Эссенциальная гипертония или гипертоническая болезнь? Проблемы классифицирования.
До последнего времени наибольшей популярностью в мире пользовалась классификация первичной артериальной гипертонии, предложенная в 80-х годах Американским объединенным комитетом по выявлению, оценке и лечению артериальной гипертонии. В основу данной классификации было положено определение степени подъема диастолического компонента артериального давления и его влияния на внутренние органы. Работы последних лет позволили получить новые факты, которые поставили под сомнение целесообразность использования данной классификации. Наиболее важными были наблюдения показавшие, что:
- На продолжительность и качество жизни больного влияет не только ДАД, но и САД.
- Гипертрофия миокарда левого, считавшаяся важнейшим маркером давности и выраженности артериального давления, может иметь обратное развитие.
Все это привело к созданию упомянутым выше Американским объединенным комитетом по выявлению, оценке и лечению артериальной гипертонии новой классификации. Данная классификация предлагает снизить верхние границы артериального давления, которые должны считаться нормальными: САД до 139мм.рт.ст., ДАД до 89мм.рт.ст., учитывая стадию повышения артериального давления как по систолическому, так и по диастолическому показателям. При этом степень тяжести, а лучше – степень опасности артериальной гипертонии для человека следует определять на основании выявления уровня наивысшего подъема артериального давления независимо от того, будет ли это САД или ДАД. Степень тяжести артериальной гипертонии предлагается подразделять на 4 типа:
- Мягкая (САД до 159мм.рт.ст., ДАД до 99мм.рт.ст.)
- Умеренная (САД до 179мм.рт.ст., ДАД до 109мм.рт.ст.)
- Тяжелая (САД до 209мм.рт.ст., ДАД до 119мм.рт.ст.)
- Очень тяжелая (САД более 210мм.рт.ст., ДАД более120мм.рт.ст.)
Кроме того при оценке влияния артериальной гипертонии на организм больного рекомендуется давать характеристики поражаемых органов- мишеней – сердца, мозга, почек, глаз. При этом гипертрофию левого желудочка рекомендуется рассматривать лишь как один из признаков поражения сердца.
У каждого пациента должны при возможности быть отмечены следующие данные:
- Вариант повышения артериального давления (систолический, диастолический, систолодиастолический).
- Тип гемодинамики – гиперкинетический, гипокинетический, эукинетический.
- Выраженность периферического сопротивления сосудов.
- Объем цркулирующей крови.
- Характер течения – медленно прогрессирующии, быстро прогрессирующий, злокачественный.
- Уровень ренина плазмы.
- Характер реакции на лекарственные препараты и группы лекарств.
При этом очень важно фиксировать отрицательные реакции пациентов на отдельные группы лекарств (диуретики, a1- адреноблокаторы, антагонисты кальция, b- блокаторы, ингибиторы АПФ и тп.).
Всероссийским научным обществом кардиологов была принята следующая классификация артериальной гипертонии.
- Повышенным артериальным давлением следует считать такое систолическое давление, которое превышает или равно 140мм.рт.ст. (более 18,7кПа), а также такое диастолическое давление, которое равно или превышает 90мм.рт.ст. (12,0кПа). При этом данное повышение должно выявляться не менее, чем в двух измерениях в ходе одного визита, и не реже, чем дважды в ходе последующих измерений после первичного выявления.
- Все артериальной гипертонии подразделяются на первичные и вторичные (симптоматические).
- Термин “первичная артериальная гипертония” равнозначен терминам “эссенциальная артериальная гипертония” и “гипертоническая болезнь”, и предполагает, что точная причина повышения артериального давления у каждого конкретного пациента до конца не известна.
- По степени повышения артериального давления первичную артериальную гипертонию подразделяют следующим образом:
| Степень повышения | Систолическое АД мм.рт.ст. | Диастолическое АД мм.рт.ст. |
| 1-я степень пограничная | 140-159 | 90-95 |
| 2-я степень | 160-179 | 96-109 |
| 3-я степень | 180-209 | 110-119 |
| 4-я степень | Свыше 210 | Свыше 120 |
- При формулировании диагноза рекомендуется различать:
-систолическую артериальную гипертонию (в тех случаях, когда диастолическое АД менее 90мм.рт.ст.);
-диастолическую артериальную гипертонию (в тех случаях, когда систолическое АД менее 140мм.рт.ст.);
-систоло- диастолическую артериальную гипертонию, когда имеет место повышение как систолического, так и диастолического артериального давления.
- В тех случаях, когда отмечается способность артериального давления снижаться самостоятельно, следует диагностировать лабильную артериальную гипертонию. При отсутствии этого следует констатировать стабильную артериальную гипертонию.
- Диагноз “первичная артериальная гипертония” обязывает врача констатировать степень поражения “органов-мишеней”: сердца, головного мозга, почек, глаз, периферических артерий.
- Различают следующие стадии поражения “органов-мишеней”:
1-я стадия – предполагает наличие нехарактерных жалоб, при отсутствии объективных проявлений поражения органов.
2-я стадия – имеются лабораторно- инструментальные признаки поражения органов:
сердце – электрокардиографические или радиологические признаки коронарной болезни сердца, гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ или ЭхоКГ;
мозг, глаза – генерализованное или локальное поражение сосудов сетчатки;
почки – микроальбуминурия, протеинурия, креатинин – более 130 мкр. М/л (1,5мг%), но менее 2мг%;
сосуды – атеросклеротические изменения сонных, подвздошных, бдренных артерий, аорты (по данным УЗИ или рентгенографии).
3-я стадия – имеются клинические проявления поражения органов-мишеней:
сердце – клиническая картина ИБС, аритмии, сердечная недостаточность;
мозг – транзиторные нарушения мозгового кровообращения, инсульты, гипертензивная энцефалопатия, сосудистая деменция;
глаза – кровоизлияния и/или экссудаты с наличием отека зрительного нерва (или без него), с выпадением полей зрения;
почки – наличие хронической почечной недостаточности (креатинин более 2мг%);
сосуды – окклюзивные поражения артерий с клиническими проявлениями, аневризма аорты (в т.ч. расслаивающая).
- При наличии в клинической картине гипертонических кризов следует указать их наличие, а также их клинический вариант – церебральный, ишемический- коронарный, вариант острой левожелудочковой сердечной недостаточности, сосудистый (острая аневризма), глазной (острый отек зрительного нерва) и др.
10. С целью дальнейшего изучения патогенетических вариантов первичной артериальной гипертонии рекомендуется при формулировке диагноза указывать лекарственный препарат, вызвавший первый отчетливый гипотензивный эффект.
11. В диагнозе следует в обязательном порядке констатировать наличие факторов риска сосудистых поражений:ожирение, сахарный диабет, гиперхолестеринемию, курение и др.
В то же время мы решили оставить в классификации термин “пограничная артериальная гипертония”. При этом наличие последнего должно восприниматься таким образом, что превышение цифр артериального давления, ограничивающих данную группу, несет существенное усиление риска повреждения внутренних органов. Пограничная артериальная гипертония – это граница не между нормой и патологией, а между степенями риска повреждения внутренних органов самим артериальным давлением. В то же время мы не смогли согласиться с нашими американскими коллегами, в том, что можно различать изначально лиц с нормальным и высоким нормальным давлением. Последним в США принято считать цифры АД 130-139ьь.рт.ст. – систолическое и 85-89мм.рт.ст. – диастолическое. Мы полагаем, что предсказать дальнейшую динамику артериального давления у пациента практически невозможно.