Основная задача лечения ХП — снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Стимуляторы панкреатической секреции:
1.Секретин, холецистокинин
2.Алкоголь
3.Гиперлипидемия
4.Лекарственные препараты (аспирин, нитрофураны и др.)
Основные стимуляторы панкреатической секреции, которые отвечают на диетическую и лекарственную коррекцию — секретин и холецистокинин.
Секретин — интестинальный гормон, выделяемый эндокринными клетками тонкой кишки, г.о. луковице ДПК.
Стимулирует:
- аденилатциклазу,
- циклический моноаминофосфат центроацинарных клеток протокового эпителия ПЖ
- активизирует секрецию воды и бикарбонатов,
- также потенцирует эффект холецистокинина.
Продукцию секретина стимулируют:
- соляная кислота
- желчные кислоты
- жиры, особенно животного происхождения, которые являются объектом медикаментозной блокады панкреатической секреции (блокаторы Н2-рецепторов гистамина, снижающие секрецию соляной кислоты; алюминийсодержащие антациды, связывающие желчные кислоты).
Важным является исключение из лечебного арсенала ферментных препаратов, содержащих желчные кислоты (фестал, дигестал и др.), а также экстракты слизистой оболочки желудка (панзинорм, катазим форте) а также соблюдение диеты с резким ограничением животных жиров.
Холецистокинин — интестинальный гормон, связываясь с холецистокининовыми рецепторами ацинарных клеток, индуцируют вход кальция в клетку и выход его из внутреннего депо в цитоплазму, что приводит к активации протеинкиназы и стимуляции выработки панкреатических ферментов.
Панкреатические ферменты у больных ХП активируются в панкреатических протоках, что поддерживает процессы самопереваривания и вторичного воспаления.
Продукцию холецистокинина стимулируют:
- дефицит трипсина и химотрипсина в ДПК
- наличие продуктов неполного гидролиза белка, полипептидов и жирных кислот с длинными цепями.
Ингибиторы панкреатической секреции:
1.Панкреатический полипептид, продукция которого стимулируется приемом пищи. Способствует снижению секреции ферментов и уменьшению кровотока в ПЖ. Однако его продукция медикаментозной коррекции недоступна.
2.Соматостатин (сандостатин)- ингибирует продукцию секретина и холецистокинина. . Используется для купирования боли и блокады секреции.
3.Глюкагон и энкефалины — повлиять на их содержание в крови практически невозможно.
4.Липаза, трипсин. Трипсин приводит к инактивации холецистокинин-рилизинг-фактора, способствуя блокаде холецистокинина. Количество трипсина, способное ингибировать панкреатическую секрецию в просвете ДПК должно составлять 150-300 мг в течение часа, а липазы — не менее 20 000 ЕД для обеспечения гидролиза нейтрального жира, который является стимулятором панкреатической секреции.
Диета.
* Не должно оказывать существенного влияния на продукцию панкреатического сока.
* В первые 3-5 дней при тяжелом обострении с гиперферментемией — голод.
* При дуоденостазе — непрерывная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого зонда с определением рН.
* При легких обострениях ограничивают количество принимаемой пищи и назначают овсяную или рисовую кашу на воде, макаронные изделия, обезжиренную белковую пищу.
* Через 3-5 дней диету расширяют.
Ограничить: жиры (особенно подвергнутые термической обработке), кислоты (стимулируют секрецию ПЖ) , молочные продукты, богатые Са (сыр, творог).
Исключить: продукты твердой и густой консистенции.
Приемы пищи частые и небольшими порциями.
Парентеральное питание: реополиглюкин, гемодез, 10% альбумин, 5-10% глюкоза, что , наряду с уменьшением болевого синдрома и интоксикации, предупреждает развитие гиповолемического шока.
Если рН меньше 4,0, целесообразно парентерально блокаторы Н2-рецепторов гистамина: ранитидин 4 раза в сутки, фамотидин 4 раза в сутки для снижения панкреатической секреции и предупреждения образования стрессовых язв.
Антиферментные препараты (трасилол, контрикал, гордокс, апротинин и др.)
При наличии системных поражений вследствие циркуляции панкреатических ферментов в крови для подавления их активности. Показанием для их назначения является выраженная гиперферментемия. Доза д.б. максимально допустимая, в течение не более 1 недели, на 5% растворе глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида, чаще капельно.
Эффективность антиферментной терапии оценивается крайне противоречиво. В большом количестве исследований не получено положительного эффекта от их применения при остром панкреатите и обострении ХП.
Необходимо иметь в виду, что при тяжелых обострениях ХП выраженный антиферментный и дезинтоксикационный эффект оказывает введение плазмы.
