства зеленящих стрептококков, являющихся относительно устойчивыми к антибиотикам этой группы. В подобных ситуациях для профилактики ИЭ рекомендуется назначать макролиды (азитромицин, кларитромицин) или клиндамицин.
При хирургических вмешательствах на инфицированных тканях нередко возникает бактериемия, обусловленная возбудителями первичной инфекции. Для профилактики ИЭ у таких больных используют антибиотики с максимальной активностью в отношении вероятных возбудителей. В частности, при инфекциях мягких тканей, костей или суставов показано назначение антистафилококковых пенициллинов или цефалоспоринов I поколения, а при инфекциях мочевых путей — аминогликозидов, цефалоспоринов III поколения или фторхинолонов.
Учитывая спектр потенциальных возбудителей ИЭ при операциях на открытом сердце (S. aureus, коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), в профилактических целях обычно применяют цефалоспорины I поколения. Однако большое влияние на выбор препарата оказывают данные по антибиотикорезистентности в конкретном стационаре. При высокой распространенности метициллинрезистентных стафилококков для периоперационной профилактики рекомендуется использовать ванкомицин.
Литература:
1. Wilson W.R., Karchmer A.W., Dajani A.S. et al. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis due to Streptococci, Enterococci, Staphylococci and HACEK microorganisms. JAMA 1995; 274 (21): 1706 — 13.
2. Baldassarre J.S., Kaye D. Principles and overview of antibiotic therapy. In: Kaye D., editor, . Infective endocarditis. New York: Raven Press, 1992; 169-190.
3. Francioli P. Etienne J., Hoigne R. et al. Treatment of streptococcal endocarditis with a single daily dose of ceftriaxone sodium for 4 weeks: efficacy and outpatient treatment feasibility. JAMA 1992; 267: 264 — 7.
4. Fantin B., Carbon C. In vivo antibiotic synergism: contribution of animal models. Antimicrob. Agents Chemother. 1992; 36: 907 — 12.
5. Francioli P., Ruch W., Stamboulian D. et al. Treatment of streptococcal endocarditis with a single daily dose of ceftriaxone and netylmicin for 14 days: a prospective multicenter study. Clin Infect Dis 1995; 21; 1406-10.
6. Eliopoulos G.M. Aminoglycoside resistant enterococcal endocarditis. Mad Clin North Am 1993; 17: 117 — 27.
7. Korzeniowski O., Sande M.A., the National Collaborative Endocarditis Study Group. Combination antimicrobial therapy for Staphylococcus aureus endocarditis in patient addicted to parenteral drugs and in nonaddicts: a prospective study. Ann Intern Med 1982; 97: 496 — 503.
8. Karchmer A.W. Staphylococcus aureus and vancomycin: the sequel. Ann Intern Med 1991; 115: 739 — 41.
9. Bayer A.S. Infective endocarditis. Clin Infect Dis 1993; 17: 313 — 22.
10. Chambers H.F., Miller T., Newman M.D. Right-sided Staphylococcus aureus endocarditis in intravenous drug abusers: two-week combination therapy. Ann Intern Med 1988; 109: 619 — 24.
11. Dworkin R.J., Lee B.L., Sande M.A., Chambers H.F. Treatment of right-sided Staphylococcus aureus endocarditis in intravenous drug users with ciprofloxacin and rifampicin. Lancet 1989; 2: 1071 — 3.
12. Karchmer A.W., Archer G.L., Dismukes W.E. Staphylococcus epidermidis causing prosthetic valve endocarditis: microbiologic and clinical observations as guides to therapy. Ann Intern Med 1983; 98: 447 — 55.
13. Karchmer A.W. Staphylococcal endocarditis. In: Kaye D., editor. Infective endocarditis. New York: Raven Press, 1992; 225-49.
14. Reyes M.P., Lerner A.M. Current problems in the treatment of infective endocarditis due to Pseudomonas aeruginosa. Rev Infect Dis 1983; 5: 314 — 21.
15. Bayer A.S., Bolger A.F., Taubert K.A> et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998; 98: 2936 — 48.
16. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations of American Heart Association. JAMA 1997; 277: 1794 — 801.
17. Bender J..B., Naidorf I.J., Garvey G.J. Bacterial endocarditis: a consideration for physicians and dentists. J Amer Dent Assoc 1984; 109: 415 — 20.
18. Berney P., Francioli P. Successful prophylaxis of experimental streptococcal endocarditis with single-dose amoxicilin administered after bacterial challenge. J Infect Dis 1990; 161: 281 — 5.
19. Low D., Shoenut P., Kennedy J. et al. Prospective assessment of risk of bacteremia with colonoscopy and polypectomy. Dig Dis Sci 1987; 32: 1239 — 43.
20. Botoman V., Surawicz C. Bacteremia with gastrointestinal endoscopic procedures. Gastrointest Endosc 1986; 32: 342 — 6.
21. Sulivan N., Sutter V., Mims M. et al. Clinical aspects of bacteremia after manipulation of the genitourinary tract. J Infect Dis 1973; 127: 49 — 55.
22. Dajani A.S., Bawdon R.E., Berry M.C. Oral amoxicillin as prophylaxis for endocarditis: what is the optimal dose? Clin Infect Dis 1994; 18: 157 — 60.
23. Dajani A.S., Bisno A.L., Chung K.J. et al. Prevention of bacterial endocarditis. JAMA 1990; 264: 2919-22.