Купирование болевого синдрома.
1.Ферменты, не содержащие желчных кислот
Препаратами первого выбора являются панцитрат и креон. Назначают в период полного голодания по 1 капсуле каждые 3 часа или по 2 капсуле 4 раза в день (1-3 дня), затем, после возобновления приема пищи — 1 капсула в начале и конце каждого приема пищи. Можно использовать панкреатин, мезим форте, и др., однако эффект их значительно ниже
2.Н2- блокаторы рецепторов гистамина ранитидин, фамотидин в сочетании с буферными антацидами.
3.Антациды буферного действия, связывающие желчные кислоты в ДПК (маалокс, дайджин, протаб, фосфолюгель и др.) по 1 дозе за 30 минут до и через 1,5 часа после приема пищи.
4.Анальгетики + Спазмолитики — 50% раствор анальгина, 2% раствор папаверина или баралгина в/м в сочетании с антигистаминными препаратами.
5.Нейролептики — назначают при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 3-4 часов (дроперидол 2,5-5 мг + фентанал в/в).
6.При выраженном болевом синдроме, не поддающемуся лечению вышеуказанными препаратами, назначают наркотические препараты (промедол).
Восстановление оттока желчи и панкреатического секрета: — ревизия большого дуоденального сосочка, при его воспалении — пероральная антибактериальная терапия: бисептол, бактрим или полусинтетические пенициллины, зиннат, ципрофлоксацин. Проводится 2-3 курса по 5-7 дней с чередованием препаратов.
Нормализация моторики желчного пузыря и ДПК:
n при гипермоторных нарушениях назначаются спазмолитики (галидор, метеоспазмил, бускопан, но-шпа, и др.)
n при гипомоторных — прокинетики (цизаприд, эглонил) в течение 1-2 недель
n при обоих типах нарушения моторики оправдано назначение дебридата, который восстанавливает физиологическую двигательную активность пищеварительного тракта, оказывая стимулирующее действие при гипокинетических и спазмолитическое — при гиперкинетических расстройствах.
Контроль и коррекция экзокринной функции ПЖ
Адаптационные возможности ПЖ таковы, что нарушения панкреатической секреции проявляются синдромом мальабсорбции лишь при тяжелой степени поражения органа (90%). Только когда секреция панкреатической липазы и трипсина снижается более, чем на 90% креаторея и стеаторея манифестируют
- Легкая стеаторея , которая не сопровождается поносами и похуданием , может быть скорригирована адекватной диетой.
- Стеаторея, при которой за сутки теряется более 15 г жира
- Стеаторея в сочетании с поносами и/или уменьшением массы тела или диспепсическими расстройствами требует назначения ферментов.
Доза зависит:
- степени панкреатической недостаточности
- индивидуальных пищевых привычек и желания соблюдать диету
В норме, для обеспечения процессов пищеварения концентрация панкреатических ферментов в ДПК должна составлять 5-10% от того их количества, которое выделяется после максимальной стимуляции ПЖ. При поступлении в тонкую кишку ферментов их активность резко падает и уже за связкой Трейтца только 22% трипсина и 8% липазы остаются активными. Следовательно, даже при умеренной панкреатической недостаточности возникает дефицит липазы.
Препараты выбора:
- ферменты, не содержащие в своем составе желчи
- не содержащие экстракты слизистой оболочки желудка
- микротаблетированная (панцитрат) или микрокапсулированная (креон) форма, растворяющиеся в тонкой кишке при рН 5,0 и выше
- хорошо смешивающиеся с пищевым химусом
- использование ферментов в виде таблеток или драже (мезим форте, панкурмен, панкреатин, фестал Н и др.), а также животного происхождения (сомилаза, солизим и др.) при ХП менее эффективно.
Отсутствие эффекта заместительной терапии:
1.Неправильный диагноз (стеаторея вследствие нарушения кишечной абсорбции, лямблиоза, неконтролируемого бактериального роста
2.Нарушение режима приема препарата.
3.Недостаточное количество препарата.
4.Потеря активности фермента в препарате.
5.Инактивация фермента в кислотном содержимом
Панкреатическая липаза необратимо инактивируется желудочным соком при значении рН 4,0 и ниже. Последние исследования показали, что у больных хронически панкреатитом желудочная гиперсекреция встречается чаще, чем предполагалось.
Приемы, которыми врачи пытаются преодолеть инактивацию ферментов желудочным соком общеприняты:
n увеличение дозы
n прием антацидов на основе гидроксида алюминия по 1 дозе за 15 мин до еды и через 1 час после еды до прекращения или уменьшение стеатореи, или
n Н2 — блокаторов